何月平 歐慶連 林雪梅 羅穎 陳曉君

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈管（PICC）作為腫瘤患者常用治療方法[1]，該方法能夠有效降低患者因反復穿刺遭受的創(chuàng)傷，但臨床研究表明[2]，部分患者在治療期間仍出現(xiàn)一定程度的并發(fā)癥，且以深靜脈血栓為主，該并發(fā)癥可導致患者置管周圍皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀，隨著癥狀的逐漸加重，還可導致患者出現(xiàn)血栓后綜合征等嚴重癥狀，影響患者健康及生命安全。韓倩倩[3]認為，常規(guī)護理雖然能夠在一定程度上預防并發(fā)癥的發(fā)生，但由于護理工作缺乏針對性且科學性相對不足，因此難以有效保證護理質(zhì)量。為避免PICC患者出現(xiàn)深靜脈血栓等并發(fā)癥，陳瑛等[4]指出，可對患者實施以失效模式與效應分析（failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA）理論為基礎干預措施，F(xiàn)MEA作為新興護理理念，通過設置假定、分析原因、制定措施等環(huán)節(jié)避免可能存在的風險發(fā)生，達到提高護理質(zhì)量及保證患者生命健康的目的。為探究失效模式與效應分析預防PICC置管后深靜脈血栓的價值，本院特選取2017年1月—2018年8月在本院進行PICC置管治療的106例患者開展對比研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年8月在本院進行PICC置管治療的106例患者，其中男性35例，女性71例，年齡43～73歲，平均（57.98±5.13）歲，疾病類型：乳腺癌45例，胃癌31例，肺癌22例，其他8例，置管部位：貴要靜脈93例，頭靜脈13例。將患者隨機分為常規(guī)組及研究組，每組患者53例。兩組患者一般資料經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）患者癥狀及病理學檢查結果符合相應惡性腫瘤診斷標準；（2）患者年齡≥18歲；（3）患者符合PICC置管相關指征；（4）患者認知及溝通能力正常，能夠配合相關護理措施；（5）患者對本次研究知情，并自愿參與。排除標準：（1）患者伴有血液系統(tǒng)疾??；（2）患者伴有病毒性肝炎、肺結核或梅毒等傳染性疾??；（3）患者伴有嚴重意識障礙或精神類疾?。唬?）患者伴有嚴重臟器功能異常；（5）患者因其他原因而長期服用抗凝血類藥物。

1.3 方法

對常規(guī)組患者置管后行常規(guī)護理措施，主要包括：（1）按時換藥，置管后24 h內(nèi)對患者采取換藥措施，之后將換藥頻率控制在每7天1次，并在發(fā)現(xiàn)敷貼出現(xiàn)卷邊、松動等情況時及時采取換藥措施；（2）健康指導，告知患者PICC置管的優(yōu)點及注意事項，告知患者在置管后適當進行肢體運動，并將肢體適當抬高，以促進血液回流，避免血栓的形成，同時告知患者常見并發(fā)癥類型及體征，指導患者在日常生活中避免置管側肢體過度彎曲，發(fā)現(xiàn)異常情況及時告知醫(yī)護人員；（3）封管，常規(guī)使用生理鹽水進行封管；（4）生命體征監(jiān)護，由責任護士每日對患者進行常規(guī)巡查，并按時對患者血壓、心率等生命體征進行監(jiān)測。

對研究組患者實施以失效模式與效應分析為基礎的護理干預模式，具體措施包括以下內(nèi)容。

1.3.1 組建FMEA護理小組 由科室內(nèi)5名護理人員組成護理小組，由護士長任小組組長，負責制定護理計劃，監(jiān)督護理措施的實施，并對參與本次研究的護理人員進行FMEA模式培訓，使護理人員能夠熟練掌握FMEA評估方法及護理操作知識。

1.3.2 失效模式確定 總結以往護理過程中存在的問題及常見不良情況，之后查閱患者病例資料，尤其注意護理期間曾出現(xiàn)過深靜脈血栓癥狀的患者，以FMEA理論為基礎，制定流程圖：患者情況評估—置管前準備—置管時護理—沖管及封管—健康指導-日常護理。

1.3.3 分析原因 查閱國內(nèi)外相關文獻資料，對導致患者出現(xiàn)并發(fā)癥的影響因素進行分析，之后根據(jù)患者具體體征、生活方式及用藥等情況，將置管過程中相應流程記錄在FMEA風險分析表中，計算風險順序數(shù)評分（risk priority number，RPN）。RPN數(shù)值越高，表明并發(fā)癥發(fā)生率越大。

1.3.4 護理對策 根據(jù)6項流程中患者存在的具體問題及RPN指數(shù)，制定相應護理措施，如表2所示。

表2 PICC置管患者血栓FMEA

1.4 觀察指標

1.4.1 并發(fā)癥發(fā)生情況 記錄兩組患者治療期間深靜脈血栓發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.4.2 風險順序數(shù)評分 由護理小組成員對兩組患者置管期間6個失效模式及RPN評分進行討論。

