閆恩利

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院南陽路院區(qū)康復(fù)科，河南 鄭州 450000)

腦梗死為突發(fā)的急性腦血液循環(huán)障礙疾病，是多種誘發(fā)因素引發(fā)的急性腦血液循環(huán)障礙，可能直接造成急性腦部動脈狹窄、堵塞等，出現(xiàn)局部腦功能障礙的癥狀與體征，導(dǎo)致患者大腦暫時或永久性損傷。該病發(fā)病、致殘、復(fù)發(fā)與病死率均較高，對患者的生命安全造成嚴重威脅。目前我國每年新發(fā)腦梗死患者約兩百萬人，其中多數(shù)患者因長期存在嚴重肢體運動障礙而喪失自理能力。隨著西醫(yī)學(xué)的發(fā)展與介入治療的開展，腦梗死的病死率有所降低，但致殘與復(fù)發(fā)率仍較高，且發(fā)病趨勢逐漸年輕化，受到臨床與社會廣泛關(guān)注與重視。肩-手綜合征為急性腦梗死常見的并發(fā)癥，發(fā)生于腦梗死各個時期[1-2]。肩-手綜合征臨床表現(xiàn)為偏癱側(cè)肩部與手部關(guān)節(jié)相對應(yīng)位置有疼痛癥狀，手腕與手背部出現(xiàn)明顯腫脹，被動活動時肩、手、腕部位關(guān)節(jié)疼痛加重，不利于偏癱側(cè)肢體運動功能恢復(fù)。臨床常用的西醫(yī)治療方式為口服非甾體抗炎藥、甾體激素等藥物，輔助康復(fù)訓(xùn)練等，療效一般。中醫(yī)學(xué)將中風后肩-手綜合征歸屬于“偏枯”“痹癥”范疇，病因病機復(fù)雜。中風患者氣血虧虛而血行阻礙，氣虛血瘀、脈絡(luò)阻滯，從而出現(xiàn)患側(cè)肩肘腕等部位疼痛。近年來大量臨床研究[3-5]表明：中醫(yī)藥對肩-手綜合征治療具有較好效果，中藥內(nèi)服以治本，熏蒸、局部按摩等方式以治標，標本兼治。2019年3月—2021年2月，筆者采用益氣活絡(luò)湯熏蒸加針刺聯(lián)合西藥治療腦梗死后肩-手綜合征39例，總結(jié)報道如下。

1 一般資料

選取鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院南陽路院區(qū)康復(fù)科收治的78例腦梗死后肩-手綜合征患者，按1∶1比例分為治療組和對照組。治療組39例，其中男23例，女16例；年齡平均(63.14±7.22)歲；病程平均(5.31±1.85)月；對照組39例，其中男21例，女18例；年齡平均(62.14±7.14)歲；病程平均(5.26±1.76)月。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標準

2.1 西醫(yī)診斷標準

按照《中國腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南(2017)》標準[6]和肩-手綜合征診斷標準[7]。①患者發(fā)生腦梗死；②單側(cè)肩、手部位疼痛，皮膚溫度上升、皮膚潮紅；③手部發(fā)生腫脹，手指屈曲活動幅度受到限制；④局部無明顯外傷及感染情況，也未發(fā)生周圍血管疾病。

2.2 中醫(yī)辨證標準

按照《腦梗死中醫(yī)診療指南臨床應(yīng)用評價研究》標準[7]。主癥為半身不遂、言語謇澀、口舌歪斜、肢體障礙。次癥為頭暈?zāi)垦！嬎l(fā)嗆、神瞳變化、目偏不順。舌脈象為舌質(zhì)淡、苔白、弦滑。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合以上中西醫(yī)診斷標準的患者；②年齡18～65歲者；③患者簽署知情同意書。

3.2 排除病例標準

①腦梗死前有肩周炎、關(guān)節(jié)炎等疾病患者；②嚴重應(yīng)激性疾病患者；③神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；④肝腎功能不全患者。

