楊棟文 農(nóng)慧嵐

軟組織損傷是軟組織或骨骼肌肉受到直接或間接暴力或長期慢性勞損而引起的創(chuàng)傷綜合征，多發(fā)生于小腿或足部。對于小腿大面積軟組織壓傷、骨外露、創(chuàng)面重度污染等現(xiàn)象，以往臨床通常采用小腿帶蒂皮瓣修復(fù)，并于皮瓣供區(qū)行傳統(tǒng)植皮壓包技術(shù)。據(jù)相關(guān)資料顯示[1-3]，在采用傳統(tǒng)植皮壓包技術(shù)治療過程中，皮瓣供區(qū)易出現(xiàn)創(chuàng)面感染與植皮片皮緣壞死或部分植皮片壞死，術(shù)后恢復(fù)較慢。隨著引流技術(shù)的進一步發(fā)展，負壓封閉引流技術(shù)逐漸被運用到小腿帶蒂島狀皮瓣供區(qū)植皮中。有學(xué)者提出[4]，負壓封閉引流技術(shù)是一種通過覆蓋生物材料及薄膜形成負壓密閉腔隙，外接引流管吸引創(chuàng)面引流物的醫(yī)療技術(shù)，對難愈性創(chuàng)面、缺損皮膚組織、燒傷創(chuàng)面等具有顯著的治療效果。因此在進行小腿帶蒂島狀皮瓣供區(qū)植皮時，可應(yīng)用負壓封閉引流技術(shù)代替?zhèn)鹘y(tǒng)植皮壓包技術(shù)。基于此，本文就負壓封閉引流技術(shù)在小腿帶蒂島狀皮瓣供區(qū)植皮中的應(yīng)用進行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇52例在2017年9月—2020年8月于我院進行小腿帶蒂島狀皮瓣供區(qū)植皮患者作為研究對象，并按照不同的入院時間將其分成兩組，即對照組（2017年9月—2019年2月入院）與觀察組（2019年3月—2020年8月入院），每組26例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）本研究所有患者均出現(xiàn)皮膚以及皮下組織缺損伴有小腿部神經(jīng)、動脈或小腿深部結(jié)構(gòu)如肌腱、骨外露，不適宜直接植皮修復(fù)的現(xiàn)象；（2）本研究所有患者臨床資料均完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙患者；（2）免疫功能低下、存在語言障礙患者。對照組男16例，女10例，年齡30～65歲，平均（49.62±3.04）歲，皮片面積為30～65 cm2，平均（50.08±5.37）cm2，左腿18例，右腿8例。觀察組男14例，女12例，年齡28～65歲，平均（49.70±3.08）歲，皮片面積為30～67 cm2，平均（50.13±5.40）cm2，左腿16例，右腿10例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究患者及其家屬已簽署知情同意書，且經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組患者均進行皮瓣供區(qū)創(chuàng)面植皮，皮瓣主要選擇（腓動脈穿支皮瓣、脛后動脈踝上皮支皮瓣、腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣）其中一種，硬膜外麻醉后，根據(jù)創(chuàng)面的位置于同側(cè)小腿設(shè)計下述5種的皮瓣其中一種，標(biāo)出皮瓣旋轉(zhuǎn)點、軸線、切取面積（長、寬均大于創(chuàng)面0.5～1 cm），切下皮瓣并將其旋轉(zhuǎn)覆蓋受區(qū)創(chuàng)面。

對照組采用傳統(tǒng)植皮壓包技術(shù)治療，對皮瓣邊緣與皮瓣供區(qū)邊緣進行結(jié)節(jié)縫合處理，每縫合2針空出1根長線頭，剪下面積大于皮片的凡士林紗布鋪在皮片上，再將碎紗布撒在紗布上，對縫合時空出的長線頭進行分組打包結(jié)扎處理。

觀察組采用負壓封閉引流技術(shù)治療，利用醫(yī)用測量工具測量創(chuàng)面的面積，根據(jù)創(chuàng)面的面積與形狀對負壓引流海綿（廣州華一生物科技有限公司，生產(chǎn)批號：20200601，產(chǎn)品注冊證號：粵械注準(zhǔn)20172662016）進行剪裁并將其放置皮片上，確保兩者完全貼合后，再用帶針醫(yī)用絲線進行間斷縫合4針固定。用0.9%氯化鈉水溶液將無菌棉布浸濕后輕輕擦拭傷口邊緣及周圍皮膚，并使用生物半透膜對負壓海綿區(qū)域創(chuàng)面進行封閉處理。將引流管接通負壓源，同時保持負壓參數(shù)在（-30～-10）kPa。

