趙晶 趙玲 華寶桐 王鈺 趙璐露 王靜 馬雪娟 丁子容 蒲里津

近年新發(fā)展的左束支區(qū)域起搏(left bundle branch area pacing，LBBP)通過在左束支阻滯部位以下起搏而實(shí)現(xiàn)心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)慢性充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)，但目前其時(shí)間間期的優(yōu)化仍然是設(shè)置短而固定的房室間期(atrialventricular intergral；AVI)以保證雙室奪獲，這廢棄了房室結(jié)生理性房室延遲功能，且右室激動(dòng)非生理性，而頻率適應(yīng)性房室延遲(rate adaptive atrio-ventricular delay，RAAVD)算法可通過動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)AVI以協(xié)調(diào)心房對心室的充盈。通常合并左束支傳導(dǎo)阻滯(left bundle branch block，LBBB)患者的右側(cè)希-浦系統(tǒng)傳導(dǎo)正常，右室無需起搏，這提示應(yīng)用RAAVD算法優(yōu)化LBBP時(shí)間間期與右束支自身下傳的激動(dòng)融合，可能更符合生理性。筆者擬應(yīng)用RAAVD 算法優(yōu)化LBBP 時(shí)間間期，與標(biāo)準(zhǔn)雙心室起搏(biventricular pacing，BVP)比較其在急性血流動(dòng)力學(xué)、心電圖QRS波時(shí)限、心功能改善的效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年10月至2019年12月收住本院心內(nèi)科，符合CRT Ia類適應(yīng)證[1]的CHF患者35例，其中擴(kuò)張型心肌病28例，缺血性心肌病7例。所有患者簽署知情同意書并植入帶有RAAVD 功能的三腔(25例)或雙腔起搏器(10例)，分為左束支起搏組(LBBP組)20 例，標(biāo)準(zhǔn)雙室起搏組(BVP 組)15例，兩組患者的基線資料具有可比性，見表1。LBBP組按Strauss定義的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]分為真性左束支傳導(dǎo)阻滯組(t-LBBB 組)11例，假性左束支傳導(dǎo)阻滯組(f-LBBB組)9例，兩亞組基線資料比較沒有顯著性差異，見表2。

表1 LBBP組與BVP組患者基線資料

表2 t-LBBB與f-LBBB組患者基線資料

1.2 方法

1.2.1 CRT 起搏系統(tǒng)植入 本研究CRT 起搏系統(tǒng)均具備RAAVD 功能。入組BVP組的患者按標(biāo)準(zhǔn)方法植入三腔起搏器，即植入右房、右室及左室起搏電極；入組LBBP組的患者植入三腔起搏器時(shí)植入右房、右室及LBBP電極，植入雙腔起搏器時(shí)僅植入右房及LBBP電極。因術(shù)中LBBP電極固定于室間隔，術(shù)前應(yīng)用超聲心動(dòng)圖評估室間隔厚度及是否存在瘢痕。

LBBP時(shí)確定起搏奪獲左束支的電學(xué)特征：①當(dāng)電極導(dǎo)線由右室間隔面植入左室內(nèi)膜下，起搏形態(tài)由LBBB逐漸變?yōu)橛沂ё铚螒B(tài)；②刺激到左室激動(dòng)時(shí)間(stimulus to the left ventricular activation time；sti-LVAT)，通常在V4～V6導(dǎo)聯(lián)測量，反映左室側(cè)壁的除極時(shí)間，當(dāng)在不同輸出下LVAT 保持最短且恒定或高輸出電壓起時(shí)LVAT 突然縮短時(shí)提示左束支奪獲。③在希氏束起搏(His bundle pacing，HBP)或其他情況下，左束支傳導(dǎo)恢復(fù)時(shí)，可記錄到左束支電位。

