劉 源

[河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)脊柱外科，河南 鄭州 450000]

脊椎骨折為常見骨折類型，臨床以胸腰段椎體骨折多見。據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，該病多見于男性青壯年人群。手術(shù)是治療脊椎骨折的首選方法，但手術(shù)后患者胃腸積熱、腑氣不通、瘀血內(nèi)阻易導(dǎo)致脾胃升降功能紊亂，術(shù)后又因機(jī)體氣血虧虛、運(yùn)化不利導(dǎo)致胃腸功能失調(diào)，加之長期臥床日?；顒?dòng)量少，以及不正確飲食習(xí)慣、排便環(huán)境變化及心理壓力等因素，導(dǎo)致便秘發(fā)生[2-3]。便秘為骨科術(shù)后常見并發(fā)癥，發(fā)病率高，特別是腰椎骨折、全髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后長期臥床患者極易發(fā)生。若不及時(shí)治療，不僅會(huì)引發(fā)腹膜炎、痔瘡、腸梗阻等疾病，還會(huì)誘發(fā)心腦血管疾病，增加患者的經(jīng)濟(jì)與心理負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)骨折術(shù)后便秘患者進(jìn)行及時(shí)有效的治療，對(duì)于促進(jìn)患者術(shù)后病情恢復(fù)具有重要作用。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脊椎骨折出現(xiàn)骨斷筋傷，氣血運(yùn)行阻滯，腑氣不通等誘發(fā)便秘；便秘與人體氣血陰陽津液和臟腑失調(diào)、飲食和情志失調(diào)等因素均有關(guān)，病機(jī)為大腸通降不利、傳導(dǎo)障礙。根據(jù)便秘的病因病機(jī)和臨床表現(xiàn)，該病可辨證分為熱積秘、寒積秘、氣滯秘、氣虛秘、血虛秘、陰虛秘、陽虛秘等[4-5]。2019年3月—2021年4月，筆者采用通便順氣湯保留灌腸聯(lián)合乳果糖口服液口服治療脊椎骨折經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后便秘46例，觀察該療法的臨床療效及對(duì)腸功能的影響，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇河南省洛陽正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)收治的脊椎骨折經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后便秘患者92例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組46例，其中男33例，女13例；年齡21～56例，平均(38.74±6.02)歲；病程1～8個(gè)月，平均(4.36±1.28)月；胸椎骨折15例，腰椎骨折18例，頸椎骨折7例，骶尾椎骨折6例。對(duì)照組46例，其中男31例，女15例；年齡20～55歲，平均(38.26±5.58)歲；病程1～7個(gè)月，平均(4.21±1.03)月；胸椎骨折14例，腰椎骨折17例，頸椎骨折8例，骶尾椎骨折7例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《慢性便秘基層診療指南(2019年)》[6]標(biāo)準(zhǔn)。①患者有明確外傷史，經(jīng)正側(cè)斜位X線片檢查確診為脊椎骨折；②行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后出現(xiàn)便秘，肛門無排便、排氣情況，腹部脹滿膨隆；③觸診提示腹部緊張；④聽診提示腸鳴音減少或消失。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《便秘中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[7]標(biāo)準(zhǔn)，辨證為氣滯血瘀證。癥見：腹部脹滿，伴有局部按壓疼痛，無排氣、排便，伴惡心，不愿進(jìn)食，小便短赤，舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡>18歲者；③脊椎骨折，并行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)者；④術(shù)后出現(xiàn)便秘者；⑤簽署知情同意書者。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①合并其他惡性腫瘤患者；②對(duì)本研究藥物過敏者；③有凝血功能障礙者；④因腹膜炎、血供不足等引發(fā)的腹脹患者；⑤有精神損傷或意識(shí)障礙者；⑥腹腔臟器損傷者。

4 治療方法

對(duì)照組給予乳果糖口服液(由四川健能制藥有限公司生產(chǎn)，產(chǎn)品批號(hào)20201106，規(guī)格60 mL∶40.02 g)，每次10 mL，每日3次，于三餐后口服。