1.3 觀察指標(biāo)

分析對比兩組患者的恢復(fù)情況（抗生素使用時間、住院時間、創(chuàng)面愈合時間、關(guān)節(jié)屈伸活動度）與創(chuàng)面感染、皮片壞死、皮下血腫發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理對照組與觀察組所得數(shù)據(jù)，計數(shù)和計量資料分別用率（%）、（±s）表示，分別采用χ2及t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患者的恢復(fù)情況

經(jīng)分析對比后發(fā)現(xiàn)，觀察組的抗生素使用時間、住院時間、創(chuàng)面愈合時間均比對照組短，關(guān)節(jié)屈伸活動度比對照組大（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者的恢復(fù)情況比較（±s）

表1 兩組患者的恢復(fù)情況比較（±s）

組別 例數(shù) 抗生素使用時間（d）關(guān)節(jié)屈伸活動度（°） 住院時間（d） 創(chuàng)面愈合時間（d）對照組 26 18．94±3．05 90．42±8．17 31．15±4．66 27．57±3．81觀察組 26 10．07±1．46 124．05±10．96 23．84±6．62 18．68±2．20 t值 - 4．023 5．525 2．097 3．221 P值 - ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2.2 對比兩組患者的創(chuàng)面感染、皮片壞死、皮下血腫發(fā)生情況

經(jīng)分析對比后發(fā)現(xiàn)，觀察組的創(chuàng)面感染率、皮片壞死率、皮下血腫率均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者的創(chuàng)面感染、皮片壞死、皮下血腫發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

受高能量因素導(dǎo)致足踝部、小腿皮膚軟組織受損、深部組織外露，這已經(jīng)成為目前骨科臨床治療過程中難度較大的重要問題之一。若患者受傷的肢體未能及時得到有效救治，不僅會導(dǎo)致患者受傷的創(chuàng)面出現(xiàn)二次感染，還會加速患肢皮膚軟組織的壞死，嚴(yán)重情況下，患者還需通過截肢手術(shù)才能保證其生命安全。為提高救治成功率，保證患者的身體健康和生命安全，臨床醫(yī)生的解剖技術(shù)和醫(yī)學(xué)上的顯微外科技術(shù)仍需不斷提高，才能更好地給患者提供有效的創(chuàng)面修復(fù)方案。小腿帶蒂島狀皮瓣是目前醫(yī)學(xué)上使用頻率較多的一種皮瓣修復(fù)，因該修復(fù)方式更靠近患者的受區(qū)，和腹部、背部、大腿部等其他位置的皮瓣相比，小腿帶蒂島狀皮瓣的皮膚更薄，且柔韌性更好，在小腿、足踝部的創(chuàng)面修復(fù)中優(yōu)勢更大。

