張慧康， 于 淼， 周計(jì)春

(河北中醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院， 石家莊 050200)

六味地黃丸是宋·錢(qián)乙在張仲景《金匱要略》腎氣丸基礎(chǔ)上變化而來(lái)，對(duì)其配伍多以“三補(bǔ)三瀉”來(lái)解釋?zhuān)斓亍⑸杰镙?、山藥三藥腎肝脾三陰并補(bǔ)，益腎填精，這點(diǎn)基本無(wú)爭(zhēng)議，但對(duì)茯苓、澤瀉、丹皮三藥存有爭(zhēng)議。多認(rèn)為是防止補(bǔ)陰太過(guò)的“反佐藥”，稱作“三瀉”也叫“三開(kāi)”。也有認(rèn)為茯苓、澤瀉之屬乃滲利之品，是補(bǔ)陰劑的配伍禁忌，會(huì)影響補(bǔ)陰藥的藥效。張景岳則徑去三藥，加味組方左歸丸、右歸丸。到底如何理解“三瀉”藥的作用，何時(shí)應(yīng)去掉，何時(shí)當(dāng)保留，茲予以辨析。

1 腎氣丸中“茯苓、澤瀉、丹皮”三藥功用分析

想了解方中6種藥物的配伍意義，須從腎氣丸原方的證治和配伍情況入手。腎氣丸在《金匱要略》中凡五見(jiàn)，分別用治腳氣、虛勞、痰飲、消渴、婦人轉(zhuǎn)胞等，雖病證不一但都有水液代謝異常的癥狀表現(xiàn)，或小便不利或尿頻量多。腎的功能眾多，這里是“腎主水”功能異常，出現(xiàn)水液代謝紊亂表現(xiàn)為小便不利或尿頻量多。

從體用解釋此方配伍更為清楚?！绑w”指物質(zhì)基礎(chǔ)，“用”指功能，五臟皆是“體陰用陽(yáng)”，不只是肝[1]。腎為五臟之一，腎屬陰，主藏精，陰中有陽(yáng)，化精為氣。腎之用是多方面的，主水、主生長(zhǎng)發(fā)育、主生殖、主骨生髓、主納氣等均為其用。

腎氣丸五證均有水液代謝異常的表現(xiàn)，病機(jī)當(dāng)為腎之體虛用弱，致水液代謝不利，出現(xiàn)水濕停聚。方中重用干地黃八兩益腎填精；山茱萸四兩入肝腎，乙癸同源，補(bǔ)肝益腎；山藥四兩補(bǔ)脾益腎，以后天補(bǔ)先天，并可實(shí)脾消水，三藥或直接或間接地補(bǔ)腎，補(bǔ)的是腎體之陰。配桂枝、附子各一兩，少量應(yīng)用溫陽(yáng)藥意在溫陽(yáng)化氣，使腎精轉(zhuǎn)化為腎氣，通過(guò)三焦布散全身。腎氣充其功能自復(fù)，既然有水液代謝不利則以茯苓、澤瀉淡以滲之。至于丹皮，腎氣丸所治5種病證中，虛火證候不明顯，而水液代謝失調(diào)證候較著，從張仲景“血不利則為水”的學(xué)術(shù)思想出發(fā)，丹皮主要作用是活血利水而非用以“清瀉相火”[2]，這樣茯苓、澤瀉、丹皮三藥功在通利水液、祛水邪以助“腎主水”之用，使其復(fù)常當(dāng)屬“佐助藥”。全方補(bǔ)陰化氣利水，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，正如張山雷所言：“抑知仲師八味，全為腎氣不充，不能鼓舞真陽(yáng)，而小水不利者設(shè)法……立方大旨，無(wú)一味不從利水著想。[3]”

