許颯 曹志堅(jiān) 周科峰 張凱 泮智勇

直腸癌已經(jīng)成為世界上最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一［1］。大約50%的直腸癌患者在手術(shù)時(shí)會(huì)有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且術(shù)后具有較高的局部復(fù)發(fā)率，區(qū)域淋巴結(jié)的良、惡性是直腸癌預(yù)后主要影響因素之一，有研究表明術(shù)前新輔助治療可以降低50%的局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)［2-3］，然而，新輔助治療存在嚴(yán)重的副作用。直腸癌壁外血管侵犯（extramural vascular invasion，EMVI）的組織學(xué)定義是腫瘤細(xì)胞存在于固有肌層以外的血管中［4］。較多研究表明，EMVI是影響結(jié)直腸癌患者生存的不良預(yù)后因素，特別是未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的結(jié)直腸癌患者［5-7］。最近有研究表明，術(shù)前可使用高分辨率MRI對(duì)EMVI進(jìn)行評(píng)估［8-9］。但MRI-EMVI與區(qū)域淋巴結(jié)良、惡性相關(guān)性方面研究較少。本文回顧性分析直腸癌患者的MR影像和臨床病理資料，評(píng)價(jià)MRI-EMVI與區(qū)域淋巴結(jié)良、惡性相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年2月至2020年11月本院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的直腸癌患者66例，其中男43例，女23例；年齡29～87歲，年齡（63±10）歲。所有患者術(shù)前均行直腸MR平掃加增強(qiáng)檢查，且均行根治性手術(shù)治療。

1.2 檢查方法 所有患者均行GE Discovery MR750 3.0T MR掃描儀進(jìn)行掃描。掃描前無(wú)需進(jìn)行特殊腸道準(zhǔn)備，未行靜脈抗痙攣藥物注射。本研究觀察到的脈沖序列：（1）矢狀位高分辨率T2加權(quán)成像（HRT2WI）：層厚4 mm，TR/TE：10,038 ms/108 ms，矩陣512×512，回波序列長(zhǎng)度（ETL）為16、激發(fā)次數(shù)（NEX）為4；（2）軸位（垂直于直腸長(zhǎng)軸）HRT2WI：層厚3 mm，TR/TE為4,709 ms/73 ms，F(xiàn)OV 16 cm×16 cm，矩陣尺寸320×256，ETL為16，NEX為 4；（3）軸位DWI，層厚為3 mm，層間距 10%，TR/TE為2,400 ms/62 ms，矩陣為256×256，F(xiàn)OV 35 cm×35 cm，b值取0和1,000 s/mm2；（4）增強(qiáng)掃描橫斷位：層厚3 mm，TR/TE 4.6 ms/1.9 ms，F(xiàn)OV35 cm×35 cm，矩陣512×512。

1.3 圖像分析 由兩名＞5年腹盆腔影像診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師對(duì)影像資料進(jìn)行回顧性分析，分析HRT2WI、DWI及增強(qiáng)掃描。對(duì)EMVI進(jìn)行評(píng)價(jià)，診斷結(jié)果不一致時(shí)，由第3位具有＞10年腹部影像診斷經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估后3人討論并給出最終診斷結(jié)論。

1.4 MRI-EMVI、淋巴結(jié)大小、DWI淋巴結(jié)良惡性評(píng)估 采用SMITH等［9］方法評(píng)估EMVI，評(píng)分0～2分為陰性，3～4分時(shí)為陽(yáng)性。在b=1,000 s/mm2的DWI上至少有一個(gè)高信號(hào)強(qiáng)度的淋巴結(jié)，其信號(hào)強(qiáng)度與原發(fā)腫瘤信號(hào)相似，則認(rèn)為淋巴結(jié)陽(yáng)性。如未檢出高信號(hào)淋巴結(jié)，則淋巴結(jié)狀態(tài)為陰性。區(qū)域淋巴結(jié)大小測(cè)量選取最大淋巴結(jié)短徑，測(cè)量3次取平均值。未發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)大小取0。據(jù)術(shù)后病理結(jié)果，患者分為淋巴結(jié)惡性組和良性組，MRI-EMVI診斷準(zhǔn)確性評(píng)估以術(shù)后病理EMVI為對(duì)照。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，兩組比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。采用ROC曲線比較各因素在對(duì)淋巴結(jié)良、惡性鑒別的價(jià)值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 66例患者中，34（51.5%）例區(qū)域淋巴結(jié)為惡性，32例（48.5%）區(qū)域淋巴結(jié)為良性。31例（47.0%）有壁外血管侵犯。