1.2.2 建立PR 間期與心率變化關(guān)系的回歸方程入組患者術(shù)前行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查，以獲得不同心率下的PR 間期，若動(dòng)態(tài)心電圖不能獲得起搏器下限頻率(LLR，默認(rèn)為60次/分)和上限跟蹤頻率(UTR，默認(rèn)為130次/分)對應(yīng)的PR 間期時(shí)，以PR間期(y)為因變量，心率為自變量(x)建立由心率變化推導(dǎo)PR 間期變化的回歸方程：y＝a＋b x，a為常數(shù)項(xiàng)，b為標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)。將LLR 和UTR(x)代入方程，可得出對應(yīng)的PR 間期，以此作為設(shè)置RAAVD 參數(shù)的依據(jù)。

1.2.3 心功能評估 采用6 min 步行試驗(yàn)(6MWT)及NYHA 心功能分級評估患者術(shù)前、術(shù)后的運(yùn)動(dòng)耐量及心功能。

1.2.4 測定心臟超聲指標(biāo) 超聲心動(dòng)圖檢查采用美國GE公司Vivid E9心臟彩色超聲顯像儀，探頭發(fā)射頻率為2.5～3.5MHz。數(shù)據(jù)測值均由同一名不了解研究分組并且經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師完成。入組的每名患者分別于術(shù)前及術(shù)后優(yōu)化時(shí)進(jìn)行超聲測定以下指標(biāo)：①心臟同步化指標(biāo)：二尖瓣EA 峰間距(E/A Pd)、心室間機(jī)械延遲(IVMD)、左室12節(jié)段達(dá)峰時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)差(TSSD-12)。②超聲指標(biāo)測定：左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、室間隔厚度及運(yùn)動(dòng)幅度、雙平面Simpson法測定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、二尖瓣返流面積(MRA)、主動(dòng)脈前向血流速度時(shí)間積分(AVTI)。

1.2.5 CRT 程控與優(yōu)化 BVP 組：術(shù)后程控為BVP，超聲心動(dòng)圖指導(dǎo)下，每次滴定AVI測定AVTI、MRA、EA 峰形態(tài)及間距，將MRA 最小、AVTI最大、EA 峰最大并完整分離的AVI定義為最佳優(yōu)化的AVI。AVI優(yōu)化后進(jìn)行VV 間期優(yōu)化，同樣以AVTI最大時(shí)所對應(yīng)的VV 間期為優(yōu)化的VV 間期。

LBBP組：本研究將LBBP 組超聲心動(dòng)圖優(yōu)化下左室優(yōu)先于右室的間期定義為VR 間期，以此與BVP 組的VV 間期區(qū)分。心房感知補(bǔ)償(atrial sensing compensation；ASC)默認(rèn)為30ms，其中PAV(起搏AV)＝SAV＋ASC。三腔起搏器患者程控為單左室起搏(left univentricular pacing；LUVP)。優(yōu)化時(shí)同步描記心電圖，延長AVI至腔內(nèi)圖顯示為AS-VS，AS-VS間期即為優(yōu)化時(shí)的生理性房室延遲(atrial-ventricular delay；AVD)，即優(yōu)化時(shí)的AS-VS間期，以此為基礎(chǔ)間期，每10 ms為步長縮短滴定AVI，心臟彩超顯示LVEF、AVTI最大，MRA 最小時(shí)為優(yōu)化的AVI，即在優(yōu)化即刻心率下獲得的左側(cè)房室最佳AVI，因在優(yōu)化時(shí)心率通常大于LLR，此時(shí)的AVI為感知AV 即SAV。優(yōu)化的VR 間期即在優(yōu)化當(dāng)時(shí)心率下左室需優(yōu)先于右室的時(shí)間，三腔起搏系統(tǒng)計(jì)算公式為：優(yōu)化的V-R 間期＝優(yōu)化時(shí)的AS-VS 間期-(優(yōu)化的AVI＋ASC)。如為雙腔起搏器，其優(yōu)化時(shí)SAV 為右房-左室間期，并非生理性的AVD，僅作為優(yōu)化時(shí)的基礎(chǔ)間期，雙腔起搏器優(yōu)化的V-R 間期＝優(yōu)化時(shí)PR 間期-(優(yōu)化的AVI＋ASC)[3]。

