何榕 張萍

心臟起搏器植入是當前治療各類緩慢性心律失常的常用有效手段。既往的研究表明，植入心臟起搏器人群與未植入人群相比，心房顫動(簡稱房顫)的發(fā)生率從3%提高至15% ～30%[1-3]。對于起搏器攜帶合并房顫的患者而言，起搏器不僅可以提高房顫的檢出率，同時也可以通過適當的程控管理來減少房顫發(fā)作、干預和終止房顫。

1 起搏器攜帶者房顫的篩查與診斷

房顫和需要永久起搏器治療的竇房結疾病都是老年性疾病，發(fā)病率隨年齡而增加。起搏患者發(fā)生房性心動過速(簡稱房速)/房顫和卒中的概率隨植入時間大幅增加，早期資料顯示，起搏器術后房顫的年發(fā)生率至少5%，慢性持續(xù)性房顫的年發(fā)生率約3%，房顫平均累積發(fā)生率高達30%～40%，顯著高于無起搏器人群[2]。病竇綜合征起搏模式選擇試驗(MOST 研究)[3]隨訪了33 個月，房顫發(fā)生率22.5%。2012年ASSERT 研究[4]結果發(fā)布，起搏器診斷的房速/房顫事件患者，缺血性卒中及系統(tǒng)性栓塞風險升高2.5倍，起搏器診斷的房速/房顫事件是缺血性卒中及系統(tǒng)性栓塞風險的預測因子。

準確的起搏器房速/房顫診斷可以輔助治療方案調整，減少卒中風險。通過監(jiān)測心房感知事件的頻率和持續(xù)時間，房顫檢出準確率約為59.7%～62%，增加PRLogic算法后，房顫診斷的準確率能夠達到96.2%[5]。Purerfellner等[6]通過對大量臨床試驗中儲存的房速/房顫事件進行薈萃分析，對AT500和GEM III AT 這兩種具有PRLogic算法來診斷房速/房顫事件的植入式設備中事件診斷的準確性進行量化評估。結果發(fā)現，對于AT500和GEM III AT，正確檢出房速/房顫事件的比例分別為95.3%和95.7%。經Holtel確認，100%的持續(xù)性房性心律失常和95.3%的房速/房顫發(fā)作事件能夠被起搏器準確記錄。

基于起搏器對于房速/房顫事件篩查和診斷的準確性，ESC 2016年房顫管理指南[7]和2020年房顫管理指南[8]中，均推薦起搏器和埋藏式心臟轉復除顫器(ICD)攜帶患者應常規(guī)檢查起搏器的心房高頻事件(AHRE)(I，B)。檢測到AHRE患者在進行房顫治療前應行進一步心電圖檢查。

2 起搏器攜帶者房顫的預防

2.1 最小化心室起搏 目前，學者們已經廣泛認同頻繁的右室心尖部起搏可增加心功能不全和房顫的發(fā)生風險。MOST研究[3]結果提示，DDDR 起搏模式組心室起搏比例每增加1%，房顫發(fā)生風險增加1%。SAVE PACe研究[9]將1 065例病竇綜合征患者隨機分為最小化右室起搏DDDR 組(心室起搏比例9%)和固定短AV 間期的DDDR 組(心室起搏比例99%)，觀察右室起搏比例的不同對房顫發(fā)生率的影響。結果顯示，最小化右室起搏DDDR 組房顫的發(fā)生風險顯著降低于短AV 間期DDDR 組(7.9%vs 12.7%，P＝0.004)。

最小化心室起搏策略實際就是在雙腔心臟起搏器中保障房室結優(yōu)先功能，盡可能優(yōu)先AAI起搏模式。現代心臟起搏器中實現房室結優(yōu)先有以下幾種形式：房室間期自動搜索(Search AV 及Search AV＋)、心室自身優(yōu)先功能(VIP)、最小化心室起搏功能(MVP)和AAI safe R 等，不同起搏器制造商針對房室結優(yōu)先功能的名稱、算法不完全一致，但基本工作原理都是通過動態(tài)調整AV 間期或AAI(R)-DDD(R)模式之間的自動轉換，保證最大程度的自身心室下傳，減少右室起搏比例。通過起搏器的優(yōu)化程控管理可以實現最小化心室起搏，減少房顫的發(fā)生。