2 錢(qián)乙地黃丸中“三瀉”藥當(dāng)刪誤留，后世誤解為反佐藥

錢(qián)乙用地黃丸所治的小兒發(fā)育遲緩之證，與腎氣丸證同屬腎之“體”虛，但“用”之不同。地黃丸是腎主生長(zhǎng)發(fā)育之“用”異常，補(bǔ)體三藥保留，以益腎填精，合情合理。若嫌藥力不足，可加菟絲子、枸杞子等同類(lèi)藥物增強(qiáng)補(bǔ)腎作用。所治病證中沒(méi)有水液代謝方面的癥狀，也沒(méi)有虛中有熱的表現(xiàn)，本應(yīng)將茯苓、澤瀉、丹皮三藥刪除，錢(qián)乙錯(cuò)誤地將三藥保留在治療腎虛生長(zhǎng)發(fā)育遲緩之證的處方中。后世因襲沿用，此方成為滋陰補(bǔ)腎之名方?？墒?，在養(yǎng)陰藥中配伍利水滲濕藥只能使養(yǎng)陰作用減弱，對(duì)于三藥在方中的作用，解釋起來(lái)并不那么通順，于是就有了“三補(bǔ)三瀉”的牽強(qiáng)說(shuō)法。

如明·龔居中在《紅爐點(diǎn)雪·六味丸方論》中說(shuō)：“蓋茯苓、澤瀉，皆取其瀉膀胱之邪。古人用補(bǔ)藥，則必兼瀉邪，邪去則補(bǔ)藥得力，一辟一闔，此乃玄妙。后世不知此理，專(zhuān)一于補(bǔ)，所以久服必致偏勝之害。[5]”清·汪昂《醫(yī)方集解·補(bǔ)養(yǎng)之劑·六味地黃丸》云：“熟地溫而丹皮涼，山藥澀而茯苓滲，山萸收而澤瀉瀉，補(bǔ)腎而兼補(bǔ)脾，有補(bǔ)而必有瀉，相和相濟(jì)，以成平補(bǔ)之功。[6]”張秉成《成方便讀·補(bǔ)養(yǎng)之劑》云：“此方大補(bǔ)肝脾腎三臟、真陰不足、精血虧損等證。古人用補(bǔ)，必兼瀉邪，邪去則補(bǔ)乃得力。故以熟地大補(bǔ)腎臟之精血為君，必以澤瀉分導(dǎo)腎與膀胱之邪濁為佐；山萸之補(bǔ)肝固精，即以丹皮能清泄厥陰、少陽(yáng)血分相火者繼之；山藥養(yǎng)脾陰，茯苓滲脾濕，相和相濟(jì)，不燥不寒，乃王道之方也。[7]”“三補(bǔ)三瀉”的說(shuō)法，逐漸形成并深入人心。

錢(qián)乙地黃丸以補(bǔ)腎陰、助發(fā)育為目的，“丹皮、澤瀉、茯苓”當(dāng)刪誤留，被誤解為以利濕藥防止補(bǔ)陰太過(guò)不合情理。有當(dāng)代學(xué)者也認(rèn)識(shí)到，補(bǔ)陰時(shí)不宜加滲利藥，但拘于前代“三瀉”的解釋?zhuān)皇钦f(shuō)用量不宜偏大，并沒(méi)有認(rèn)識(shí)到對(duì)補(bǔ)陰而言，即使少用也是有害無(wú)益的。如金鈺[8]認(rèn)為，“六味地黃丸所治諸證，不過(guò)是肝腎陰虛失于滋養(yǎng)；或肝腎陰虛、虛火內(nèi)生之證，無(wú)明顯的水液代謝障礙而水濕停滯的病癥。六味地黃丸中的茯苓、澤瀉、丹皮用量偏大，導(dǎo)致傷陰?！睆堊鹑鏪9]認(rèn)為，“盡管六味地黃丸仍是以補(bǔ)藥為主，瀉藥為次，但僅作為‘防補(bǔ)斂邪’之用的茯苓、澤瀉、丹皮，其用量仍然顯得偏大，這就必然導(dǎo)致因無(wú)端滲利而傷陰。此乃利水滲濕藥之一弊，也是補(bǔ)腎滋陰方之大忌，這樣全方雖重在補(bǔ)陰，但有的藥物卻有傷陰之弊，必然使全方的滋陰之力有所減弱?！绷蛀惣裑10]則強(qiáng)調(diào)“三補(bǔ)”藥的核心作用，認(rèn)為“熟地黃、山茱萸、山藥作為六味地黃丸的‘三補(bǔ)’藥，具有核心地位，它決定了六味地黃丸的主要功效和主治證型，在本方與類(lèi)方中不可隨意分割”。動(dòng)物研究亦表明，對(duì)L-甲狀腺素動(dòng)物模型的血漿環(huán)核苷酸，六味地黃湯全方及“三瀉”方對(duì)升高cAMP含量無(wú)明顯作用，而“三補(bǔ)”方則能較好地對(duì)抗cAMP含量上升，使之接近正常。由此表明，對(duì)cAMP的作用可能與3味補(bǔ)藥較強(qiáng)的滋陰作用有關(guān)。

