宗婭婷

瘢痕子宮是指剖宮產(chǎn)手術(shù)或子宮肌瘤剔除術(shù)后的子宮，也可見于子宮成形術(shù)與子宮穿孔或破裂修復(fù)術(shù)后，給再次妊娠帶來了巨大的影響[1]。目前，臨床針對具有陰道試產(chǎn)指征的瘢痕子宮產(chǎn)婦主要推薦陰道分娩方式終止妊娠，以期降低剖宮產(chǎn)概率，減少剖宮產(chǎn)手術(shù)對于產(chǎn)婦的不良影響，促進產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)。然而，有研究發(fā)現(xiàn)影響瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的主要因素是產(chǎn)婦宮頸成熟度，若宮頸成熟度差則難以形成自發(fā)宮縮，且具有子宮破裂風(fēng)險[2]。因此，可靠的催產(chǎn)手段是保障瘢痕子宮陰道試產(chǎn)成功的關(guān)鍵[3]。宮頸擴張球囊是促進足月妊娠產(chǎn)婦宮頸成熟的有效技術(shù)，但其在瘢痕子宮陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦中的應(yīng)用報道較為少見[4]。為了進一步探究瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦的分娩效果與安全，本研究對2020年5月—2021年4月于本院進行陰道試產(chǎn)的42例瘢痕子宮產(chǎn)婦應(yīng)用了宮頸擴張球囊，并對其應(yīng)用效果與安全性進行觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

84例研究對象均為2020年5月—2021年4月于本院進行陰道試產(chǎn)的瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦。納入標準：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》9版[5]中對于瘢痕子宮再次妊娠的診斷，并具有陰道試產(chǎn)指征；單胎，頭位，足月妊娠；均為剖宮產(chǎn)后（＞2年）再次妊娠產(chǎn)婦，既往剖宮產(chǎn)手術(shù)為子宮下段，瘢痕厚度＞3 mm；產(chǎn)道與盆骨正常；胎膜完整；軟產(chǎn)道正常，骨盆內(nèi)外測量正常；本研究已向產(chǎn)婦與其家屬進行告知，并簽署知情同意書。排除標準：陰道試產(chǎn)禁忌證者；剖宮產(chǎn)手術(shù)史＞1次者；多胎妊娠者；臀位、橫位等異常胎位者；嚴重心腦血管疾病與臟器功能障礙者；有產(chǎn)科合并癥與并發(fā)癥者；惡性腫瘤者；凝血功能障礙者；外科合并癥等原因?qū)е玛幍婪置洳荒褪苷撸挥袊乐仃幍姥装Y者。84例產(chǎn)婦以隨機數(shù)字表法劃分為兩組。對照組42例，年齡23～39歲，平均（31.50±2.48）歲；孕周37～42周，平均（38.98±0.85）周；體 質(zhì) 量 指 數(shù)（BMI）19.52～29.78 kg/m2，平 均（24.52±2.60）kg/m2。研究組42例，年齡24～39歲，平均（31.58±2.50）歲；孕周37～42周，平均（38.89±0.80）周；BMI 19.50～29.55 kg/m2，平均（24.50±2.55）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已取得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組產(chǎn)婦行常規(guī)陰道試產(chǎn)，方法：宮縮開始后，協(xié)助產(chǎn)婦取合理體位，密切觀察產(chǎn)程進展，重點注意陰道流血情況、子宮瘢痕部位的壓痛情況；分娩期間慎用縮宮素催產(chǎn)；進入第二產(chǎn)程后根據(jù)產(chǎn)婦情況合理實施會陰側(cè)切術(shù)，以便縮短產(chǎn)程，當(dāng)胎頭到達骨棘下2 cm時進行胎頭吸引助產(chǎn)；完成分娩后給予產(chǎn)婦200 μg米索前列醇（華潤紫竹藥業(yè)有限公司，國藥準字H20000668，藥品規(guī)格：0.2 mg×3片）含服，靜脈滴注縮宮素（上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司，國藥準字H31020862，規(guī)格劑型：1 mL∶10 U）20 U，促進宮縮，減少出血量。觀察產(chǎn)婦子宮瘢痕有無裂開現(xiàn)象，密切監(jiān)測生命體征，以及子宮復(fù)舊與陰道出血量情況。研究組使用宮頸擴張球囊輔助陰道試產(chǎn)，方法：完善術(shù)前準備措施，做好備皮、皮試與備血等工作。協(xié)助產(chǎn)婦取膀胱截石體位，常規(guī)消毒會陰，鋪術(shù)巾，以窺陰器暴露宮頸，消毒宮頸與陰道，再以宮頸鉗夾住并固定宮頸前唇或厚唇。將兩個促宮頸成熟雙球囊導(dǎo)管球囊（美國庫克公司，型號：J-CRB-184000）緩慢地沿宮頸壁向?qū)m腔內(nèi)置入，之后向球囊導(dǎo)管內(nèi)注入生理鹽水40 mL，明確陰道球囊與宮腔球囊位置，取出窺陰器，持續(xù)注入生理鹽水，直至兩個球囊重量為80 mL，最后在產(chǎn)婦腿內(nèi)側(cè)固定導(dǎo)管。放置球囊后的30 min內(nèi)密切監(jiān)測胎心情況，不限制產(chǎn)婦活動，期間若存在胎膜早破、宮縮頻繁等情況則及時取出球囊。若無異常則在12 h后取出，宮頸成熟度評分（Bishop評分）[6]＞6分時給予人工破膜，觀察1 h后若未臨產(chǎn)，無論胎膜有無破裂均給予0.5%縮宮素。次日再次評價產(chǎn)婦宮頸成熟度，靜脈滴注縮宮素48～72 h后若仍未臨產(chǎn)，則需要轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組產(chǎn)婦的陰道分娩率。（2）比較兩組干預(yù)前與干預(yù)12 h的Bishop評分。Bishop評分法主要用于評估宮頸的成熟度，以判斷加強宮縮與引產(chǎn)的成功率，其中滿分為13分。通常情況下，≥10分為成功，7～9分的成功率為80%，4～6分的成功率為50%，≤3分為失敗，評分越高說明宮頸成熟度越佳。（3）比較兩組第一產(chǎn)程與第二產(chǎn)程時間。（4）比較兩組產(chǎn)婦不良結(jié)局的發(fā)生情況，包括宮頸裂傷、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染。（5）比較兩組新生兒情況，包括新生兒出生體質(zhì)量、1 min新生兒阿氏評分（Apgar評分）[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

