朱麗麗 馮怡

冠心?。╟oronary heart disease，CHD）作為我國(guó)發(fā)病率及病死率最高的疾病之一，是冠狀動(dòng)脈發(fā)生功能性改變（痙攣）或粥樣硬化斑塊形成、血栓栓塞等導(dǎo)致心肌短暫性或持續(xù)性缺血、缺氧、壞死而使患者出現(xiàn)一系列臨床綜合征，也是臨床動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致器官病變疾病中最常見(jiàn)的一種，《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒（2016）》中指出，我國(guó)CHD患者約為1 100萬(wàn)，對(duì)患者生命健康構(gòu)成了嚴(yán)重威脅，同時(shí)，該疾病也是2型糖尿?。╰ype 2 diabetes，T2DM）最為常見(jiàn)的合并癥之一，已成為導(dǎo)致T2DM患者病死的重要因素[1-2]。據(jù)大量研究表明[3]，同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）作為一種含硫氨基酸，已成為心腦血管疾病公認(rèn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，通常情況下，正常人體的空腹血漿Hcy濃度為5～15 μmol/L[4]，但基于糖尿病等因素的影響，其血漿Hcy水平可出現(xiàn)一定上升，由此可導(dǎo)致CHD等心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的提升，同時(shí)T2DM患者Hcy水平的高低還與其CHD的嚴(yán)重程度存在密切關(guān)聯(lián)[5]。本研究選取2019年1月—2021年2月收治的100例T2DM合并CHD患者與100例未合并CHD的T2DM患者，對(duì)其Hcy水平與T2DM合并CHD嚴(yán)重程度的相關(guān)性進(jìn)行探究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2021年2月收治的100例T2DM合并CHD患者作為本研究的觀察組，其中男52例、女48例，年齡53～75歲，平均（61.45±6.19）歲，糖尿病病程3～9年，平均（5.76±2.53）年，冠狀動(dòng)脈單支病變和冠狀動(dòng)脈多支病變分別為54例和46例；另選取同期就診的100例T2DM患者（未合并CHD）作為對(duì)照組，其中男56例、女44例，年齡54～76歲，平均（61.53±6.22）歲，糖尿病病程3～10年，平均（5.68±2.60）年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷明確且資料完整，診斷依據(jù)分別為世界衛(wèi)生組織（WHO）公布的T2DM和CHD的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）意識(shí)清醒，認(rèn)知正常；（3）患者充分知曉本研究?jī)?nèi)容，并自愿配合完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他心臟疾病的患者；（2）同時(shí)存在血栓栓塞的患者；（3）伴有惡性腫瘤或自身免疫性疾病的患者；（4）近2個(gè)月內(nèi)服用維生素、葉酸、甜菜堿、甲氨蝶呤、卡馬西平、抗驚厥劑、含氮氧化物、苯妥英鈉等會(huì)影響Hcy水平的藥物的患者；（5）對(duì)碘或造影劑過(guò)敏的患者；（6）合并肺肝腎等重要臟器嚴(yán)重疾病的患者；（7）合并電解質(zhì)紊亂的患者（8）合并不明原因發(fā)熱或未控制感染的患者。

1.2 方法

所有患者均在空腹8 h后抽取新鮮靜脈血5 mL，采用循環(huán)液相法及對(duì)應(yīng)試劑，利用自動(dòng)生化分析儀（邁瑞，南京貝登醫(yī)療股份有限公司，型號(hào)：BS-280型）對(duì)患者Hcy水平進(jìn)行檢測(cè)，所有操作步驟及結(jié)果嚴(yán)格按照試劑說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