4 治療方法

對照組給予丹參川芎嗪注射液(由貴州拜特制藥有限公司生產(chǎn)，批號20200612，5 mL/支)于肩前、肩貞、阿是穴等穴位進行注射，每穴注射1～2 mL，1 d 1次，每隔3 d注射1次。針刺治療，主穴：患側(cè)肩髃、肩髎、肩貞、曲池、臂臑、手三里、合谷、外關(guān)、后溪。配穴：風痰阻絡(luò)證型，加風池、豐?。粴馓撗鲎C型，加足三里、關(guān)元、血海；痰熱腑實證型，加內(nèi)廷、豐隆、下巨虛；陰虛風動證型，加太沖、太溪、三陰交。頭針：選取功能障礙相對側(cè)頂中線、頂旁2線、頂顳前斜線中2/5、頂顳后斜線中2/5各治療區(qū)中1針。操作方法：選擇華佗牌直徑為0.30 mm、長度為40 mm的一次性不銹鋼毫針[由蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)，(械)20162270970]，患者取健側(cè)臥位或仰臥位，將其患側(cè)肩、手和頭位充分暴露，仰臥時于肩胛骨下墊枕頭，患肢墊于枕頭上使肘關(guān)節(jié)維持伸展狀態(tài)、腕關(guān)節(jié)背屈；常規(guī)消毒后根據(jù)穴位所處位置特點選擇不同進針方式，針刺角度與深度嚴格按針刺操作要求，得氣后捻轉(zhuǎn)補瀉，行針1 min后留針30 min，1 d 1次，每周針刺5次。治療組在對照組治療基礎(chǔ)上給予益氣活絡(luò)湯熏蒸，藥方組成：黃芪、黃精各15 g，制首烏、當歸各12 g，川芎、赤芍各9 g，僵蠶、全蝎、甘草片各5 g。每劑取汁1 000 mL，按1∶3比例調(diào)兌溫水，使用電腦熏蒸治療床(由大連麥迪科技開發(fā)有限公司生產(chǎn)，型號MD-99C)對患側(cè)進行熏蒸，溫度設(shè)為41～43 ℃，1 d 2次。兩組均持續(xù)治療4周后判定療效。治療期間監(jiān)測患者體溫、血壓、呼吸、脈搏等基礎(chǔ)生命體征，同時檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能及心電圖等，分別于治療前后各檢測1次。

5 觀測指標及方法

使用疼痛數(shù)字評價量表(NRS)于治療前后對患者肩關(guān)節(jié)疼痛程度進行評估?？偡譃?0分，0分代表無痛，10分代表劇烈疼痛，1～9分表示疼痛程度由輕至重。

治療前后分別采用簡式Fugl-Meyer量表(FM)評估患者上肢運動功能。上肢功能評分為0～66分，分數(shù)越高代表肢體運動功能越好[9]。

采用Ashworth痙攣評分評估患者痙攣狀態(tài)[10]。肌張力無增加，計0分；肌張力輕度增加，即受累位置被動屈曲過程中，持續(xù)被動運動后有最小阻力或突然卡主或釋放，計1分；肌張力明顯增加，即持續(xù)被動運動范圍超過50%，受累部位仍易被移動，計2分；肌張力增加嚴重，即被動運動較為困難，受累位置被動屈曲出現(xiàn)僵硬且無法活動，計3分。

6 療效判定標準

按照參考文獻[11]的標準。痊愈：關(guān)節(jié)水腫與疼痛癥狀消失，肢體運動功能不受限，手部肌肉未萎縮。好轉(zhuǎn)：關(guān)節(jié)水腫與疼痛癥狀基本緩解，肢體活動受限較輕，手部肌肉無明顯萎縮。無效：關(guān)節(jié)癥狀體征均未有明顯改善，活動明顯受限，肌肉萎縮加重。

