常有剛，李浩煒，鄒文文，謝小燕

(蘭州市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 蘭州730000)

頸性眩暈(cervical vertigo，CV)是因頸部結(jié)構(gòu)紊亂或頸椎病變而發(fā)生的一種神經(jīng)內(nèi)科疾病[1]，屬于系統(tǒng)性眩暈中的中樞性眩暈，依據(jù)性質(zhì)分類屬于真性眩暈[2]。1955年首次提出“頸性眩暈”的病名[3]。本病多見于頸椎退行性變、相鄰軟組織損傷等多種因素刺激和壓迫周圍的神經(jīng)和血管，引起腦供血不足；出現(xiàn)以眩暈、頸肩部疼痛、頭痛及頸項(xiàng)部不適感為主要表現(xiàn)的一類中樞神經(jīng)類疾病[4]。天鼓針法是蘭州市中醫(yī)醫(yī)院李浩煒副主任醫(yī)師受《頤身集》“鳴天鼓”及《靈樞·經(jīng)脈》所載督脈之絡(luò)“實(shí)則脊強(qiáng)，虛則頭重”的啟發(fā)，精研頸部解剖結(jié)構(gòu)，結(jié)合現(xiàn)代針刀療法所提出的，是對(duì)頸性眩暈的探索性治療方法。2018年10月——2020年6月，筆者采用天鼓針法治療頸性眩暈30例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選取蘭州市中醫(yī)醫(yī)院風(fēng)濕科收治的頸性眩暈患者60例，采用分層區(qū)組隨機(jī)化的方法分為治療組和對(duì)照組。治療組30例，男11例，女19例；年齡19～70歲，平均(45.5±3.8)歲；病程1～28個(gè)月，平均(17.2±3.2)月。對(duì)照組30例，男12例，女18例；年齡20～68歲，平均(46.2±2.7)歲；病程6～30個(gè)月，平均(17.8±3.0)月。兩組一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《巴拉尼協(xié)會(huì)血流動(dòng)力性直立性頭暈眩暈診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]及參考文獻(xiàn)[6]擬定。①發(fā)作性的眩暈癥狀，活動(dòng)頸椎時(shí)可見加重；②至少出現(xiàn)過一次起立過程或站立狀態(tài)觸發(fā)的頭暈、眩暈或不穩(wěn)，坐或躺之后癥狀消失；③一般多有頭痛、耳聾耳鳴及視力減退等癥狀，也可伴有頸肩部的疼痛及神經(jīng)根受刺激的癥狀；④頸椎正側(cè)位或斜位X線片顯示頸椎退變，或TCD檢測(cè)椎-基底動(dòng)脈供血異常改變。

2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。①頭暈、視物旋轉(zhuǎn)，輕者閉目即止，重者不能減輕，甚者可能跌到；②伴惡心及嘔吐、眼震、耳鳴或耳聾、出汗、面色蒼白等；③慢性起病，或急性起病反復(fù)發(fā)作；④相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查及影像檢查有助明確診斷。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②無全身其他嚴(yán)重合并癥者；③年齡在18～70歲之間者；④愿意接受治療、觀察和檢查者，并簽署知情同意書。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①眼、腦、耳及高血壓源性眩暈者；②合并有循環(huán)、內(nèi)分泌和造血系統(tǒng)原發(fā)性病變及精神疾患者；③頸椎骨折、頸椎結(jié)核、腫瘤等患者；④未按規(guī)定完成試驗(yàn)，無法實(shí)現(xiàn)臨床資料采集者；⑤不愿接受研究措施或其他原因不能合作者；⑥不能耐受針灸治療者。

4 樣本量的估算

5 隨機(jī)方法及盲法實(shí)施

分層區(qū)組隨機(jī)化法：將符合要求的60例患者，按照就診時(shí)的病程<2年和>2年分成2層；依據(jù)頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表(ESCV)積分設(shè)置3個(gè)區(qū)組(輕度>20分，中度20～10分，重度<10分)，在每個(gè)區(qū)組內(nèi)隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，分組結(jié)果由專人保管。由專人進(jìn)行針法操作，對(duì)數(shù)據(jù)采集者與數(shù)據(jù)分析、療效評(píng)估者實(shí)施盲法。

6 治療方法

對(duì)照組給予常規(guī)針刺法，主穴：百會(huì)、風(fēng)池、頸夾脊、天柱、曲池、合谷、豐隆、太沖[11]。操作方法：選擇長(zhǎng)度為30 mm或40 mm的毫針(由馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，皖食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20170001號(hào))快速刺入穴位，得氣為度，后施以平補(bǔ)平瀉手法，留針30 min，1 d治療1次，10次為1個(gè)療程，療程間休息2～3 d。治療組給予天鼓針法，取穴：取頭部后正中線上的枕外隆突，直下0.5 cm。操作方法：穴區(qū)常規(guī)消毒后戴無菌手套，采用1.2 mm×50 mm小針刀(由江西老宗醫(yī)醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，贛食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20180219號(hào))，左手拇指或示指切按穴位，右手將針刺入針刺部位，使針體與骨面垂直，針尖觸及骨面后，左手固定針體，右手握醫(yī)用骨錘[由天津宇通醫(yī)療器械廠生產(chǎn)，200 g，長(zhǎng)185 mm，錘頭長(zhǎng)38 mm，錘面直徑18 mm，津食藥監(jiān)械(準(zhǔn))2011第1100033號(hào)]輕輕敲擊針尾6～12次，使針尖刺入骨面0.5 mm，不留針，緩慢出針，按壓針孔3～5 min。隔2天治療1次，治療3次為1個(gè)療程。兩組均治療3個(gè)療程后判定療效。

