於陽 張玲 薛娟 孫建良

喉部大多數(shù)良性腫瘤起源于上皮組織，其中近85%為喉乳頭狀瘤（laryngeal papilloma，LP）［1］。近年來隨著性病和傳染性疾病的增多，小兒喉乳頭狀瘤（juvenile laryngeal papilloma，JLP）有明顯增多的趨勢(shì)［2］，患兒常出現(xiàn)聲嘶、喘鳴甚至呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重者危及生命。如何提高JLP的治愈率成為耳鼻喉科醫(yī)師以及患兒家長(zhǎng)關(guān)心的重點(diǎn)。本文對(duì)LP的病因、分型、流行病學(xué)及JLP的疾病特點(diǎn)、手術(shù)麻醉選擇與圍術(shù)期管理等多方面研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 LP的病因?qū)W

關(guān)于LP的病因有著多種推測(cè)，但迄今為止其確切病因和發(fā)病機(jī)制仍不完全清楚，目前主要有病毒感染、內(nèi)分泌代謝紊亂、凋亡抑制和血紅素氧合酶—一氧化碳途徑等多種學(xué)說，其中較為流行的理論是人乳頭狀瘤病毒感染學(xué)說。

1.1 病毒感染學(xué)說 1923年，Ullman首次提出病毒感染學(xué)說，該學(xué)說指出JLP的發(fā)病與人類乳頭狀瘤病毒（human papilloma virus，HPV）感染密切相關(guān)［2］。HPV分多種亞型，其中HPV-6和HPV-11感染是成人和兒童多發(fā)性喉乳頭狀瘤的主要危險(xiǎn)因素，并可能與小兒復(fù)發(fā)性喉乳頭狀瘤的臨床行為密切相關(guān)［3］。

1.2 內(nèi)分泌代謝紊亂學(xué)說 有學(xué)者研究認(rèn)為，喉乳頭狀瘤的發(fā)生和發(fā)展與雌激素水平的高低密切相關(guān)即LP發(fā)病的內(nèi)分泌代謝紊亂學(xué)說。據(jù)此學(xué)說，有人提倡使用雌激素替代療法治療喉乳頭狀瘤以延緩腫瘤的迅速生長(zhǎng)，從而緩解病情的進(jìn)一步惡化［4］。

1.3 凋亡抑制學(xué)說 有學(xué)者發(fā)現(xiàn)乳頭狀瘤細(xì)胞中凋亡抑制基因BCL-2的表達(dá)升高，而BCL-2相關(guān)X蛋白（BCL-2 associated X protein，Bax）的表達(dá)下降，從而促進(jìn)乳頭狀瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)［5］。唐喬等［6］進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)凋亡抑制蛋白Livin基因在喉乳頭狀瘤的發(fā)生、發(fā)展及復(fù)發(fā)中起重要作用，進(jìn)一步支持LP的凋亡抑制學(xué)說。

1.4 血紅素氧合酶—一氧化碳途徑學(xué)說 血紅素氧合酶是一種重要的生物活性物質(zhì)，廣泛存在于動(dòng)物細(xì)胞的微粒體中。研究表明，喉乳頭狀瘤組織中血紅素氧合酶表達(dá)顯著增加［7-8］。有研究認(rèn)為血紅素氧合酶（Cyclo-oxygenase，COX）的活化在喉乳頭狀瘤的發(fā)生發(fā)展過程中起著重要作用，即LP的血紅素氧合酶—一氧化碳途徑學(xué)說。

2 LP的流行病學(xué)

LP總體發(fā)病率較低，且男性患者更為常見，男女比例約為3∶1［9］。LP可發(fā)生在任何年齡，年齡最小1d，最大84歲［10］。近年來，隨著性病和傳染性疾病的增多，JLP發(fā)病率也逐漸增高，年發(fā)病率為3.6/10萬～4.3/10萬［11］，其中80%發(fā)生在＜7歲，＜4歲小兒最為常見［2］。