7 統(tǒng)計學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組療效對比

兩組對比，經(jīng)Ridit分析，u=2.21，P<0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組腦梗死后肩-手綜合征患者療效對比 例

8.2 兩組治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛程度對比

與同組治療前對比，兩組治療后的肩關(guān)節(jié)疼痛程度明顯緩解，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組肩關(guān)節(jié)疼痛程度明顯緩解，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組腦梗死后肩-手綜合征患者治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛程度對比 分，

8.3 兩組治療前后偏癱側(cè)上肢FM評分對比

與同組治療前對比，兩組治療后的偏癱側(cè)上肢FM評分明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組偏癱側(cè)上肢FM評分明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 兩組腦梗死后肩-手綜合征患者治療前后偏癱側(cè)上肢FM評分對比 分，

8.4 兩組治療前后Ashworth痙攣評分對比

與同組治療前對比，兩組治療后的Ashworth痙攣評分明顯減低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。與對照組治療后對比，治療組Ashworth痙攣評分明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表4 兩組腦梗死后肩手綜合征患者治療前后Ashworth痙攣評分對比 分，

8.5 兩組安全性對比

經(jīng)安全性檢測，兩組在治療過程中均未發(fā)生明顯嚴重不良反應(yīng)。

9 討 論

肩-手綜合征是腦梗死后遺癥中的常見并發(fā)癥，可發(fā)生于卒中任何時期，其中多發(fā)于腦梗死后1～3個月。該病患者表現(xiàn)為同側(cè)肩、手、腕出現(xiàn)疼痛性運動障礙，關(guān)節(jié)活動受到限制，皮膚溫度上升、發(fā)紺等，嚴重者出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直、肌肉萎縮痙攣。臨床根據(jù)腦梗死后肩-手綜合征進展分為3期。Ⅰ期患者表現(xiàn)有肩痛與手部水腫，為可以進行康復(fù)治療觀察指標；Ⅱ、Ⅲ期表現(xiàn)關(guān)節(jié)強直、肌肉萎縮與肢體痙攣等，較難治療，臨床尚無確切的診療方案與特效治療方法。中風后由于患者上肢屈肌易發(fā)生痙攣，肩胛骨后縮下沉，肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)外展上舉等活動受限且有疼痛感，加重了其恐懼心理并提高了屈肌張力，使患肢陷入惡性循環(huán)。此對中風患者功能康復(fù)與生活質(zhì)量有嚴重影響[12-13]。肩-手綜合征的具體發(fā)病原因尚不明確，目前西醫(yī)治療肩-手綜合征常用甾體激素、鈣離子拮抗劑、非甾體抗炎藥、鎮(zhèn)靜類藥物等，并輔助局部康復(fù)訓(xùn)練、熱敷冰療、良肢位擺放等，治療效果一般。

早在《針灸甲乙經(jīng)》中就有關(guān)于中風后肩-手綜合征的記載：“偏枯。臂腕發(fā)痛，時屈不能伸。”《針灸大成》曰：“中風腕酸，不能屈伸，指痛不能握物?！薄鹅`柩·經(jīng)脈》中記載：“肩似拔，臑似折，頸肩臑外后廉痛?！奔?手綜合征是于中風發(fā)病后，癱瘓側(cè)上肢出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫痛、伸屈不利，病因與痹證不同，主要在于中風發(fā)病與飲食不當、情志不遂、年老體弱等因素有關(guān)。現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認為中風為本虛標實證，中風后肩-手綜合征之本為氣虛衰少、肝腎虧虛，標為痰濕瘀邪滯于肌肉關(guān)節(jié)與筋脈，脈絡(luò)不通導(dǎo)致肢體疼痛腫脹、活動不利。病情初期，中風后患者長期臥床、肢體少動，氣血虧虛，氣虛無法行血，血虛不能養(yǎng)氣，氣血運行不暢而經(jīng)脈阻滯，不能濡養(yǎng)筋骨肌肉。氣血瘀滯、不通則痛，引發(fā)患者肢體疼痛，出現(xiàn)上肢關(guān)節(jié)疼痛腫脹；因氣血津液不通而水分積聚，肢體遠端出現(xiàn)腫脹，其中手腕背部與手指最明顯[14-15]。病情發(fā)展至中期，患者氣血虧虛，痰濕瘀邪痹阻經(jīng)絡(luò)，肢體筋脈、肌肉失去濡養(yǎng)，不通則痛，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、肢體屈伸不利、皮膚肌肉萎縮；治療不及時則疾病發(fā)展至后期，損傷機體氣血津液，臟腑功能出現(xiàn)衰退，筋脈骨肉失去濡養(yǎng)，加上痰瘀痹阻，出現(xiàn)肌肉萎縮、關(guān)節(jié)畸形。

