李祥祥， 胡俊頂

(阜陽(yáng)市人民醫(yī)院 普外科， 安徽 阜陽(yáng) 236000)

下肢靜脈曲張是下肢靜脈發(fā)生迂曲、擴(kuò)張，臨床癥狀主要有靜脈性潰瘍、活動(dòng)后小腿酸脹、疼痛、水腫、下肢淺靜脈曲張等[1-2]。早期下肢靜脈曲張一般會(huì)發(fā)生毛細(xì)血管擴(kuò)張、網(wǎng)狀靜脈等細(xì)微血管病變，導(dǎo)致下肢淺靜脈的迂曲性擴(kuò)張，若不采取及時(shí)有效的治療，患肢皮膚會(huì)發(fā)生皮炎、瘙癢、色素沉積、萎縮等，甚至濕疹、潰瘍[3]。目前治療下肢靜脈曲張主要采取高位結(jié)扎術(shù)和剝離術(shù)相聯(lián)合，可有效改善曲張癥狀，但易留瘢痕，創(chuàng)傷大，不利于術(shù)后恢復(fù)。聚多卡醇硬化劑與高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合治療下肢靜脈曲張操作簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)快，被臨床廣泛應(yīng)用[4]。泡沫硬化劑療法是我國(guó)新型療法，但對(duì)于聚多卡醇硬化劑的合理選用目前國(guó)內(nèi)外還尚不統(tǒng)一，基于此，本文旨在研究1%、3%濃度聚多卡醇硬化劑與大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療下肢靜脈曲張的效果，為臨床聚多卡醇濃度選用提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月—2020年2月診治的下肢靜脈曲張患者125例，其中男57例、女68例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)肉眼可見(jiàn)下肢淺表靜脈怒張，下肢長(zhǎng)久站立后有抽搐、酸脹沉重，皮膚瘙癢、色素沉著等癥狀；(2)均發(fā)生在單側(cè)肢體；(3)下肢曲張分類(lèi)系統(tǒng)臨床分級(jí)(clinical, etiologic, anatomic, pathophysiologic classifcation, CEAP)[5]為C2～C4。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)易栓癥或者血栓疾病者；(2)心肝腎肺等重要臟器功能?chē)?yán)重不全者；(3)患肢合并動(dòng)脈性疾病者；(4)局部皮膚感染或全身心感染者；(5)小隱靜脈曲張等其他類(lèi)型靜脈曲張；(6)對(duì)大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)有禁忌證者；(7)經(jīng)治療后大隱靜脈曲張復(fù)發(fā)者；(8)對(duì)聚多卡醇硬化劑過(guò)敏者；(9)隨訪丟失或者中途出本研究者。按照給予的聚多卡醇硬化劑濃度不同分為低濃度組61例和高濃度組64例。

1.2 治療方法

兩組患者均給予聚多卡醇硬化劑聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療，低濃度組給予1%聚多卡醇、高濃度組給予3%聚多卡醇。采用Tessari技術(shù)制備聚多卡醇硬化劑，用2個(gè)注射器分別抽取1%、3%的聚多卡醇(1 mL)及空氣(4 mL)快速推注，術(shù)中總計(jì)使用聚多卡醇硬化劑約20 mL?；颊卟扇∑脚P位，均采取硬膜外麻醉，在腹股溝的卵圓窩處做一個(gè)順皮紋切口，長(zhǎng)約為3.0 cm，將大隱靜脈分離并且顯露，然后對(duì)大靜脈的根部分支進(jìn)行切斷、結(jié)扎，并大隱靜脈的主干高位結(jié)扎。采用7號(hào)頭皮針軟管(去掉針頭)，在遠(yuǎn)心端將導(dǎo)管插至5～10 cm，向大隱靜脈內(nèi)快速推注聚多卡醇硬化劑。曲張分支靜脈按術(shù)前標(biāo)記區(qū)采用頭皮針從遠(yuǎn)心端到近心端進(jìn)行穿刺，穿刺點(diǎn)之間相隔3～5 cm，每個(gè)穿刺點(diǎn)都需要注射聚多卡醇硬化劑。術(shù)后即刻采用彈力繃帶加壓包扎患肢。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效評(píng)估 術(shù)后1周對(duì)患者進(jìn)行臨床療效評(píng)估，療效評(píng)估根據(jù)第2屆泡沫硬化劑療法歐洲共識(shí)會(huì)議推薦臨床標(biāo)準(zhǔn)。判定標(biāo)準(zhǔn)：治療成功，臨床癥狀消失或改善，無(wú)肉眼可見(jiàn)靜脈曲張或靜脈曲張呈不可壓縮條索狀物；部分成功，臨床癥狀消失或改善，靜脈曲張肉眼可見(jiàn)、但明顯細(xì)小或部分不可壓縮；未成功；臨床癥狀未改善甚至加重，曲張靜脈增粗或GEAP分級(jí)惡化；總有效率=(治療成功+部分成功)÷總例數(shù)×100%。