通過SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理研究數(shù)據(jù)，計量資料采用（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗或Fisher精確概率法。檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組陰道分娩率比較

研究組38例成功經(jīng)陰道分娩，對照組29例成功經(jīng)陰道分娩，研究組陰道分娩率為90.48%，較對照組的69.05%高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.974，P=0.015）。

2.2 兩組干預(yù)前與干預(yù)12 h的Bishop評分比較

干預(yù)前，兩組Bishop評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)12 h后，研究組Bishop評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前與干預(yù)12 h的Bishop評分比較（分， ±s）

表1 兩組干預(yù)前與干預(yù)12 h的Bishop評分比較（分， ±s）

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)12 h研究組 42 2．50±0．50 7．38±1．69對照組 42 2．49±0．52 6．30±1．55 t值 - 0．090 3．052 P值 - 0．929 0．003

2.3 兩組第一產(chǎn)程與第二產(chǎn)程時間比較

研究組第一產(chǎn)程與第二產(chǎn)程時間較對照組短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組第一產(chǎn)程與第二產(chǎn)程時間比較（h， ±s）

表2 兩組第一產(chǎn)程與第二產(chǎn)程時間比較（h， ±s）

組別 例數(shù) 第一產(chǎn)程 第二產(chǎn)程研究組 42 6．54±1．72 0．52±0．10對照組 42 7．68±1．89 0．68±0．12 t值 - 3．373 6．638 P值 - 0．001 0．000

2.4 兩組產(chǎn)婦不良結(jié)局情況比較

兩組宮頸裂傷、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染及不良結(jié)局總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦不良結(jié)局情況比較[例（%）]