3 LP的分型及特點(diǎn)

LP是最常見的喉部良性腫瘤，按Lindeberg分類將LP分為成人型和小兒型［3］。成人型多為單發(fā)且易惡變，通常在20歲后發(fā)病，平均年齡為50歲［9］。小兒型多發(fā)且通常在出生后6個(gè)月至5歲發(fā)病，相比成人患者，小兒型發(fā)展速度快且較少惡變，但更易復(fù)發(fā)［9］。青春期后喉乳狀瘤的復(fù)發(fā)趨勢(shì)可能減弱，甚至自然消失，表現(xiàn)出一定程度的自愈性［12-13］。小兒乳頭狀瘤可在短時(shí)間內(nèi)多個(gè)部位同時(shí)或相繼發(fā)生，可自行緩解或緩解后又復(fù)發(fā)，故又稱為小兒復(fù)發(fā)性呼吸道乳頭狀瘤病（juvenile onset recurrent respiratory papillomatosis，JORRP）［12-13］。LP最常見的部位是聲帶前端、前聯(lián)合、室?guī)А?huì)厭，其次為呼吸道纖毛柱狀上皮和喉鱗狀上皮交界處［3］。

4 JLP的臨床特點(diǎn)

進(jìn)行性聲音嘶啞是小兒喉乳頭狀瘤患者最常見的癥狀，患兒均有聲嘶或哭聲低弱，部分患兒伴有慢性咳嗽、陣發(fā)性喘息和呼吸道反復(fù)感染的癥狀，繼而出現(xiàn)呼吸道梗阻、吸氣性喘鳴或吸氣與呼氣均有喘鳴，甚至可出現(xiàn)鼻翼煽動(dòng)及吸氣性三凹癥狀［14-15］。喉鏡下檢查乳頭狀瘤，主要集中于喉部，多位于聲帶游離緣或前聯(lián)合處，通常隨著病程的進(jìn)展，病灶由少而多。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，約有1%的患者因乳頭狀瘤侵犯下呼吸道及肺部致嚴(yán)重呼吸道梗阻而死亡［15-16］。

5 JLP手術(shù)的麻醉選擇與圍術(shù)期管理

5.1 麻醉前準(zhǔn)備 麻醉前全面了解患兒的病情至關(guān)重要。麻醉醫(yī)師應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估和檢查（包括影像學(xué)檢查和耳鼻咽喉專科檢查），以判斷患兒及氣道的整體狀況，并確定是否并發(fā)感染、脫水、電解質(zhì)紊亂等。若發(fā)生上述一種或數(shù)種合并癥，務(wù)必在手術(shù)前糾正合并癥以提高病兒對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受性。此外，還應(yīng)估計(jì)術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的困難氣道與麻醉相關(guān)問題并制定相應(yīng)防范措施。實(shí)踐證明，充分細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備可使麻醉和手術(shù)醫(yī)師術(shù)中即使遇到緊急情況也能從容應(yīng)對(duì)［17-18］，確保JLP手術(shù)患者圍術(shù)期安全。

5.2 氣道建立方式的選擇 有研究表明氣管插管全身麻醉是小兒喉乳頭狀瘤切除術(shù)最安全有效的麻醉方法［19］，特別適用于腫瘤位于聲門上方的患兒［20］。氣管插管的最大優(yōu)點(diǎn)是氣道和通氣可控，在確?；純哼m宜潮氣量及麻醉深度的同時(shí)可嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒的PetCO2，以指導(dǎo)患兒呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)，從而在保證通氣和氧合的前提下，盡可能降低患兒的氣道壓，防止容量傷和氣壓傷；但氣管插管全身麻醉下行JLP手術(shù)也有相應(yīng)的缺點(diǎn)：①氣管導(dǎo)管妨礙術(shù)野，可能導(dǎo)致喉乳頭狀瘤清理不徹底；②插管時(shí)喉乳頭狀瘤可能脫落導(dǎo)致乳頭狀瘤種植播散甚至部分脫落導(dǎo)致氣管導(dǎo)管部分甚至完全阻塞；③術(shù)中激光的使用可引起導(dǎo)管燃燒甚至氣道內(nèi)燃燒［21］。因此，近年來有學(xué)者嘗試在喉罩下全身麻醉行JLP手術(shù)以克服傳統(tǒng)氣管插管全麻的缺點(diǎn)。陳愷錚等［22］對(duì)80例患兒均使用可彎曲喉罩進(jìn)行氣道管理，發(fā)現(xiàn)可彎曲喉罩不但術(shù)中可提供充分的氣道密封壓，且術(shù)后也未發(fā)生咽痛、聲音嘶啞和喘鳴等并發(fā)癥；但喉罩通氣在喉乳頭狀瘤手術(shù)中的安全性，尚有待大樣本多中心的臨床RCT研究證實(shí)。氣管切開術(shù)作為一種有創(chuàng)氣道建立方式，多用于危重患者搶救或常規(guī)氣管插管多次失敗的緊急情況，較少單獨(dú)用于小兒喉乳頭狀瘤手術(shù)。陳學(xué)軍等［23］研究表明氣管切開對(duì)喉乳頭狀腫瘤向下進(jìn)展有促進(jìn)作用，因此，JLP手術(shù)應(yīng)盡量避免氣管切開術(shù)。

