楊愛利

慢性中耳炎是臨床常見的慢性耳部疾病，其中慢性化膿性中耳炎發(fā)病率較高，患者遷延不愈，臨床治愈難度較大，亟待提升臨床治療水平。慢性化膿性中耳炎可引發(fā)耳內(nèi)流膿、鼓膜穿孔等，若不及時治療可導(dǎo)致耳周顱骨損害[1-2]。但是，該病的保守治療效果有限，手術(shù)治療相對可靠，開放式鼓室成形術(shù)與乳突根治術(shù)為該病常用治療術(shù)式，隨著外科醫(yī)療技術(shù)的提升，兩者聯(lián)合實施得以實現(xiàn)，與單純?nèi)橥桓涡g(shù)相比，聯(lián)合開放式鼓室成形術(shù)可更好的進行功能重建，但是其具體應(yīng)用效果，有待進一步明確[3]。為此，本次研究選擇2019年1月—2020年11月在本院行手術(shù)治療的196例慢性化膿性中耳炎患者作為研究對象，對比分析了該聯(lián)合術(shù)式對患者聽力的改善效果及并發(fā)癥情況，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月—2020年11月在本院行手術(shù)治療的196例慢性化膿性中耳炎患者，隨機分為對照組（97例）和鼓室成形組（99例）。鼓室成形組，男52例，女47例，患耳：單側(cè)24例，雙側(cè)75例；年齡30～68歲，平均（49.92±18.82）歲；病程2～9年，平均（6.57±2.43）年；無鼓膜穿孔48耳，鼓膜松弛部/緊張部穿孔126耳；伴有外耳道或鼓室肉芽23耳。對照組，男51例，女46例，患耳：單側(cè)23例，雙側(cè)74例；年齡30～69歲，平均（49.48±19.45）歲；病程2～8年，平均（5.57±2.43）年；無鼓膜穿孔47耳，鼓膜松弛部/緊張部穿孔124耳；伴有外耳道或鼓室肉芽22耳。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本研究經(jīng)院倫理委員會批準通過。

納入標準：CT影像學檢查顯示病變累及上鼓室、鼓竇和乳突；符合手術(shù)指征；術(shù)前聽覺功能檢查顯示存在聽力下降表現(xiàn)；患者和家屬均自愿參與本次研究，并簽署知情同意書。排除標準：合并耳源性并發(fā)癥者；凝血功能異常者；心肺肝腎等重要臟器功能失調(diào)者；無法耐受治療者等。

1.2 方法

對照組行開放式乳突根治術(shù)治療：取仰臥位，頭全身麻醉，將患者頭部偏向一側(cè)，耳內(nèi)作弧形切口，暴露乳突骨皮質(zhì)；經(jīng)外耳道后上方進入鼓竇，切除乳突氣房及相關(guān)病變組織，骨橋切斷，徹底切除鼓竇、鼓室病變，保留鐙骨，修補外耳道后壁皮膚，明膠海綿加抗生素紗條填塞術(shù)腔，術(shù)畢，縫合切口。

鼓室成形組采用開放式鼓室成形術(shù)聯(lián)合乳突根治術(shù)：體位及麻醉方式同對照組，作耳內(nèi)弧形切口或耳后切口，實施乳突根治術(shù)（同對照組），磨除乳突尖后，分離上鼓室，充分開放鼓膜、鼓環(huán)，徹底清除前隱窩內(nèi)病變，磨除外耳道骨質(zhì)后，開放并清理后鼓室和面神經(jīng)隱窩，檢查鐙骨并修復(fù)，清理咽鼓管口病變；生理鹽水沖洗術(shù)腔，外耳道口取適量軟骨重建聽骨鏈，必要時根據(jù)置入人工聽骨，移植筋膜內(nèi)側(cè)填塞薄層軟骨片，明膠海綿填塞，縫合切口。

根據(jù)兩組患者耳部膿液細菌培養(yǎng)與藥物敏感實驗結(jié)果，選擇抗生素進行術(shù)后抗感染治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 聽力測定 經(jīng)純音聽力測試，測定患者平均氣骨導(dǎo)差、氣導(dǎo)聽閾及語言頻率，對比兩組患者術(shù)前和術(shù)后10周后各指標差異[4]。