設(shè)置起始頻率為起搏器LLR，終止頻率為起搏器UTR。三腔起搏器根據(jù)術(shù)前24 h動(dòng)態(tài)心電圖采集的不同心率下的PR 間期，或根據(jù)24h動(dòng)態(tài)心電圖建立的心率變化與PR 間期變化的回歸方程及公式設(shè)定RAAVD 參數(shù)。起始/終止SAV＝起始/終止頻率的PR 間期-(優(yōu)化的VR 間期＋ASC)，將VR 間期公式帶入，得到LUVPSAV 為：起始/終止SAV＝優(yōu)化的AVI＋(起始/終止頻率PR 間期-優(yōu)化時(shí)PR 間期)，三腔起搏系統(tǒng)可用優(yōu)化時(shí)的AS-VS間期代替優(yōu)化時(shí)的PR 間期。雙腔起搏器要設(shè)置RAAVD 變化量，不設(shè)置終止頻率的SAV，RAAVD變化量＝終止頻率的PR 間期-起始頻率的PR 間期，其余同三腔起搏器。

1.3 臨床隨訪

以納入研究為起始點(diǎn)，所有入組患者術(shù)后規(guī)律隨訪，以本研究數(shù)據(jù)采集截止日期為準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析研究采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料(性別、心力衰竭病史、心功能分級)采用例及構(gòu)成比表示，正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料間比較采用χ2檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)量資料兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況

BVP組患者術(shù)后平均隨訪時(shí)間為(8.33±2.29)個(gè)月，LBBP組患者術(shù)后平均隨訪時(shí)間為(8.18±2.48)個(gè)月。所有患者術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生氣胸、心包壓塞及囊袋感染并發(fā)癥?；颊唠S訪期間均無心血管死亡事件發(fā)生；LBBP 組1例在院外未規(guī)律服用藥物，術(shù)后5個(gè)月因心力衰竭再住院。

2.2 LBBP組與BVP組各項(xiàng)指標(biāo)比較

與BVP組比，LBBP組術(shù)后QRS波時(shí)限變窄，IVMD 縮短，AVTI增加(P＜0.05)，余指標(biāo)兩組比較無明顯差異(P＞0.05)(表3，圖1～3)。

表3 LBBP組與BVP組術(shù)后各指標(biāo)比較

圖1 1例入組LBBP組的擴(kuò)張型心肌病患者術(shù)前、術(shù)后心電圖

圖2 同一患者手術(shù)前后TSI分析十二節(jié)段達(dá)峰時(shí)間的“牛眼圖”

圖3 同一患者手術(shù)前后X 線胸片

2.3 t-LBBB與f-LBBB組各項(xiàng)指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)后QRS波時(shí)限、心功能改善程度、6MWT、LVEF、MRA、E/A Pd、LVEDD、AVTI、IVMD、TSSD-12差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表4。

表4 t-LBBB與f-LBBB組術(shù)后各指標(biāo)比較

3 討論

近年研究證實(shí)了永久性HBP 的可行性及臨床獲益[4-6]，但HBP存在高閾值、低感知、無法跨越阻滯部位及操作難度高等局限性。當(dāng)傳統(tǒng)CRT 無應(yīng)答或電極植入失敗或不適合HBP時(shí)，LBBP可作為另一種較為理想的替代起搏方式，同時(shí)可克服HBP的高閾值狀態(tài)并降低手術(shù)操作難度。傳統(tǒng)CRT 為了保證高比例的BVP，通常設(shè)置短而固定的AVI，這廢棄了原本房室結(jié)協(xié)調(diào)心房對心室充盈的重要生理功能，且BVP 時(shí)，右室激動(dòng)逆希-浦系統(tǒng)傳導(dǎo)，會(huì)使右室電-機(jī)械活動(dòng)時(shí)間延長，導(dǎo)致右室不同步，可能損害心室的結(jié)構(gòu)和功能。當(dāng)BVP再同步化帶來的獲益不能抵消這些損害時(shí)，將可能導(dǎo)致CRT 無應(yīng)答。且有研究顯示，LUVP 通過RAAVD 算法，保留房室結(jié)的生理性AVD 功能，比BVP更符合生理性，在心功能改善，QRS波時(shí)限及心臟彩超指標(biāo)及同步性方面不劣于BVP，并能縮短隨訪優(yōu)化耗時(shí)，減少治療費(fèi)用[7-9]。