5.3 全麻誘導(dǎo)與維持方式的選擇 小兒喉乳頭狀瘤手術(shù)麻醉誘導(dǎo)的首要原則是使用短效速效麻醉藥物迅速有效地建立氣道［20］。臨床上，喉乳頭狀瘤患兒通常聲門顯露困難，因此，保留自主呼吸的全麻誘導(dǎo)方式可為尋找喉乳頭狀瘤掩蓋的聲門位置提供一些線索，有助于提高插管成功率，最大程度降低插管導(dǎo)致的喉乳頭狀瘤聲門下種植。李小葵等［24］將50例小兒喉乳頭狀瘤手術(shù)患者隨機(jī)分為七氟烷吸入誘導(dǎo)組（吸入組）與氯胺酮-咪達(dá)唑侖靜脈誘導(dǎo)組（靜脈組）。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與靜脈組相比，吸入組插管后患兒的血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定，插管后嗆咳、氣道痙攣及低氧血癥的發(fā)生率均顯著降低，聲門顯露或插管條件的滿意度更高。該研究認(rèn)為與靜脈誘導(dǎo)相比，七氟烷吸入誘導(dǎo)不但可提供良好的氣管插管條件且無需肌松劑，這種保留自主呼吸不合用肌松藥的吸入麻醉誘導(dǎo)方法對(duì)于小兒喉乳頭狀瘤更安全可控，即使插管不成功，也可快速洗脫吸入麻醉藥使患兒清醒，再另擇其他方法安全建立氣道。王江平等［25］將七氟烷吸入麻醉誘導(dǎo)與使用肌松劑的靜脈麻醉誘導(dǎo)比較，發(fā)現(xiàn)七氟烷誘導(dǎo)組患兒誘導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)于靜脈誘導(dǎo)組，但拔管時(shí)間顯著短于靜脈誘導(dǎo)組。該研究進(jìn)一步證實(shí)使用七氟烷吸入誘導(dǎo)可降低氣管插管的風(fēng)險(xiǎn)，提高麻醉及手術(shù)的安全性，在處理困難氣道方面也更具優(yōu)勢(shì)，綜上所述，七氟烷吸入誘導(dǎo)麻醉可安全應(yīng)用于小兒喉乳頭狀瘤手術(shù)。當(dāng)然，麻醉誘導(dǎo)方式應(yīng)根據(jù)術(shù)前患兒喉阻塞的嚴(yán)重程度和手法控制呼吸的有效性綜合評(píng)估后作出合理選擇［20］。若患兒無氣道梗阻，則可以使用任何標(biāo)準(zhǔn)的吸入或靜脈麻醉誘導(dǎo)方式。若患兒氣道梗阻嚴(yán)重，宜采用保留自主呼吸慢誘導(dǎo)清醒鎮(zhèn)靜下氣管插管［20，26］。總之，JLP手術(shù)全麻誘導(dǎo)過程應(yīng)做到既能保證患兒生命體征平穩(wěn)又能有效快速地建立氣道。