2.2 房室同步起搏與起搏器術后房顫 房室同步起搏是多年來公認的非常重要的預防房顫的起搏模式。早期的隨機對照臨床試驗[10]結果發(fā)現，隨訪平均5.5 年，保持房室同步的AAI起搏模式與VVI起搏模式相比，可以使病竇綜合征患者房顫負荷降低46%。隨后的臨床試驗薈萃分析結果進一步證實房室順序起搏(AAI/DDD)與單腔心室(VVI)起搏相比，房顫負荷降低20%(HR：0.80；95%CI：0.72～0.89)，同時腦卒中發(fā)生風險降低19%(HR：0.81；95%CI：0.67～0.99)[11]。

因此，對于起搏器攜帶患者而言，通過程控管理保證房室同步起搏對于減少房顫的發(fā)生具有重要意義。

值得一提的是，并非所有的AAI起搏模式都保證了房室的同步性，對于長PR 間期的患者，過度延遲的AV 間期可導致房室不同步，房顫的發(fā)生率增加。

DANPACE研究[12]中1 415例病竇綜合征患者隨機分入AAIR 起搏模式組(707 例)和DDDR 起搏模式組(708例)，平均隨訪5.4年，AAIR 組陣發(fā)性房顫發(fā)生率顯著高于DDDR 組(28.4%vs 23%，P＝0.024)。亞組分析[13]發(fā)現，AAIR 組房顫發(fā)生率高與起搏時較長的AV 延遲有關，基線時PQ 間期延長顯著增加AAIR 模式下房顫的發(fā)生風險。近期DANPACE研究的延長期試驗[14]結果公布，平均隨訪8.9年，兩組患者在房顫住院、卒中、心力衰竭的發(fā)生風險和死亡率方面沒有差別。然而，在延長的隨訪期內，AAIR 起搏模式向DDDR 起搏模式轉換的年發(fā)生率為4.5%，遠高于試驗期間的2.3%。

MINERVA 研究亞組分析[15]顯示，PR 間期可以用作選擇標準來識別最佳生理起搏模式。PR 間期延長(≥180 ms)的患者應接受DDDR 生理性起搏治療，而AV 傳導正常(PR＜180 ms)的患者受益于最小化右室起搏的算法。

這些結果表明，對于PR 間期延長的患者，不能過度追求最小化心室起搏比例，保持房室同步性對于減少房顫的發(fā)生至關重要，必要時可以通過超聲指導優(yōu)化AV 間期來保證房室的同步性，從而減少房顫的發(fā)生。

2.3 心房起搏部位與房顫的發(fā)生 心房起搏部位的不同與房顫的發(fā)生率也有一定關系。右心耳起搏在臨床上比較常用，但接受右心耳起搏的患者遠期房顫的發(fā)生率高于其他心房部位起搏。原因與右心耳起搏引起房間傳導的延遲有關，從而增加房顫發(fā)生的風險。房間隔起搏可減少P 波的持續(xù)時間及心房離散度從而降低房顫的發(fā)生率[16]。近年來，有研究表明，在連接左右房的Bachmann 束附近的心房高位間隔起搏可以使左右房同步興奮，從而降低起搏器植入術后房顫的發(fā)生率[17]。

3 起搏器攜帶者房顫的干預與治療

隨著現代心臟起搏器的不斷發(fā)展，越來越多的算法被開發(fā)用于房顫的節(jié)律控制。這些算法可以通過超速抑制異位興奮灶、預防心動過緩及心臟停搏誘發(fā)的房顫、減少由于心房早搏所致的心房不應期的離散度以及改善心房中的緩慢傳導等機制改變心房的電生理基質，防止電重構，從而減少“房顫觸發(fā)房顫”。

3.1 起搏器干預房速/房顫發(fā)生的算法和效果 預防性算法在不同的起搏器制造商有不同的設計，但基本原理相似，都是旨在通過對心房進行超速起搏來增加基線心房起搏頻率，抑制房性早搏(簡稱房早)，防止停搏，從而試圖減少房顫的發(fā)作。見表1。