3 “茯苓、澤瀉、丹皮”三藥的去留標(biāo)準(zhǔn)

3.1 腎之體虛但不伴水濕痰瘀者，三藥當(dāng)刪

六味地黃丸中熟地黃為益水主味，重用為君；山茱萸補(bǔ)肝益腎，乙癸同補(bǔ)；山藥補(bǔ)脾益腎，后天補(bǔ)先天，三藥并用均可直接補(bǔ)腎，并通過(guò)補(bǔ)肝益脾而補(bǔ)腎，三陰并補(bǔ)是非常經(jīng)典的補(bǔ)腎之體藥物組合?！秴轻t(yī)匯講·六味地黃丸方解》云：“將熟地、萸肉、山藥三味總看，既能五臟兼入，不致偏倚，又能將諸臟之氣，盡行納入腎臟，以為統(tǒng)攝藏陰之主，而不致兩歧。[11]”腎的功能眾多，凡體虛用弱，不論是表現(xiàn)在主水、主生長(zhǎng)發(fā)育、主生殖、主骨生髓、主納氣哪個(gè)方面，均可以“三補(bǔ)”藥補(bǔ)其體，再據(jù)其不同表現(xiàn)配伍相關(guān)助用之藥。茯苓、澤瀉、丹皮功在利水滲濕，若無(wú)水液代謝障礙所致水邪停聚，則不需配伍使用。

張景岳的左歸丸“治真陰腎水不足，不能滋養(yǎng)營(yíng)衛(wèi)，漸至衰弱，或虛熱往來(lái)，自汗盜汗，或神不守舍，血不歸源，或虛損傷陰，或遺淋不禁，或氣虛昏運(yùn)，或眼花耳聾，或口燥舌干，或腰酸腿軟。凡精髓內(nèi)虧，津液枯涸等證”，并沒(méi)有水液、痰濕停聚之癥，故在六味地黃丸基礎(chǔ)上去掉“三瀉”藥，加龜板膠、菟絲子、枸杞子等合力補(bǔ)陰填精，“壯水之主，以培左腎之元陰，而自充精血矣”[12]1283。張景岳在《景岳全書(shū)·本草正》“地黃”條下，專(zhuān)門(mén)闡述了滲利藥會(huì)影響補(bǔ)陰藥的功效：“今之人即欲用之補(bǔ)陰，而必兼以滲利，則焉知補(bǔ)陰不利水，利水不補(bǔ)陰，而補(bǔ)陰之法不宜滲。[12]1212”并指出若病人確屬陰虛，如久旱之燥土望云霓，枯竭之陽(yáng)極喜滋，這時(shí)應(yīng)放膽滋陰，因?yàn)樯眢w需要，有病病受，不必慮其滋膩。不明此理，滋陰藥用量不足再兼之以利，就不能達(dá)到治療效果。

全國(guó)名中醫(yī)劉亞嫻治療腫瘤化療后骨髓抑制的經(jīng)驗(yàn)方“調(diào)營(yíng)飲”，就是在六味地黃丸“三補(bǔ)”藥物的基礎(chǔ)上，加黃芪、人參、白術(shù)、甘草、當(dāng)歸、白芍、黃精、何首烏益精生血，氣血雙補(bǔ)，加雞血藤、丹參防其滯，加雞內(nèi)金防其膩，寓“補(bǔ)而兼運(yùn)”之意。沒(méi)有水濕停聚之癥，宜將“三瀉”藥去掉。其臨床療效肯定，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，調(diào)營(yíng)飲具有改善環(huán)磷酰胺所致骨髓抑制小鼠外周血白細(xì)胞的作用，并具有免疫增強(qiáng)及促進(jìn)髓外和骨髓造血功能[13]。