治療組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用通便順氣湯灌腸治療，藥物組成：大黃(后下)、枳殼、秦皮、赤芍各15 g，桃仁、芒硝(沖)各9 g、炒萊菔子30 g，厚樸、生薏苡仁各20 g。每日1劑，將除芒硝外的其他藥物加水煎煮2次后，取藥液200 mL，加入芒硝后混勻，待藥汁冷卻至40 ℃，使用注射器抽取藥液100 mL并連接導(dǎo)管，將導(dǎo)管輕插至肛管中15～20 cm處，慢慢注入藥液，每次保留灌腸1 h。每日2次，連續(xù)灌腸5 d。

兩組均以1周為1個(gè)療程，治療4個(gè)療程后判定療效。

5 觀測(cè)指標(biāo)及方法

5.1 腸功能恢復(fù)時(shí)間

①通過聽診方式記錄腸鳴音恢復(fù)時(shí)間，治療后2 h開始聽診，每隔3～4 h進(jìn)行1次，夜間根據(jù)患者情況在不影響其休息的前提下酌情檢查。腸鳴音恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)：聽診下每分鐘4～5次腸鳴音。②記錄首次排氣和排便時(shí)間。

5.2 中醫(yī)證候積分

采用便秘證候積分評(píng)分量表[8]進(jìn)行評(píng)分。①排便時(shí)長：<10 min，計(jì)0分；10～19 min，計(jì)1分；20～30 min，計(jì)2分；>30 min，計(jì)3分。②排便困難程度：排便順暢且無憋氣，計(jì)0分；輕度憋氣，計(jì)1分；明顯憋氣，計(jì)2分；反復(fù)持久憋氣，計(jì)3分。③大便性狀：呈蛇狀或香腸狀，表面光滑，計(jì)0分；呈香腸狀，但表面有裂痕，計(jì)1分；呈香腸狀，但表面有凹凸，計(jì)2分；呈球狀，計(jì)3分。④腸鳴音次數(shù)：>3次/min，計(jì)0分；1～3次/min，計(jì)1分；1 min內(nèi)無腸鳴音，計(jì)2分。⑤兼癥：包括腹痛腹脹、食欲不振、頭暈乏力等胃腸道癥狀，共12項(xiàng)，每出現(xiàn)1項(xiàng)計(jì)0.5分。

5.3 排便疼痛程度

采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[9]進(jìn)行評(píng)估。方法：于紙上畫一條長10 cm線段，劃分為十等分；一端標(biāo)記“0”，表示無痛；另一端標(biāo)記“10”，代表劇烈疼痛；患者在排便時(shí)根據(jù)疼痛感覺于橫線上標(biāo)記疼痛程度。分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越強(qiáng)烈。

5.4 血清一氧化氮(NO)水平

抽取患者清晨空腹靜脈血，置于裝有促凝劑的膠管中靜置，待其凝固后放置在離心半徑0.5 cm的離心機(jī)中，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，取離心后的血清裝于EP管內(nèi)冷凍保存；使用一氧化氮試劑盒，采用氧化還原酶法檢測(cè)NO水平，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作。

6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10]標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：臨床癥狀、體征消失或基本消失，排便恢復(fù)正常。顯效：臨床癥狀、體征大部分消失，大便性狀和排便時(shí)間趨于正常，或大便稍干燥，排便間隔時(shí)間<3 d，便秘明顯改善。有效：臨床癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，大便性狀有所改善，排便間隔時(shí)間≤1 d。無效：臨床癥狀、體征無明顯變化，甚至加重。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對(duì)比

兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=2.35，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組脊椎骨折經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后便秘患者療效對(duì)比 例

8.2 兩組腸功能恢復(fù)時(shí)間對(duì)比

治療組首次排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排便時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組脊椎骨折經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后便秘患者腸功能恢復(fù)時(shí)間對(duì)比

8.3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分對(duì)比

治療后，兩組排便時(shí)長、排便困難程度、大便性狀、腸鳴音次數(shù)、兼癥評(píng)分均較治療前明顯改善，且治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組脊椎骨折經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后便秘患者治療前后中醫(yī)證候積分對(duì)比 分，