2.2 MRI-EMVI評(píng)價(jià) MRI-EMVI、DWI淋巴結(jié)及病理EMVI與區(qū)域淋巴結(jié)良惡性間存在相關(guān)性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表1、圖1～2）。MRI對(duì)EMVI診斷的靈敏度、特異度及診斷準(zhǔn)確性分別為80.6%、82.8%和81.8%。MRI壁外血管侵犯對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)良、惡性判斷的靈敏度、特異度及判斷準(zhǔn)確性分別為76.5%、84.4%和80.3%（見(jiàn)表2）。

圖1 直腸中下段癌，EMVI陰性

表1 66例患者臨床、影像及相關(guān)病理資料

表2 MRI-EMVI、DWI淋巴結(jié)信號(hào)強(qiáng)度及病理EMVI對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)良惡性判斷效能

2.3 診斷效能評(píng)價(jià) 通過(guò)ROC曲線下面積評(píng)價(jià)MRIEMVI、DWI淋巴結(jié)信號(hào)強(qiáng)度及病理EMVI對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)良、惡性判斷準(zhǔn)確性，其曲線下面積分別為0.804、0.677和0.895（見(jiàn)圖3）。

圖2 直腸中段癌，EMVI陽(yáng)性

圖3 三種不同指標(biāo)對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)良惡性診斷效能ROC曲線

3 討論

有研究表明EMVI與直腸癌預(yù)后有關(guān)，如EMVI陽(yáng)性多提示預(yù)后不良，研究表明，EMVI陽(yáng)性者其遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率高于EMVI陰性者［10］。而區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是直腸癌復(fù)發(fā)的主要原因，需要進(jìn)行新輔助治療和手術(shù)治療［11］。另外，有研究表明，目前作為最常用的區(qū)域淋巴結(jié)良、惡性診斷標(biāo)準(zhǔn)，大小并不是預(yù)測(cè)的可靠指標(biāo)，DWI在這方面的應(yīng)用也有限［12］。也有研究表明，通過(guò)3D-ERUS對(duì)淋巴結(jié)N分期總準(zhǔn)確率為80.77%，其對(duì)淋巴結(jié)良、惡性診斷也有較高準(zhǔn)確性［13］。

本資料通過(guò)對(duì)直腸癌影像特征分析，確定了MRIEMVI與病理證實(shí)的局部淋巴結(jié)良、惡性的相關(guān)性。表明根據(jù)MRI-EMVI可以間接判斷區(qū)域淋巴結(jié)的良惡性。本資料結(jié)果與相關(guān)研究［14］一致。然而，病理EMVI需要手術(shù)后進(jìn)行評(píng)估判斷，MR作為術(shù)前主要影像學(xué)檢查方法，MRI-EMVI判斷淋巴結(jié)良、惡性，對(duì)臨床有一定幫助。在區(qū)域淋巴結(jié)良、惡性的預(yù)測(cè)中，通過(guò)ROC曲線下面積分析MRI-EMVI其診斷效能高于DWI，更接近病理EMVI對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)良、惡性的預(yù)測(cè)。目前，淋巴結(jié)大小和DWI被認(rèn)為是兩種最常用的區(qū)域淋巴結(jié)良、惡性診斷方法，但一些惡性淋巴結(jié)也可發(fā)生于正常大小的淋巴結(jié)，而且陽(yáng)性淋巴結(jié)的大小無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［15］。本資料中，通過(guò)淋巴結(jié)大小判斷其良惡性差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明單純依靠淋巴結(jié)大小很難預(yù)測(cè)良、惡性。此外，以往通過(guò)高b值DWI上的信號(hào)強(qiáng)度判斷區(qū)域淋巴結(jié)良惡性，其價(jià)值有限，但其在淋巴結(jié)的檢出方面有一定作用［7］。在目前的研究中，使用MRI-EMVI來(lái)判斷淋巴結(jié)良、惡性，其診斷效能優(yōu)于DWI，因此，MRIEMVI在評(píng)估直腸癌淋巴結(jié)狀態(tài)方面有較好的作用。

綜上所述，MRI-EMVI情況與區(qū)域淋巴結(jié)良、惡性存在相關(guān)性，有助于診斷直腸癌區(qū)域淋巴結(jié)良、惡性，對(duì)術(shù)前診斷有一定價(jià)值。且MRI-EMVI其診斷效能高于DWI，更接近于病理EMVI。