1.3.2 術(shù)后干耳及并發(fā)癥監(jiān)測 術(shù)后隨訪6個月，密切觀察患者患耳分泌物情況，記錄干耳時間（干耳時間統(tǒng)計需排除未干耳者），并記錄術(shù)后是否發(fā)生面癱、鼓膜穿孔感染、損傷外半規(guī)管等并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.3 新鼓膜形成狀態(tài)評估 術(shù)后，密切觀察患者新鼓膜變化，記錄術(shù)后不同時期新鼓膜狀態(tài)，對比兩組新鼓膜形成情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20. 0統(tǒng)計學軟件分析所有數(shù)據(jù)，以 （±s）表示計量資料，采用t檢驗；以率（%）表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組聽力指標比較

術(shù)前兩組聽力各指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。鼓室成形組術(shù)后10周，氣骨導(dǎo)差和氣導(dǎo)聽閾顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組聽力指標比較（dB，±s）

表1 兩組聽力指標比較（dB，±s）

組別 氣骨導(dǎo)差 氣導(dǎo)聽閾術(shù)前 術(shù)后10周 術(shù)前 術(shù)后10周鼓室成形組（n=99） 23．76±3．56 16．89±2．57 53．49±5．23 43．25±3．97對照組（n=97） 23．85±4．16 20．68±3．85 53．71±5．37 48．97±5．27 t值 0．119 5．968 0．126 6．203 P值 0．795 0．017 0．895 0．021

2.2 兩組干耳時間和語言頻率改善情況比較

觀察組術(shù)后干耳時間（4.98±1.52）周，顯著少于對照組（6.57±1.33）周， 差異有統(tǒng)計學意義（t=8.742，P＜0.05）。術(shù)前兩組語言頻率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；鼓室成形組術(shù)后10周語言頻率顯著低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組語言頻率改善情況比較（dB，±s）

表2 兩組語言頻率改善情況比較（dB，±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后10周鼓室成形組（n=99） 35．02±7．12 20．68±6．27對照組（n=97） 35．17±8．57 26．03±7．54 t值 0．216 7．323 P值 0．758 ＜0．001

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較

術(shù)后隨訪6個月，鼓室成形組術(shù)后出現(xiàn)1例長期不干耳者，1例鼓膜穿孔感染者，1例損傷外半規(guī)管，前位乙狀竇出血1例；對照組術(shù)后出現(xiàn)3例長期不干耳者，面癱者1例，1例鼓膜穿孔感染者，1例損傷外半規(guī)管。鼓室成形組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（4.04%，4/99）和對照組（6.19%，6/97）比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.466，P＞0.05）。

2.4 新鼓膜形態(tài)比較

術(shù)后2周，兩組患者來院復(fù)查，移除患者外耳道填塞紗條和內(nèi)部的明膠海綿，兩組患者移植鼓膜均形成了新生血管，局部存在滲出液。術(shù)后1個月，鼓室成形組患者新鼓膜和新生血管生長明顯，與對照組相比，新生血管較多，部分患者已經(jīng)出現(xiàn)正常鼓膜形態(tài)，新鼓膜后上部新生血管較多，且前緣位置較少、出現(xiàn)較晚，顏色淡且渾濁。術(shù)后3個月，兩組患者均形成正常鼓膜形態(tài)，術(shù)后6個月隨訪顯示，兩組患耳新鼓膜耳形完整。術(shù)后1年隨訪顯示，鼓室成形組1例（1.01%，1/99）患者出現(xiàn)輕度鼓膜萎縮；對照組出現(xiàn)10例輕度鼓膜萎縮（10.31%，10/97），3例患者鼓膜萎縮透明（3.09%，3/97），1例患者持續(xù)再次鼓膜穿孔（1.03%，1/97）；鼓室成形組術(shù)后新鼓膜不良者（1.01%，1/99）占比顯著低于對照組（14.43%，9/97），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.018，P＜0.05）。

3 討論

慢性化膿性中耳炎為中老年人高發(fā)疾病，在老齡化趨勢影響其患者群體日益龐大，防治形勢嚴峻。慢性化膿性中耳炎對患者聽力損害較大，病情遷延不愈，可引發(fā)感染、面癱等顱內(nèi)并發(fā)癥，危害較大，因而該病已經(jīng)成為威脅中老年健康和生活質(zhì)量的重要疾病[5-6]。開放式乳突根治術(shù)是慢性中耳炎治療的重要術(shù)式，術(shù)中可清除乳突及周圍等病變，修整外耳道、鼓室、乳突腔等結(jié)構(gòu)，促進分泌物引流，可有效改善耳部流膿、疼痛等癥狀，對于患者聽力也具有一定改善效果，但是整體療效有待提升[7-8]。