本研究應(yīng)用RAAVD 算法優(yōu)化LBBP的AVI，結(jié)果顯示LBBP在心電圖QRS波時(shí)限、心臟彩色超聲心動(dòng)圖各指標(biāo)均不劣于BVP組，這表明左束支可被直接作為起搏靶點(diǎn)實(shí)現(xiàn)雙心室再同步，并且可能具有與BVP同等的臨床獲益。與His束相比，左束支區(qū)域具有更寬的起搏點(diǎn)選擇，將3830導(dǎo)線旋入心室間隔左束支阻滯遠(yuǎn)端區(qū)域，不需較高輸出即可激動(dòng)周圍心?。淮送?，LBBP跨過傳導(dǎo)系統(tǒng)中阻滯部位或容易病變區(qū)域，直接激動(dòng)左束支，電激動(dòng)沿阻滯部位遠(yuǎn)端下傳與從右側(cè)希-浦系統(tǒng)下傳的自身激動(dòng)融合而實(shí)現(xiàn)心臟激動(dòng)再同步，不僅更符合激動(dòng)傳導(dǎo)的生理性，且避開易阻滯部位而更安全；與BVP相比，左室內(nèi)同步性更好，但兩組患者術(shù)后TSSD-12相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能由于部分納入患者未能起搏左束支遠(yuǎn)端而仍然存在一定的傳導(dǎo)延遲，但仍有優(yōu)于BVP的趨勢。Risum 等[10]應(yīng)用超聲心動(dòng)圖分析了300多例完全性LBBB的患者是否存在左室收縮延遲，隨訪4年后發(fā)現(xiàn)有大約1/3的患者并不存在左室收縮延遲，且術(shù)后反應(yīng)性差，之后的臨床研究也提示，t-LBBB能預(yù)測CRT 術(shù)后超應(yīng)答，這可能由于左室心外膜起搏能較好地改善t-LBBB 患者的左室游離壁激動(dòng)延遲。本研究顯示，f-LBBB 組的QRS波時(shí)限、心臟彩超等指標(biāo)與t-LBBB 組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這提示LBBP 同樣可以改善f-LBBB患者的反應(yīng)性，這可能由于部分f-LBBB患者左室間隔部激動(dòng)延遲明顯，此時(shí)起搏間隔部左束支區(qū)域可能使患者獲得好的反應(yīng)性。由于本研究亞組中納入患者較少，隨訪時(shí)間較短，仍需擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究不同類型LBBB 患者左室激動(dòng)最延遲部位，及不同起搏方式術(shù)后反應(yīng)性和長期臨床獲益，并為術(shù)前篩選適應(yīng)證及抗心力衰竭起搏術(shù)式提供參考。

另外，本研究應(yīng)用RAAVD 算法能跟蹤交感、運(yùn)動(dòng)等引起的生理性AVD 變化，可動(dòng)態(tài)優(yōu)化LBBP的AVI，有助于提高患者術(shù)后LVEF，改善患者心功能；三腔起搏除顫系統(tǒng)通過程控為LUVP，保留右室感知及除顫功能，可減少不必要的右室起搏，減少電池?fù)p耗；但如果應(yīng)用雙腔起搏系統(tǒng)，因無右室電極，無法感知室性惡性心律失常事件，對有CRT-D適應(yīng)證的患者應(yīng)謹(jǐn)慎考慮，若將來能研發(fā)一種能除顫的左束支區(qū)域起搏電極，今后有望應(yīng)用雙腔起搏/ICD 系統(tǒng)替代三腔CRT-P/D 系統(tǒng)，對節(jié)省患者和醫(yī)保費(fèi)用，將有限的醫(yī)療資源用于救治更多的心力衰竭患者有重要意義。