1.3.2評(píng)估下肢靜脈疾病的嚴(yán)重程度與生活質(zhì)量 分別于術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12個(gè)月時(shí)，采用靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分表(venous clinical severity score, VCSS)[6]評(píng)估下肢靜脈疾病的嚴(yán)重程度、靜脈功能不全生命質(zhì)量問(wèn)卷(chronic venous insufficiency questionnaire, CIVIQ)[7]評(píng)估生活質(zhì)量。VCSS包括疼痛、色素沉著、硬結(jié)、靜脈曲張、靜脈水腫、炎癥、活動(dòng)潰瘍數(shù)、潰瘍大小、壓迫治療及疾病時(shí)間共10條目，每條目0～3分，分?jǐn)?shù)越高，下肢靜脈疾病越嚴(yán)重；CIVIQ共20條目，每條目0～4分，分?jǐn)?shù)越高，生活質(zhì)量越差。

1.3.3隨訪 分別于術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月時(shí)，記錄患者原靜脈曲張血管的閉塞、反流消失以及不良反應(yīng)，術(shù)后不良反應(yīng)主要包括疼痛和色素沉著。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 基線資料

兩組下肢靜脈曲張患者在性別、年齡、病程、靜脈直徑、CEAP等各項(xiàng)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組下肢靜脈曲張患者基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between both groups

2.2 臨床療效

不同濃度治療組臨床療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 不同濃度聚多卡醇硬化劑治療組 臨床療效比較[n(%)]Tab.2 Comparison of clinical efficacy between both groups[n(%)]

2.3 VCSS及CIVIQ評(píng)分

與術(shù)前比較，兩組患者在術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12月時(shí)VCSS、CIVIQ評(píng)分均明顯降低。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者在術(shù)前和、術(shù)后同時(shí)點(diǎn)間VCSS、CIVIQ評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前及治療后各時(shí)點(diǎn)的VCSS 及CIVIQ評(píng)分分)Tab.3 Comparison of VCSS and CIVIQ scores between both groups at different time

2.4 曲張靜脈血管閉塞和反流消失情況

術(shù)后1個(gè)月時(shí)，低濃度組曲張靜脈血管的閉塞率低于高濃度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在術(shù)后1周、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月及術(shù)后12月，兩組患者曲張靜脈血管的閉塞率消失情況和反流消失情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)原曲張靜脈血管閉塞及 反流消失情況比較[n(%)]Tab.4 Comparison of occlusion and disappearance of reflux between both groups at various time points after the operation[n(%)]

2.5 不良反應(yīng)發(fā)生情況

術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月時(shí)低濃度組患者患側(cè)下肢疼痛發(fā)生率明顯低于高濃度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3個(gè)月兩組患者患側(cè)下肢疼痛率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且兩組患者術(shù)后1周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)的患肢色素沉著情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)不良反應(yīng)發(fā)生情況[n(%)]Tab.5 Comparison of adverse reactions at various time points between both groups after the operation[n(%)]