當前，耳顯微外科醫(yī)療技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，有效提升了慢性化膿性中耳炎治療水平；依托于耳顯微外科技術(shù)，形成了鼓室成形術(shù)，可重建患者受損的傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)，顯著改善聽力[9-10]。但是，單純開放式乳突根治術(shù)無法重建傳導(dǎo)結(jié)構(gòu)，聽力功能重建效果較差，術(shù)后聽力改善效果不佳，因而臨床領(lǐng)域在開放式乳突根治術(shù)基礎(chǔ)上，聯(lián)合實施鼓室成形術(shù)，重建聽骨鏈，同時避免形成寬大術(shù)腔，在保證手術(shù)效果的同時，充分改善患者聽力功能[11-12]。開放式乳突根治術(shù)治療慢性化膿性中耳炎的相關(guān)研究報道顯示，聯(lián)合鼓室成形術(shù)可有效改善患者術(shù)后聽力，術(shù)后患者氣骨導(dǎo)差（17.12±2.59）dB，氣導(dǎo)聽閾（42.89±3.89）dB，低于單純開放式乳突根治術(shù)后的（20.09±3.92）、（48.69±4.58）dB，可知聯(lián)合術(shù)式可更好地改善患者術(shù)后聽力[13-14]。本次研究也發(fā)現(xiàn)，鼓室成形組術(shù)后10周氣骨導(dǎo)差（16.89±2.57）dB和氣導(dǎo)聽閾（43.25±3.97）dB，顯著低于對照組（20.68±3.85）、（48.97±5.27）dB，同時還發(fā)現(xiàn)鼓室成形組術(shù)后10周語言頻率（20.68±6.27）dB，顯著低于對照組的（26.03±7.54）dB，可知聯(lián)合鼓室成形術(shù)可有效改善患者聽力指標，可促進患者聽覺改善。此外，本次研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后干耳時間（4.98±1.52）周，顯著少于對照組的（6.57±1.33）周，提示聯(lián)合鼓室成形術(shù)可有效減少患者術(shù)后干耳時間，術(shù)后康復(fù)效果更佳。在手術(shù)安全性方面，鼓室成形組（4.04%，4/99）和對照組（6.19%，6/97）術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可知聯(lián)合鼓室成形術(shù)未增加并發(fā)癥風險，其安全性可靠。此外，本次研究對患者術(shù)后新鼓膜形狀態(tài)進行了對比分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后2周，兩組患者移植鼓膜均形成了新生血管，局部存在滲出液，鼓膜修復(fù)狀態(tài)均較好，但是術(shù)后1個月，鼓室成形組患者新鼓膜和新生血管生長明顯，與對照組相比，新生血管較多，部分患者已經(jīng)出現(xiàn)正常鼓膜形態(tài)，術(shù)后3個月，兩組患者均形成正常鼓膜形態(tài)，術(shù)后6個月隨訪顯示，兩組患耳新鼓膜耳形完整，可知單純開放式乳突根治術(shù)后新鼓膜新生血管生長速度較慢，出現(xiàn)較晚，但是兩種術(shù)式均可形成新鼓膜。本次研究長期隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年鼓室成形組1例（1.01%）患者出現(xiàn)輕度鼓膜萎縮情況，對照組出現(xiàn)10例輕度鼓膜萎縮（10.31%），3例患者鼓膜萎縮透明（3.09%），1例患者持續(xù)再次鼓膜穿孔（1.03%）。鼓室成形組（1.01%）術(shù)后新鼓膜不良者占比顯著低于對照組（14.43%）（P＜0.05），提示單純開放性乳突根治術(shù)治療者預(yù)后不良風險較高，而聯(lián)合鼓室成形術(shù)可有效促進新鼓膜血管形成，改善新鼓膜形態(tài)，降低新鼓膜萎縮、穿孔風險，預(yù)后改善效果較好，值得推廣借鑒。

綜上所述，聯(lián)合鼓室成形術(shù)可彌補開放性乳突根治術(shù)結(jié)構(gòu)、功能重建的不足，聯(lián)合術(shù)式可有效提升患者術(shù)后聽力情況，改善聽覺效果，同時術(shù)后干耳時間較快，可促進新鼓膜血管形成，降低新鼓膜萎縮、穿孔風險，改善患者預(yù)后，臨床應(yīng)用安全可靠。