隨著我國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展進步，傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法有內(nèi)服外用和針灸等方式，中風后肩-手綜合征治療方案也更多樣化，可顯著改善患者癥狀并提高其生活質(zhì)量。針灸為中醫(yī)學(xué)獨特的非藥物治療方式，在中風及其后遺癥治療中具有一定優(yōu)勢。對于腦梗死后遺癥的針刺治療，選穴、手法種類較多，常用的方法有體針、頭針、穴位注射等，取穴有傳統(tǒng)、辨證等方式，均有確切療效[16]。頭針能疏通腦絡(luò)并調(diào)理神明，其中頂中線可疏通下肢經(jīng)絡(luò)，具有益氣升陽與平肝潛陽功效。頂斜1線能疏通下肢經(jīng)絡(luò)，頂旁線與頂斜2線可疏通上肢經(jīng)絡(luò)；頂斜線在頭頂正中部位，于百會及前頂兩穴間連線，頂斜1線于百會斜下，兩者均為督脈，對癱瘓、頭頂痛等的治療具有一定療效。督脈為陽脈之海，總督一身陽經(jīng)，可調(diào)節(jié)陽經(jīng)氣血，針刺該部位能調(diào)節(jié)氣血，具有補腦生髓效果。中藥內(nèi)服對中風后肩-手綜合征治療具有良好療效，在辨證論治原則下可使用益氣活血、散瘀消腫及通絡(luò)化瘀等藥材組方。腦梗死后肩-手綜合征屬于“中風”“痹證”范疇，病機較為復(fù)雜。中風后患者氣血虧虛，氣虛無法行血，血虛不能養(yǎng)氣，氣虛血瘀而阻礙氣血運行，減弱其推動，經(jīng)脈阻滯后無法濡養(yǎng)筋骨肌肉。氣虛是本病的根本原因，臨床表現(xiàn)為血瘀絡(luò)阻。中風后身體出現(xiàn)虛證，臟器虧損，氣血生成不足而引發(fā)多種癥狀。氣虛無法推動血液運行，血流緩慢而成瘀，痹阻經(jīng)絡(luò)，故瘀血為氣虛病理產(chǎn)物，也是致病因素。瘀血阻滯氣機而阻礙血運，阻塞經(jīng)脈，針對此病機，可采用益氣活血、通絡(luò)化瘀方式進行治療。益氣活絡(luò)湯為自擬方。方中黃芪與黃精共為君藥。黃芪入脾、肺，主要發(fā)揮益氣補虛健脾、鼓舞氣機功效，使氣血生化有源，氣行血行，上行濡養(yǎng)腦竅。輔以制首烏和當歸能補血活血并止痛；川芎與赤芍主入血分，重在活血化瘀、止痛通絡(luò)，具有行氣活血、止痛散瘀等功效，養(yǎng)血、祛瘀同施，散中有收，消中有補，行氣不傷陰閉，活血不耗血；僵蠶和全蝎為蟲類藥，發(fā)揮止痛消腫、通絡(luò)化瘀功效。3組藥材具有活血通絡(luò)之效，為臣藥。甘草片健脾和中，能調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，標本兼治，攻補兼施，共奏通絡(luò)化瘀、益氣活血等功效[17-18]。本研究中治療組治療有效率高于對照組(P<0.05)，提示益氣活絡(luò)湯熏蒸聯(lián)合針刺治療能有效減輕患者臨床癥狀，對神經(jīng)功能恢復(fù)具有促進作用[19]。