8.4 兩組治療前后排便疼痛VAS評(píng)分對(duì)比

治療后，兩組VAS評(píng)分均較治療前明顯下降，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組脊椎骨折經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后便秘患者治療前后排便疼痛VAS評(píng)分對(duì)比 分，

8.5 兩組治療前后血清NO水平對(duì)比

治療后，兩組血清NO水平均較治療前明顯下降，且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表5。

表5 兩組脊椎骨折經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后便秘患者治療前后血清NO水平對(duì)比

9 討 論

手術(shù)為脊椎骨折治療的有效方式，但術(shù)中對(duì)局部組織有切割牽拉情況，使機(jī)體受到二次創(chuàng)傷，能激活炎癥反應(yīng)，加重疼痛程度[1]。經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后患者因術(shù)中創(chuàng)傷刺激、脊髓損傷以及血腫壓迫，加上術(shù)后需絕對(duì)臥床休養(yǎng)，排便姿勢(shì)發(fā)生變化，又術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物，極易發(fā)生便秘[11-12]。若便秘不及時(shí)治療，可引發(fā)痔瘡、腹膜炎、腸梗阻等疾病，加重基礎(chǔ)疾病，對(duì)患者術(shù)后病情的康復(fù)也有一定影響。因此，術(shù)后及時(shí)治療便秘能提高療效，對(duì)于促進(jìn)病情康復(fù)、提高生活質(zhì)量有重要作用。

便秘為大腸傳導(dǎo)失調(diào)導(dǎo)致的大便秘結(jié)，排便周期明顯增加；或排便周期正常，但大便干結(jié)，較難排出；或便質(zhì)正常，有便意，但排便不暢?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》稱便秘為“后不利”“大便難”等?！秱s病論》提出“不大便六七日，恐有燥屎”等，認(rèn)為便秘當(dāng)從陰陽分類，即陰結(jié)、陽結(jié)二類?！峨s病源流犀燭》中亦有“故成便秘之證”。自此以后,便秘作為統(tǒng)一病名,得到廣泛認(rèn)可,并沿用至今。關(guān)于便秘的病因病機(jī)，中醫(yī)學(xué)有較多論述?！堆C論》曰：“肺氣不降則便結(jié)?！闭J(rèn)為肺和大腸相表里，肺部失調(diào)而宣降，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)受到阻礙?！端貑枴び駲C(jī)真臟論篇》曰：“脾……不及，令人九竅不通?！敝赋銎⑻搫t運(yùn)化失調(diào)，糟粕內(nèi)停，胃熱熾盛而損傷津液，出現(xiàn)腸失濡養(yǎng)。《醫(yī)學(xué)入門》曰：“肝與大腸相通?！敝赋龈螝庥艚Y(jié)導(dǎo)致氣機(jī)壅滯，或氣郁傷津，導(dǎo)致腑失通利。《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出“腎司二便”，認(rèn)為腎陰不足導(dǎo)致腸道失濡，腎陽不足而失于溫通，兩者均易發(fā)生便秘。由此可知，便秘和大腸、脾、肝、腎等臟腑功能失調(diào)有關(guān)[13-14]。

西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脊椎骨折經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后患者發(fā)生便秘等癥狀是由于機(jī)體受到創(chuàng)傷后胃腸道應(yīng)激反應(yīng)所致，具體機(jī)制不明確，可能為胃腸功能減退，其蠕動(dòng)減緩，吸收時(shí)間延長。研究認(rèn)為，脊椎骨折患者筋傷骨斷，加之手術(shù)損傷腸胃氣血，氣機(jī)運(yùn)動(dòng)障礙，瘀血凝滯，出現(xiàn)便秘；大腸氣機(jī)受阻而腑氣不通，導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失司，進(jìn)而氣血運(yùn)化失調(diào)，出現(xiàn)腹脹、便秘等。經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后便秘多由氣滯血瘀、胃腸積滯、腑氣不通及瘀血化熱等因素導(dǎo)致，主要證型為氣滯血瘀。禹志軍等[15]認(rèn)為，便秘屬本虛標(biāo)實(shí)，治療應(yīng)以行氣活血化瘀為主，從根本上解決腑氣不通、氣血運(yùn)行不暢等情況。便秘可歸咎為骨折手術(shù)后督脈損傷，瘀血阻滯機(jī)體督脈經(jīng)絡(luò)，使陽氣無法到達(dá)，且手術(shù)二次創(chuàng)傷導(dǎo)致患者失血較多，津液亡失，氣血兩虛，瘀血蓄積，腑氣不通，故治療應(yīng)以行氣導(dǎo)滯、通腑瀉下、活血化瘀為原則。