表1 預防房顫發(fā)作的算法[18]

根據房顫發(fā)生機制，大多起搏器開發(fā)了多種預防性算法，以期減少房顫的發(fā)作。然而，臨床研究顯示總體臨床效果不理想。ASSERT 研究[4]入選了2 580例無房顫病史的起搏患者，在長達2.5 年的隨訪過程中，發(fā)現心房超速抑制程序不能減少房顫的負荷量。Lau等[19]進行的多中心隨機對照SAFE 研究，入選385例有陣發(fā)性房顫病史的病竇綜合征患者，隨訪3.1 年后發(fā)現持續(xù)性房顫的發(fā)生率為25.8%(年發(fā)生率8.3%)，心房超速抑制程序不能減少持續(xù)性房顫的發(fā)生。

3.2 起搏器終止房速/房顫發(fā)作的算法和臨床效果 起搏器終止房速/房顫事件發(fā)作的算法主要基于抗心動過速起搏(ATP)，一種基于高頻心房刺激的療法，可將房性快速性心律失常轉為竇性心律。ATP 對相對規(guī)則、頻率不是很高的房速或心房撲動(簡稱房撲)，具有較好的終止作用，恢復竇性節(jié)律的成功率高，很多房顫發(fā)作前，都會伴有房速和房撲。

Reactive ATP(r ATP)是新一代的抗心動過速起搏算法，可以根據房速/房顫的頻率和規(guī)律性的變化，給予更多的ATP治療，從而給房速/房顫更多恢復竇律的機會。根據與心動過速周長的關系，r ATP干預方案包括猝發(fā)起搏(Burst)和周長遞減起搏(Ramp)。

ATTEST 研究[20]中第一代心房ATP 治療＋房顫預防起搏并未降低房顫負荷或房顫發(fā)生率。MINERVA 隨機試驗[21]觀察了房顫預防起搏算法＋心房r ATP＋MVP起搏模式對房顫的治療作用，結果顯示DDDRP＋MVP可降低全因死亡率、心血管住院率和永久性房顫的復合終點發(fā)生率26%，DDDRP＋MVP 組對比DDDR 組，降低永久性房顫發(fā)生率61%，心房r ATP可降低持續(xù)7天以上房顫的發(fā)生率，高心房r ATP有效率是降低永久性房顫發(fā)生率的獨立預測因子。Crossley等[22]在真實世界中觀察了r ATP 對房速/房顫事件的干預效果，經過數據庫篩選出的合格病例中4 203例患者打開r ATP，并依據臨床資料基線匹配4 016例患者作為對照組。結果顯示與對照組相比，試驗組發(fā)生持續(xù)≥1天(HR0.81)，≥7天(HR0.64)和≥30天(HR0.56)的房速/房顫事件風險顯著降低(P＜0.0001)。在亞組分析中，r ATP是房速/房顫事件風險降低的獨立預測因子。同樣，國內的研究數據也表明r ATP 可有效降低患者房速/房顫負荷，而且其干預效果與事件發(fā)生時心房頻率的規(guī)整性密切相關[23]。

這些研究結果表明新一代的r ATP 可能是減少房顫發(fā)作的重要算法，聯合房顫預防起搏算法和最小化心室起搏可能臨床效果會進一步提高。見圖1。

圖1 起搏器的一些功能和算法對房顫的影響(Pujol-López M，et al[24])

綜上所述，對所有植入心臟起搏器的患者，需要根據病情特點個體化進行起搏器的程控管理，以最大程度減少房顫的發(fā)作。對于減少房顫發(fā)作的程控策略，保持房室同步最重要，其次應最小化右室心尖部起搏。對于預防和終止房顫發(fā)作的算法，應根據患者的情況酌情考慮，新一代的r ATP 聯合房顫預防起搏和最小化心室起搏策略可能有利于減少房顫的發(fā)作。

盡管優(yōu)化的程控管理策略有利于降低起搏器患者房顫的發(fā)生，但是包括抗凝和心率/節(jié)律控制在內的藥物治療仍然是房顫患者不可或缺的重要部分，對于藥物控制不良的癥狀性房顫患者，導管消融仍然是需要優(yōu)先考慮的治療策略。