3 討論

下肢靜脈曲張是因下肢深靜脈血栓或者瓣膜功能異常導(dǎo)致，硬化療法是通過(guò)在曲張靜脈注入化學(xué)硬化劑，從而促進(jìn)肉芽組織的纖維化以及機(jī)體的炎癥反應(yīng)，使靜脈轉(zhuǎn)化成纖維索條狀[8-9]。傳統(tǒng)液體硬化劑會(huì)被血液沖走或者稀釋?zhuān)瑢?duì)治療效果造成影響，因此需要給予大量的濃縮硬化劑才能夠獲得理想的治療效果，且一般只能應(yīng)用于輕度的靜脈曲張。泡沫硬化劑在直徑較大(如隱靜脈主干)的靜脈曲張中有治療效果和安全性均較好，被臨床廣泛認(rèn)可。楊錦等[10]研究表明，采用泡沫硬化劑治療大隱靜脈曲張療效確切，可有效減少術(shù)后不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)發(fā)生率，縮短患者住院時(shí)間，促進(jìn)恢復(fù)。泡沫硬化劑是將適量空氣和硬化劑混合產(chǎn)生微泡沫，使得形成靜脈血栓，并且對(duì)纖維條索組織起到激化作用，促進(jìn)靜脈官腔栓塞或者變窄[11]。聚多卡醇硬化劑的有效成分是聚多卡醇，是表面活性活性，和空氣按照1 ∶4的比例混合之后，能夠制成泡沫細(xì)微，且結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的泡沫藥劑，聚多卡醇濃度越濃稠，所制成的泡沫就會(huì)更為細(xì)微，且更為均勻穩(wěn)定，作用也會(huì)相對(duì)更強(qiáng)[12-13]。聚多卡醇泡沫硬化劑作用于靜脈曲張的原理為：在曲張靜脈中將泡沫硬化劑注入，因泡沫藥劑將血液排擠開(kāi)，聚多卡醇泡沫就很難被血液沖走或者稀釋?zhuān)蚨巹┠軌蛟谘鼙谥苯幼饔茫易饔脮r(shí)間也會(huì)相對(duì)較長(zhǎng)[14-16]。當(dāng)有足夠的聚多卡醇在血管內(nèi)膜作用，并且在細(xì)胞膜表面吸附時(shí)，血管就會(huì)發(fā)生痙攣，導(dǎo)致血小板的聚集，內(nèi)皮細(xì)胞膜也會(huì)發(fā)生變性脫落，導(dǎo)致血管內(nèi)更大范圍出現(xiàn)凝血，使得纖維結(jié)締組織取代血管，造成血管的永久性閉合[17-19]。本文研究中，低濃度組術(shù)后1個(gè)月曲張靜脈血管閉塞率明顯低于高濃度組(P<0.05)，兩組曲張靜脈血管閉塞率除術(shù)后1個(gè)月外其他時(shí)點(diǎn)、曲張靜脈血管反流消失率術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)比較無(wú)差異。研究結(jié)果表明，高濃度和低濃度聚多卡醇硬化劑聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)均可有效提高曲張靜脈血管反流消失率，但高濃度在短期(術(shù)后1個(gè)月)可更有效提高曲張靜脈血管閉塞率。分析原因在于，高濃度聚多卡醇硬化劑應(yīng)用于靶靜脈主干，會(huì)更明顯刺激痙攣，因此在提高曲張靜脈血管閉塞率上優(yōu)于低濃度聚多卡醇硬化劑[20]。

既往對(duì)下肢靜脈曲張的研究中，稍有對(duì)患者生活質(zhì)量以及患肢功能的研究，本文以VCSS、CIVIQ分別評(píng)估下肢靜脈曲張的嚴(yán)重程度和患者的生活質(zhì)量，結(jié)果顯示，各時(shí)點(diǎn)兩組VCSS、CIVIQ評(píng)分比較無(wú)差異，但兩組VCSS、CIVIQ評(píng)分比較：術(shù)后12月<術(shù)后6個(gè)月<術(shù)后3個(gè)月<術(shù)后1個(gè)月<術(shù)后1周<術(shù)前。研究結(jié)果表明，高濃度和低濃度聚多卡醇硬化劑聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)均可有效減輕下肢靜脈癥狀。本文研究結(jié)果還顯示，低濃度在術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月患側(cè)下肢疼痛發(fā)生率明顯低于高濃度組，兩組術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)患肢色素沉著發(fā)生率比較無(wú)差異。研究結(jié)果表明，高濃度和低濃度聚多卡醇硬化劑聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)均可有效減輕色素沉著，但低濃度可更快速減輕疼痛。

綜上所述，低濃度和高濃度聚多卡醇硬化劑聯(lián)合大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療下肢靜脈曲張效果相當(dāng)，均可有效減輕下肢靜脈疾病的嚴(yán)重程度，提高患者生活質(zhì)量，減少術(shù)后患肢色素沉著，但高濃度聚多卡醇硬化劑可短期提高曲張靜脈血管閉塞消失率，低濃度可減少患者患側(cè)下肢疼痛，臨床可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行選擇。