3.2 虛中挾實(shí)，伴水濕痰瘀者，三藥當(dāng)留

“三瀉”藥利水作用明顯，同時(shí)也具有化痰化瘀的作用。茯苓功能滲濕化痰利水，張仲景方中凡有停痰宿水、飲邪內(nèi)阻則茯苓必用之，為消痰飲水濕之主藥。丹皮為通瘀散熱、涼血活血之品。《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其能“除癥堅(jiān)瘀血”。蔣能英[14]認(rèn)為“‘扶正祛邪，痰瘀同治’也是六味地黃丸的組方原則”。這樣臨床中腎陰虛兼有水濕停聚或痰瘀互阻者，正是六味地黃丸全方的適應(yīng)癥。此時(shí)的“三瀉”藥功在祛邪，自當(dāng)保留，全方“養(yǎng)陰?kù)钚?、補(bǔ)攻兼施”。

自六味地黃丸出現(xiàn)，后世醫(yī)家視其為滋陰補(bǔ)腎之祖劑，并將其應(yīng)用大大擴(kuò)展。一是異病同治，廣泛用于各科。從宋迄清，六味地黃丸的主治病種已經(jīng)發(fā)生了明顯改變，早已超越了原有的兒科范圍，涵蓋內(nèi)、外、婦、兒、口腔、眼、耳鼻喉、皮膚、老年病等多個(gè)學(xué)科，其應(yīng)用之廣，以薛己和趙獻(xiàn)可為甚。薛己認(rèn)為“無(wú)有不可用者”，趙獻(xiàn)可認(rèn)為一切“腎虛不能制火”的病證都可以本方治療；二是隨證加減，變化衍生出諸多方劑，如嚴(yán)用和的加味腎氣丸、李杲的益陰腎氣丸、傅仁宇的明目地黃丸等[15]。從歷代對(duì)六味地黃丸擴(kuò)展應(yīng)用來(lái)看，受錢(qián)乙和“三補(bǔ)三瀉”說(shuō)法的影響，存在“三瀉”藥誤留誤用現(xiàn)象，但由于用量較小，“相惡”之影響可能并不明顯。其間也有醫(yī)家突破了錢(qián)乙的束縛，將此方認(rèn)作是“扶正祛邪”之方，用于“虛中挾實(shí)”之證。如薛己在《外科樞要·治瘡瘍各證附方》中認(rèn)為，六味丸是腎虛“水泛為痰之圣藥”?！夺t(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論·六味地黃丸》云：“治腎精不足……小便淋秘或不禁，遺精夢(mèng)泄，水泛為痰。[16]”這樣，茯苓、澤瀉、丹皮就作為“佐助藥”行使其滲濕化痰之功，與“三補(bǔ)”藥攻補(bǔ)兼施，補(bǔ)腎之體，助腎之用，極好地體現(xiàn)了對(duì)腎氣丸原方中茯苓、澤瀉、丹皮三藥作用的理解，不再被誤作“反佐藥”。

綜上所述，結(jié)合腎氣丸所治之證，從腎之體、用對(duì)其理、法、方、藥進(jìn)行解釋?zhuān)^為順情合理。全方補(bǔ)腎體、化腎氣、利水助用，8味藥均從利水著想。“三補(bǔ)”藥補(bǔ)腎陰，桂、附化氣，“三瀉”藥利水滲濕，祛邪以助腎主水之用，屬“佐助藥”。錢(qián)乙去桂、附成地黃丸，用于小兒以發(fā)育遲緩為表現(xiàn)的腎虛證，并無(wú)水濕停聚的癥狀，“三瀉”藥當(dāng)刪誤留。后世因襲，此方成為滋陰補(bǔ)腎之名方。對(duì)其配伍，多以“三補(bǔ)三瀉”為解，將“三瀉”藥誤解為防補(bǔ)太過(guò)的“反佐藥”，這不符合原方配伍本義，且違背滋陰藥配伍規(guī)律。對(duì)于“三瀉”藥的去留，視證中有無(wú)水濕痰瘀之邪，有則保留無(wú)則刪去。