RPN計算公式：RPN=估算失效模式發(fā)生的可能性（O）×偵測的可能性（D）×嚴重程度（S）。RPN得分越高，發(fā)生可能性越高。對患者因素，導管因素，置管操作因素，沖、封管操作，健康教育及置管后管理6項日常護理失效模式進行RPN計算[5]。

1.5 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組患者治療期間深靜脈血栓發(fā)生率及并發(fā)癥總發(fā)生率分別為3.77%及7.55%，均顯著低于常規(guī)組（P＜0.05），如表3所示。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.2 失效模式RPN評分比較

研究組患者失效模式RPN評分均顯著低于常規(guī)組（P＜0.05），如表4所示。

表4 失效模式RPN評分比較（分， ±s）

表4 失效模式RPN評分比較（分， ±s）

組別 患者因素 導管因素 置管操作因素 沖、封管操作 健康教育 置管后管理研究組（n=53） 74．21±7．19 78．53±8．46 71．63±8．25 67．17±7．25 87．31±8．08 66．71±6．52常規(guī)組（n=53） 125．37±11．42 134．25±13．17 110．25±11．82 97．28±9．46 140．25±15．42 109．12±11．24 t值 17．309 11．229 10．387 8．387 6．294 7．884 P值 0．000 0．000 0．000 0．000 0．019 0．000

3 討論

PICC置管作為腫瘤患者常用治療措施，能夠有效降低患者因反復穿刺受到的痛苦，同時也能夠降低因藥物外滲而導致的各種并發(fā)癥[6]，但王凱蓉等[6]指出，PICC作為血管中“異物”，隨著置管時間的延長，極易導致血管阻塞或血栓等并發(fā)癥，影響患者治療效果，且常規(guī)護理措施因缺乏針對性，難以達到有效的預防效果。

FMEA作為系統(tǒng)化風險管理分析模式[7-8]，能夠通過對護理過程中的各類風險事件進行評估，進而采取具有系統(tǒng)性及前瞻性的分析，確定失效環(huán)節(jié)及失效原因，并通過預判各類失效模式所導致的結果，探索護理過程中需改善的環(huán)節(jié)，達到降低風險程度的目的。本次研究結果顯示，研究組患者治療期間深靜脈血栓發(fā)生幾率及并發(fā)癥發(fā)生總幾率分別為3.77%及7.55%，均顯著低于常規(guī)組（P＜0.05），其原因包括：（1）通過強化置管前患者評估，能夠及時發(fā)現(xiàn)存在異常情況的患者，并通過加強干預措施，完善置管方案等方式避免不良情況的發(fā)生[8-9]；（2）張秀榮等[10]指出，采用合適的導管能夠顯著降低置管對患者血管內(nèi)皮的損傷，進而能夠避免導管過細導致的脫管情況及導管過粗導致的血管過度擴張等不良情況的發(fā)生；（3）通過強化護理巡查工作及提高患者自我護理能力等方式，能夠在早期發(fā)現(xiàn)患者異常體征[11]，進而及時采取有效干預措施，避免并發(fā)癥的發(fā)生；（4）在治療期間提高患者置管側軀體的運動強度及抬高患者下肢，有助于改善患者血流動力學指標[12]，進而避免血栓等情況的發(fā)生；（5）常規(guī)護理中對吸煙患者無明顯干預措施，而在本次研究中，通過糾正患者吸煙等不良習慣，有效降低了尼古丁對患者微血管內(nèi)膜的破壞[13]，進而有助于降低脂質(zhì)沉積等情況的發(fā)生。同時，蔡洪等[14]研究指出，在對患者進行PICC置管期間采用失效模式與效應分析法進行干預，置管取出后3d，患者EMCs及FMD穩(wěn)定程度均顯著改善，其指出，該護理模式有助于降低治療對患者血管組織的破壞，原因包括：（1）失效模式與效應分析理論更具有針對性及科學性，該模式通過失效模式分析，能夠準確的找到影響護理治療的環(huán)節(jié)，進而采取及時有效的干預措施，避免不良情況的發(fā)生；（2）與常規(guī)護理模式相比，該模式更加注重對護理人員及患者護理能力的培養(yǎng)[15]，進而有助于更早的發(fā)現(xiàn)異常情況；（3）通過促進患者認知水平的提高，能夠有效避免在日常生活中出現(xiàn)的不良情況，該情況有益于患者穿刺部位保持相對平穩(wěn)的狀態(tài)，進而降低血管損傷。

綜上所述，對PICC置管患者實施以失效模式與效應分析為基礎的護理干預模式，能夠有效預防深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，同時有助于保護患者血管，值得推廣。