此外，對(duì)觀察組患者行冠狀動(dòng)脈造影檢查，以此明確其冠狀動(dòng)脈狹窄情況，所有患者均經(jīng)右手橈動(dòng)脈途徑，由?？漆t(yī)師進(jìn)行造影分析。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較觀察組與對(duì)照組患者的Hcy水平。（2）比較不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)患者的Hcy水平：依據(jù)冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的不同將觀察組患者分為單支病變組與多支病變組，比較其Hcy水平。（3）比較不同Hcy水平患者的冠狀動(dòng)脈狹窄程度：依據(jù)Hcy水平的不同將觀察組患者分為Hcy重度升高組（＞25 μmol/L）、Hcy輕度升高組（15～25 μmol/L）、Hcy正常組（＜15 μmol/L）。采用Gensini冠狀動(dòng)脈狹窄程度評(píng)分[6]，對(duì)冠狀動(dòng)脈狹窄程度進(jìn)行評(píng)定，包括左主干、左前降支、回旋支和右冠狀動(dòng)脈，1分（狹窄≤25%）、2分（26%～50%）、4分（51%～75%）、8分（76%～90%）、16分（91%～99%）、32分（100%），不同節(jié)段冠狀動(dòng)脈乘以其相應(yīng)系數(shù)（左主干病變：得分×5；左前降支近段：得分×2.5；中段：得分×1.5；遠(yuǎn)段：得分×1；第一對(duì)角支：得分×1；第二對(duì)角支：得分×0.5；左回旋支近段：得分×2.5；遠(yuǎn)段和后降支：得分均×1；后側(cè)支：得分×0.5；右冠近、中、遠(yuǎn)段和后降支：得分×1），最終積分為各分支積分之和，分?jǐn)?shù)越高表示冠狀動(dòng)脈越狹窄。（4）T2DM患者CHD的危險(xiǎn)因素分析：以CHD嚴(yán)重程度為因變量，將本研究T2DM患者的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、糖化血紅 蛋 白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、血脂水平、血壓水平及Hcy水平作為自變量，采用多元Logistic回歸分析T2DM患者CHD加重的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)資料進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素采用多元Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Hcy水平比較

觀察組患者Hcy水平明顯高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者Hcy水平比較（μmol/L，±s）

表1 兩組患者Hcy水平比較（μmol/L，±s）

組別 Hcy對(duì)照組（n=100） 17．85±5．36觀察組（n=100） 24．87±12．40 t值 5．197 P值 0．001

2.2 不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)患者Hcy水平比較

不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)患者Hcy水平均存在顯著差異，其中多支病變組患者Hcy水平明顯高于單支病變組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)患者Hcy水平比較（μmol/L，±s）

表2 不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)患者Hcy水平比較（μmol/L，±s）

組別 Hcy單支病變組（n=54） 17．65±8．69多支病變組（n=46） 30．22±14．40 t值 5．371 P值 0．001

2.3 不同Hcy水平患者冠狀動(dòng)脈狹窄程度比較

不同Hcy水平患者的Gensini評(píng)分情況存在顯著差異，其中Hcy重度升高組與Hcy輕度升高組患者的高Gensini評(píng)分比例明顯大于Hcy正常組，且以Hcy重度升高組患者最為顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 不同Hcy水平患者的Gensini評(píng)分比較[例（%）]

2.4 T2DM患者CHD加重危險(xiǎn)因素分析

100例T2DM合并CHD患者中加重62例，未加重38例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析后顯示，加重組患者的Hcy、HbA1c水平明顯高于未加重組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。于多因素logistic回歸模型中錄入單因素分析當(dāng)中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量。經(jīng)多元Logistic回歸分析顯示，Hcy、HbA1c均是導(dǎo)致T2DM患者CHD加重的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表5～6。