7 觀測(cè)指標(biāo)及方法

按照《頸性眩暈癥狀與功能評(píng)估量表(ESCV)》[12]，可以分別從眩暈(程度、頻度、持續(xù)時(shí)間)、頸肩痛、頭痛、日常工作與生活、心理與社會(huì)適應(yīng)能力等5個(gè)維度反映患者病情程度。由專人負(fù)責(zé)分別在治療前、治療后進(jìn)行評(píng)估。

8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[13]擬定。治愈：癥狀、體征完全解除，能正常生活。顯效：自覺癥狀、體征基本消失，偶有不適，生活正常。有效：自覺癥狀、體征減輕，易復(fù)發(fā)，生活自理。無效：癥狀體征無改善，甚至加重。

9 結(jié) 果

9.1 兩組療效對(duì)比

見表1。見表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.25，P<0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組頸性眩暈患者療效對(duì)比 例

9.2 兩組治療前后ESCV量表積分對(duì)比

與同組治療前對(duì)比，兩組治療后的ESCV量表積分均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與對(duì)照組治療后對(duì)比，治療組ESCV量表積分明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組頸性眩暈患者治療前后ESCV量表積分對(duì)比 分，

10 討 論

頸性眩暈的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確[14]，有多種學(xué)說如本體感受器紊亂、交感神經(jīng)刺激、椎基底動(dòng)脈供血、頸源性頭痛、頸椎失穩(wěn)及體液因子相關(guān)等[15]。目前學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)為頸椎功能紊亂刺激本體感受器，導(dǎo)致神經(jīng)沖動(dòng)傳入前庭核是頸性眩暈的發(fā)病機(jī)制[16]。頸性眩暈的中醫(yī)學(xué)病因病機(jī)一般認(rèn)為是風(fēng)痰阻絡(luò)、氣滯血瘀、髓?？仗?，機(jī)體氣血運(yùn)行因痰瘀而受阻，造成血不上榮及肝腎不足、髓?？仗撝率鼓X竅不養(yǎng)，出現(xiàn)眩暈。針刺治療是目前臨床治療頸性眩暈的重要手段，并具有相對(duì)肯定的療效[17]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：腎開竅于耳，腦為髓之海，腎主骨生髓，因此，常認(rèn)為耳通于腦。若髓海不足，則腦竅不充，易頭暈。鳴天鼓通過氣傳導(dǎo)及骨傳導(dǎo)兩種途徑刺激耳，達(dá)到補(bǔ)腎固元、益腦填髓的功效[18]。《難經(jīng)·二十八難》曰：“督脈者……入屬于腦?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》記載：“實(shí)則脊強(qiáng)，虛則頭重?！倍矫}總督一身之陽(yáng)氣。天鼓穴是李浩煒?biāo)鶆?chuàng)經(jīng)驗(yàn)穴，在后正中線上、枕外隆突直下0.5 cm處，位于督脈之上，故可扶督脈之陽(yáng)，可通竅醒神，且具有針感強(qiáng)、操作安全之優(yōu)點(diǎn)[19]。聲音通過骨傳導(dǎo)，患者聽到聲音如同敲鼓一般，與“鳴天鼓”有異曲同工之妙，故名“天鼓針”。腦竅為元神之府，腦髓賴督脈之氣將腎之精元上引入腦，具有振奮一身之陽(yáng)、益精填髄、通督止眩之功。此外，研究[20]表明，督脈上的穴位還具有鎮(zhèn)靜、安神定志的作用。上項(xiàng)線附著有斜方肌、胸鎖乳突肌、頭夾肌、頭最長(zhǎng)?。幌马?xiàng)線附著有頭后大、小直肌；上下項(xiàng)線之間的項(xiàng)平面附著頭半棘肌、頭下斜肌等支配頭部運(yùn)動(dòng)的細(xì)微肌肉群。有研究[20]表明：針刺以上部位觸發(fā)點(diǎn)可明顯改善患者頸源性頭痛，并能直接影響頸椎活動(dòng)功能[22]。

天鼓針療法可使枕下肌群全面放松，改變生物力學(xué)應(yīng)力，促使人體正常解剖關(guān)系的協(xié)調(diào)[23]，使得頸椎整體的運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性得到更好的恢復(fù)，使血管、神經(jīng)、肌肉“各歸其位，各司其職”，達(dá)到治療頸性眩暈之目的。綜上所述，天鼓針法治療頸性眩暈，患者癥狀的改善及心理社會(huì)適應(yīng)力的提高優(yōu)于常規(guī)針刺治療。