創(chuàng)面是正常皮膚在外界致傷因子與機體內(nèi)在因素的共同作用下所導(dǎo)致的損害，不僅使皮膚失去完整性，還會失去部分正常組織，需進行創(chuàng)面修復(fù)使皮膚恢復(fù)正常功能。若創(chuàng)面在修復(fù)過程中產(chǎn)生細菌性的生物膜，導(dǎo)致傷口受到二次感染，則會直接影響到最終的治療效果。隨著顯微外科技術(shù)的廣泛運用，創(chuàng)面修復(fù)方式也隨之發(fā)生改變。既往，臨床通常采用小腿帶蒂島狀皮瓣進行創(chuàng)面修復(fù)。但由于切取小腿帶蒂島狀皮瓣后，供區(qū)創(chuàng)面愈合度不高，以往臨床通常采用傳統(tǒng)植皮壓包技術(shù)進行植皮固定。植皮壓包技術(shù)主要是通過油紗碎紗布打包的方式，讓創(chuàng)面與皮瓣能緊密貼合，從而解決創(chuàng)面修復(fù)過程中遇到的小腿植皮床高低不平的問題。相關(guān)的醫(yī)學(xué)研究結(jié)果顯示，部分患者術(shù)后容易出現(xiàn)創(chuàng)面滲血、滲液的情況，會導(dǎo)致壓包和皮瓣的接觸位置逐漸變硬，進而出現(xiàn)壓力不均、皮瓣漂浮等不良情況。雖然油紗的使用可以防止壓包和皮瓣的接觸面干涸，但術(shù)后的滲血、滲液等也會吸附在油紗上，反而給細菌的生長繁殖提供了充足的營養(yǎng)成分。因此，有學(xué)者提出[5]，在采用傳統(tǒng)植皮壓包技術(shù)治療過程中，容易出現(xiàn)皮下血腫的情況，建議轉(zhuǎn)變此植皮固定方式，應(yīng)用負壓封閉引流技術(shù)進行治療。在本研究中，觀察組患者在小腿帶蒂島狀皮瓣供區(qū)植皮中應(yīng)用負壓封閉引流技術(shù)治療，則可以均勻加壓植皮片，降低皮下血腫的發(fā)生率，加快患者的恢復(fù)速度。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的抗生素使用時間、住院時間、創(chuàng)面愈合時間均比對照組短，關(guān)節(jié)屈伸活動度比對照組大（P＜0.05），提示在小腿帶蒂島狀皮瓣供區(qū)植皮中應(yīng)用負壓封閉引流技術(shù)，可以促進患者恢復(fù)。其原因在于，通過將引流管連接中心負壓裝置，同時保持負壓參數(shù)在（-30～-10）kPa，可以使患者創(chuàng)面周圍的毛細血管在持續(xù)性負壓的刺激下充分擴張，進而幫助患者加快局部血液循環(huán)，縮短創(chuàng)面愈合時間[6-9]。除此之外，負壓封閉引流技術(shù)還可以有效減少植皮創(chuàng)面的分泌物滲漏，降低創(chuàng)面污染的幾率，加速創(chuàng)面毛細血管的生長繁殖，進而達到改善局部微循環(huán)、推動創(chuàng)面盡快愈合的治療目的。用生物半透膜封閉創(chuàng)緣可以減少創(chuàng)面與外界空氣的接觸，進而能夠避免創(chuàng)面感染，縮短抗生素使用時間。通過連接引流裝置，可以將植皮創(chuàng)面的分泌物從引流裝置中流出體外，避免分泌物大量淤積，進而促進關(guān)節(jié)恢復(fù)[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的創(chuàng)面感染率、皮片壞死率、皮下血腫率均低于對照組（P＜0.05），提示在小腿帶蒂島狀皮瓣供區(qū)植皮中應(yīng)用負壓封閉引流技術(shù)，可以減少創(chuàng)面感染、皮片壞死、皮下血腫等的發(fā)生。其原因在于，在采用負壓封閉引流技術(shù)治療過程中，使用負壓引流海綿處理皮片，可以解決皮片接觸部位受壓不均問題，降低皮下血腫的發(fā)生率。對創(chuàng)面進行縫合后，用0.9%氯化鈉水溶液將無菌棉布浸濕后輕輕擦拭傷口邊緣，清潔植皮區(qū)周圍皮膚，使用生物半透膜對創(chuàng)面進行封閉處理，則可以清除創(chuàng)緣與周圍皮膚的細菌，使創(chuàng)面處在密閉環(huán)境中，進而減少創(chuàng)面感染，避免術(shù)后處理不當(dāng)而發(fā)生皮片壞死[11-12]。負壓封閉引流技術(shù)不僅可以推動創(chuàng)面肉芽組織的生長，提高患者機體的愈合能力，還可以通過打造良好微環(huán)境的方式快速修復(fù)創(chuàng)面，加速創(chuàng)面分泌物的排出，促進新生血管的生成，降低皮片的壞死率。除此之外，負壓封閉引流技術(shù)還可以增加巨噬細胞的數(shù)量和透明質(zhì)酸的含量，降低白細胞介素-6（IL-6）水平，從而達到提升血管內(nèi)皮因子、清除術(shù)后炎癥反應(yīng)、減輕術(shù)后疼痛程度、降低創(chuàng)面感染率的治療目的。

綜上所述，相對于傳統(tǒng)植皮壓包技術(shù)，在小腿帶蒂島狀皮瓣供區(qū)植皮中應(yīng)用負壓封閉引流技術(shù)，可以促進患者恢復(fù)，減少創(chuàng)面感染、皮片壞死、皮下血腫的風(fēng)險。