表4 T2DM患者CHD加重的因素分析

表5 賦值表

3 討論

表6 T2DM患者CHD加重的危險(xiǎn)因素分析

Hcy屬于蛋氨酸和半胱氨酸代謝過(guò)程中產(chǎn)生的一種中間代謝產(chǎn)物，是一種反應(yīng)性血管損傷氨基酸，可通過(guò)腎臟及肝臟進(jìn)行代謝，代謝途徑包括再甲基化和轉(zhuǎn)瘤作用，正常情況下，在機(jī)體中的濃度較低，若其代謝途徑受阻，細(xì)胞內(nèi)Hcy聚集會(huì)導(dǎo)致血液循環(huán)中的Hcy濃度升高，在體內(nèi)代謝過(guò)程中對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的促進(jìn)作用，可使病變局部的Hcy水平長(zhǎng)期處于較高的水平，加速冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的產(chǎn)生，此外，若機(jī)體受遺傳或營(yíng)養(yǎng)不良等因素的影響，血液中的Hcy濃度升高，會(huì)對(duì)機(jī)體甲硫氨酸的代謝造成影響，使機(jī)體正常新陳代謝所需甲硫氨酸合成酶、胱硫脒縮合酶等必需酶缺乏，對(duì)機(jī)體正常的代謝造成影響，且高濃度的Hcy代謝過(guò)程中產(chǎn)生的氧自由基會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的活性造成影響，因此，高濃度Hcy已成為CHD疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[7]，同時(shí)對(duì)CHD患者進(jìn)行局部血漿Hcy濃度的檢測(cè)，可對(duì)患者冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊附近Hcy參與粥樣斑塊形成和發(fā)展的情況進(jìn)行較為直接的反映。相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示，50%～80%的T2DM患者因心血管疾病而病死，其中死于CHD的患者約為75%，據(jù)研究表明，高水平的Hcy是導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷的內(nèi)源性致病因素，可造成糖尿病患者微血管病變的產(chǎn)生，且與CHD等合并癥的發(fā)生發(fā)展也密切關(guān)聯(lián)[8]。相關(guān)研究指出，多數(shù)T2DM患者合并早期冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，在肥胖、胰島素抵抗、脂代謝紊亂、高尿酸和高纖溶酶原激活抑制物等因素的作用下，可發(fā)展為CHD，以多支彌漫性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)，嚴(yán)重危及患者的生命安全。

本研究分析結(jié)果顯示，T2DM合并CHD患者的Hcy水平明顯高于未合并CHD的患者（P＜0.05）。不同冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)患者的Hcy指標(biāo)存在顯著差異，其指標(biāo)水平隨著冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)的增多而呈現(xiàn)出增高的情況。此外，不同Hcy水平患者的Gensini評(píng)分也存在明顯差異，其Hcy水平越高，冠狀動(dòng)脈狹窄程度越嚴(yán)重，提示Hcy水平與冠狀動(dòng)脈病變支數(shù)及冠狀動(dòng)脈病變程度呈正相關(guān)。本研究以CHD嚴(yán)重程度為因變量，以T2DM患者的年齡、性別、BMI、HbA1c、血脂水平、血壓水平及Hcy水平作為自變量，采用多元logistic回歸分析，結(jié)果顯示，Hcy、HbA1c均是導(dǎo)致T2DM患者CHD加重的危險(xiǎn)因素。現(xiàn)已有多項(xiàng)研究證實(shí)，血Hcy水平每增加5 mmol/L，其CHD發(fā)病率將上升20%[9]，而糖尿病引起的HbA1c升高，則可進(jìn)一步導(dǎo)致CHD風(fēng)險(xiǎn)的提升[10]，這與本研究結(jié)果一致。分析認(rèn)為，正常情況下，內(nèi)皮細(xì)胞的損傷與修復(fù)呈動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)，而高血糖可引起體內(nèi)代謝紊亂，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，且T2DM患者血管內(nèi)皮損傷通常修復(fù)較慢，由此可導(dǎo)致單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞積聚于損傷內(nèi)皮，造成血管內(nèi)皮損傷加劇，導(dǎo)致血管收縮、管腔變窄[11-12]。在此基礎(chǔ)上，血Hcy水平升高后，可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的生成。同時(shí)，Hcy還可抑制膠原蛋白與彈性蛋白的交聯(lián)，刺激血管平滑肌增殖，激活了血栓因子的形成，進(jìn)一步促進(jìn)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化損傷的發(fā)展[13]。此外，Hcy可引起氧自由基生成增加，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的加劇，以此促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成[14]。且研究表明，Hcy機(jī)體對(duì)凝血及脂質(zhì)代謝功能也具有一定影響，可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生與發(fā)展[15]。由此可見(jiàn)，Hcy對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷是促進(jìn)機(jī)體動(dòng)脈粥樣硬化的重要機(jī)制，其血Hcy水平的提升可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈支數(shù)及狹窄程度的加重。

綜上所述，Hcy水平與T2DM患者的CHD嚴(yán)重程度存在顯著的相關(guān)性，該指標(biāo)的升高可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈病變程度的加重。