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究[20-23]顯示：黃精能降低機體活性氧水平，促進衰老細胞正常代謝，在藥方中能調(diào)控大腦神經(jīng)元，具有抗氧化、抗炎、降血脂及預(yù)防動脈粥樣硬化等功效。黃芪能有效預(yù)防再灌注損傷，減輕氧自由基損傷，能改善局部血流狀況。本藥方取其提高腦組織血流量、清除氧自由基并提高機體免疫力等藥效。制首烏能補肝益腎，且有止痛功效，含有蒽醌類成分，可抗衰老、提高免疫力、保護腦組織及抗動脈硬化，在藥方中發(fā)揮止痛鎮(zhèn)靜、調(diào)節(jié)免疫力、保護腦部等作用。當歸含有香豆素等物質(zhì)，具有抑制平滑肌、抗血小板聚集、抗炎等多種藥理作用，藥方中取其抗炎、保護腦缺血損傷、提高免疫能力等作用。川芎對瘀血阻滯病證具有良好療效，同時能鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，其成分之一川芎嗪對腦梗患者腦細胞具有保護作用。赤芍為傳統(tǒng)中藥材，其主要成分之一赤芍總苷能抑制血栓形成，還能抑制腦水腫，對癌細胞具有拮抗作用，能對抗動脈硬化。僵蠶能散結(jié)化瘀，息風止痛，抗驚厥效果較強，能預(yù)防血栓形成，具有降脂、降糖及抗癌效果。全蝎的作用來源于蝎毒，蝎毒是其主要活性成分，能抑制癌組織生長，調(diào)節(jié)機體免疫能力并降低血栓風險，與僵蠶均能夠疏經(jīng)通絡(luò)，可用于止痛[24-26]。本研究治療結(jié)束后兩組癥狀均有所改善，且治療組優(yōu)于對照組(P<0.01)，提示益氣活絡(luò)湯熏蒸和針刺兩種治療方法相互配合，以針刺為主，外用熏蒸為輔，對療效具有協(xié)同疊加作用。疼痛評估是準確判斷患者康復(fù)效果的一種方式。肩-手綜合征的主要癥狀為疼痛，其是制約患者康復(fù)的直接不利因素。治療組治療后疼痛評分低于對照組(P<0.01)，說明益氣活絡(luò)湯熏蒸聯(lián)合針刺治療效果明顯優(yōu)于單純針刺治療。該結(jié)果可能是益氣活絡(luò)湯中的藥材發(fā)揮抗炎鎮(zhèn)痛效果，增強了康復(fù)療效。FM為評估肢體運動功能量表，廣泛運用于臨床，涉及范圍廣且真實度高。肢體運動功能受限及疼痛為腦梗死后肩-手綜合征的典型癥狀。本研究中，治療后治療組上肢FM評分高于對照組(P<0.01)，提示益氣活絡(luò)湯熏蒸聯(lián)合針刺治療更有效改善患者肢體功能，該結(jié)果可能與患者疼痛程度降低有關(guān)。本研究中兩組患者肩關(guān)節(jié)活動范圍擴大、Ashworth痙攣評分下降，且治療組各指標改善情況均比對照組優(yōu)，說明益氣活絡(luò)湯熏蒸加針刺治療對患者具有更好的通經(jīng)活絡(luò)功效，對提高患者生活質(zhì)量具有促進作用[27-28]。

綜上所述，益氣活絡(luò)湯熏蒸加針刺聯(lián)合西藥可有效改善腦梗死后肩-手綜合征患者的臨床癥狀和體征，提高有效率，有助于病情康復(fù)。