2.5 兩組新生兒情況比較

兩組新生兒出生體質(zhì)量、1 min Apgar評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組新生兒情況比較 （±s）

表4 兩組新生兒情況比較 （±s）

組別 例數(shù) 新生兒出生體質(zhì)量（g） 1 min Apgar評分（分）研究組 42 3 245．50±405．52 9．55±0．20對照組 42 3 239．98±410．47 9．53±0．18 t值 - 0．062 0．482 P值 - 0．951 0．631

3 討論

近年來，隨著我國生育政策的開放，瘢痕子宮再次妊娠的發(fā)生率也隨之攀升。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，瘢痕子宮再次妊娠極易引起子宮破裂、前置胎盤、產(chǎn)后出血等問題，且瘢痕子宮產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)時也會增加感染、粘連加重、損傷、切口愈合不良等并發(fā)癥風(fēng)險[8]。目前，針對瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦，臨床普遍主張以陰道分娩方式終止妊娠。然而，除了具有陰道試產(chǎn)指征外，瘢痕子宮再次妊娠者的宮頸成熟度也是決定陰道試產(chǎn)成功的重要因素[9]。傳統(tǒng)促進宮頸成熟的方法包括藥物促成熟與機械促成熟兩種方式，其中催產(chǎn)素是一種操作簡便、成本低、安全性佳的催產(chǎn)方式，但其對于宮頸狀態(tài)的改善效果不夠理想，成功率相對較低[10]；前列腺素雖然對于宮頸狀態(tài)具有顯著的改善作用，但易產(chǎn)生強烈且頻繁的子宮收縮感，繼而增加新生兒窒息、胎兒窘迫的風(fēng)險[11]。

宮頸成熟主要指宮頸縮短、軟化、擴張與消失，任何影響基質(zhì)組成變化、彈性蛋白酶與膠原酶活性的因素均會干擾宮頸成熟。妊娠晚期，產(chǎn)婦內(nèi)分泌變化與機械刺激等因素能夠促進宮頸成熟與軟化，繼而釋放出催產(chǎn)素，增強子宮收縮，最終導(dǎo)致分娩[12]。然而，瘢痕子宮產(chǎn)婦宮頸成熟度較差，無法形成自發(fā)性宮縮，所以采取有效的措施對促進宮頸成熟，縮短分娩時間十分必要[13-14]。宮頸擴張球囊是一種新型的促宮頸成熟機械技術(shù)，該技術(shù)通過宮頸內(nèi)外口球囊與導(dǎo)管引起的持續(xù)性張力擴張，繼而促使宮頸內(nèi)孔遠端球囊發(fā)揮出胎膜剝離的作用，刺激宮頸在壓力的作用下釋放出前列腺素，最終達到宮頸成熟、軟化與收縮目的[15]。同時，球囊擴張期間能夠改善瘢痕處張力作用，減少其對子宮下段的拉力，預(yù)防子宮破裂，且球囊中注入生理鹽水后進一步增加了宮頸壓力，逐漸軟化宮頸，進一步促進了胎頭下降[16-17]。本研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)12 h的Bishop評分、陰道分娩率與產(chǎn)程情況均優(yōu)于對照組（P＜0.05或P＜0.01）。提示，宮頸擴張球囊能夠有效促進宮頸成熟與擴張，幫助產(chǎn)婦達到分娩要求，繼而縮短產(chǎn)程進展，提高陰道分娩率。需要注意的是，放置宮頸擴張球囊過程中應(yīng)嚴格遵循無菌操作原則，對陰道與宮頸進行徹底消毒，以便減少感染風(fēng)險[18]。從母嬰結(jié)局來看，兩組宮頸裂傷、產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染及不良結(jié)局總發(fā)生率、新生兒出生體質(zhì)量、1 min Apgar評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。提示瘢痕子宮陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦使用宮頸擴張球囊并不會增加母嬰并發(fā)癥風(fēng)險，安全可靠。

總之，宮頸擴張球囊在瘢痕子宮陰道試產(chǎn)中具有顯著的應(yīng)用效果，可以有效促進宮頸成熟，縮短產(chǎn)程時間，提高陰道分娩率，適于臨床推廣。