根據(jù)中醫(yī)學(xué)審證求因和辨證論治的原則，采用通便順氣湯灌腸治療該病可發(fā)揮標(biāo)本兼治的雙重效應(yīng)[16]。通便順氣湯方中大黃攻下積滯，瀉火涼血，活血化瘀；芒硝配伍大黃，寒以勝熱，苦以瀉火，咸以軟堅(jiān)，共收瀉火導(dǎo)滯、攻下破積、通便除滿之效；厚樸、炒萊菔子、枳殼行氣消脹；秦皮清熱解毒；薏苡仁清熱滲濕，利水健脾；赤芍、桃仁活血化瘀，潤腸通便。諸藥合用，共奏行氣導(dǎo)滯、通腑瀉下、活血化瘀之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究[17-18]顯示，大黃能調(diào)節(jié)機(jī)體胃腸功能，且具有抗炎、抗病原微生物作用；芒硝具有鎮(zhèn)痛、抗炎和促進(jìn)腸蠕動(dòng)的作用；厚樸、枳實(shí)對(duì)促進(jìn)胃排空、提高胃腸運(yùn)動(dòng)具有重要作用；桃仁、赤芍具有活血化瘀的功效，能改善機(jī)體胃腸道循環(huán)，發(fā)揮抗炎和抗氧化作用，對(duì)胃腸道恢復(fù)有促進(jìn)作用。該方制成灌腸劑保留灌腸可使藥液直達(dá)病位，療效確切。

本研究結(jié)果顯示，治療組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01)，表明通便順氣湯能有效改善患者腸功能，加快恢復(fù)時(shí)間；治療組治療后便秘中醫(yī)證候積分均低于對(duì)照組(P<0.01)，表明通便順氣湯在改善便秘癥狀方面有顯著作用，此結(jié)果與王新剛等[19]研究結(jié)論類似；治療組治療后VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，提示通便順氣湯能有效緩解排便疼痛程度，有利于病情恢復(fù)[20]。

血管內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生的NO在生理、病理情況下均有保持血管內(nèi)皮細(xì)胞完整性的作用，能舒張血管。便秘患者體內(nèi)的細(xì)胞因子、毒素等刺激產(chǎn)生大量一氧化氮合酶，該酶以分子氧及L-精氨酸為底物氧化成NO與L-瓜氨酸。NO為高度彌散物質(zhì)，具有較低的分子量與疏水性，能擴(kuò)散進(jìn)入平滑肌中。其作用機(jī)制為與細(xì)胞內(nèi)可溶性鳥苷酸環(huán)化酶結(jié)合并激活該酶，催化環(huán)鳥苷酸使其在細(xì)胞中的水平上升，激活下游環(huán)核苷酸門控離子通道以阻斷該通道，降低細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度，有助于舒張血管和平滑肌，對(duì)腸管平滑肌收縮有抑制作用，可減弱腸道動(dòng)力使其傳導(dǎo)出現(xiàn)乏力[21]。研究[22]表明，NO與便秘相關(guān)，當(dāng)機(jī)體內(nèi)NO水平上升，胃腸平滑肌舒張，其收縮節(jié)律性下降，從而引發(fā)便秘；當(dāng)NO水平下降，胃腸平滑肌收縮節(jié)律性增快，可降低便秘發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，治療組治療后NO水平明顯低于對(duì)照組(P<0.01)，表明通便順氣湯能有效降低NO水平。

綜上所述，通便順氣湯保留灌腸聯(lián)合乳果糖口服液口服治療脊椎骨折經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后便秘有較好療效，可有效改善患者腸功能及便秘癥狀，縮短腸功能恢復(fù)時(shí)間，減輕排便時(shí)的疼痛程度，降低體內(nèi)NO水平，有助于病情更快恢復(fù)。