5.4 通氣方式的選擇 小兒喉乳頭狀瘤手術(shù)麻醉管理的主要困難在于麻醉與手術(shù)共用同一氣道，存在相互干擾的問題［18］，因而通氣方式的選擇至關(guān)重要。麻醉期間通常采用壓力控制和容量控制的方式進(jìn)行通氣，保證患者術(shù)中氣道壓及PetCO2在合適范圍內(nèi)。而低齡小兒更傾向于壓力控制容量保證的通氣方式，可防止氣管導(dǎo)管造成的氣壓傷，但氣管插管可能妨礙術(shù)中視野導(dǎo)致喉乳頭狀瘤清理不徹底，因此選擇恰當(dāng)?shù)耐夥绞斤@得尤為重要。間歇通氣呼吸暫停麻醉（AAIV）技術(shù)早在1996年就被臨床研究證實(shí)可安全用于氣管內(nèi)乳頭狀瘤切除術(shù)［27］。目前應(yīng)用氣管內(nèi)窺鏡和切除累及氣管的乳頭狀瘤時(shí)應(yīng)用AAIV已成通氣治療模式［27-30］。該通氣方式在聲門上腫瘤切除后，拔出氣管導(dǎo)管暫停呼吸，在SpO2低于安全范圍后立即插入氣管導(dǎo)管開始機(jī)械通氣，在SpO2恢復(fù)至100%且PetCO2達(dá)到30 mmHg后，再次拔除氣管導(dǎo)管行氣管內(nèi)手術(shù)操作，如此反復(fù)至術(shù)畢。石軍等［31］對(duì)22例喉乳頭狀瘤切除術(shù)患兒采用間歇通氣呼吸暫停麻醉，患兒均未出現(xiàn)心律失常、麻醉后蘇醒延遲及缺氧相關(guān)并發(fā)癥，該研究認(rèn)為AAIV用于小兒氣管內(nèi)乳頭狀瘤切除術(shù)是安全的，且在充分氧合且適當(dāng)過度通氣的情況下，單次呼吸暫停時(shí)間可以控制在180～240 s。馮霞等［32］對(duì)20例喉乳頭狀瘤切除術(shù)患兒均采用間歇呼吸暫停法，在整個(gè)試驗(yàn)過程中，PetCO2及PaO2的波動(dòng)均在臨床允許范圍內(nèi)，生命體征也維持穩(wěn)定且未見低氧及誤吸等并發(fā)癥發(fā)生。該研究也認(rèn)為AAIV可安全、有效應(yīng)用于小兒支撐喉鏡下喉乳頭狀瘤切除術(shù)。

高頻噴射通氣是基于venturi原理，使高壓氣源產(chǎn)生的噴射氣流卷入更多的氣體并增加通氣量。間歇正壓噴射通氣頻率達(dá)百次甚至更高時(shí)，由于頻率快，每次潮氣量相對(duì)小，氣道平均壓力也低，還可達(dá)到“振蕩彌散”的功能［33-35］，有利防止患兒肺不張。沈娟等［36］采用靜脈復(fù)合麻醉并連接吸引管高頻噴射控制呼吸（HFJV）的方式對(duì)31例患兒行支撐喉鏡下喉乳頭狀瘤切除，麻醉前后患兒血流動(dòng)力學(xué)維持穩(wěn)定，未出現(xiàn)缺氧和二氧化碳蓄積，因此認(rèn)為HFJV應(yīng)用于小兒喉乳頭狀瘤切除術(shù)是安全可行的。張華等［35］在靜脈復(fù)合麻醉下行喉乳頭狀瘤切除術(shù)中采用高頻噴射通氣，既滿足術(shù)者手術(shù)操作的需要又保證患兒生命體征的平穩(wěn)，缺氧等并發(fā)癥也未發(fā)生，進(jìn)一步表明高頻噴射通氣應(yīng)用于小兒喉乳頭狀瘤切除術(shù)安全有效。綜上，聲門上喉乳頭狀瘤病灶切除可首選氣管插管下壓力控制容量保證的通氣方式；聲門下喉乳頭狀瘤病灶切除可選擇喉罩進(jìn)行機(jī)械通氣；當(dāng)聲門上下均有病灶時(shí)，可選擇先行氣管插管清理聲門上腫瘤，繼而拔出氣管導(dǎo)管采用呼吸暫停法或者輔以高頻噴射通氣的方式。對(duì)于II度以下喉阻塞者，尤其是激光手術(shù)或聲門下及氣管內(nèi)殘余病灶的清除，可行保留或不保留自主呼吸聲門上通氣的方式。

5.5 術(shù)后監(jiān)護(hù) JLP手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與喉乳頭狀瘤部位及范圍、麻醉方式、手術(shù)方式、術(shù)中出血程度等因素密切相關(guān)。切除喉乳頭狀瘤后，應(yīng)特別警惕負(fù)壓性肺水腫和二氧化碳排出綜合征發(fā)生的可能性。

負(fù)壓性肺水腫（negative pressure pulmonory edema，NPPE）又稱為梗阻后肺水腫（post obstructive pulmonary edema，POPE），是一種因急性上呼吸道梗阻、試圖用力吸氣所產(chǎn)生的胸腔內(nèi)或/和跨肺負(fù)壓的絕對(duì)值增大，導(dǎo)致肺泡—毛細(xì)血管損傷而引發(fā)的非心源性肺水腫［37-38］。梗阻解除后，肺靜脈回流的增加進(jìn)一步加重肺水腫。術(shù)后急性肺水腫是一種無法預(yù)測(cè)卻危險(xiǎn)的并發(fā)癥，若第一時(shí)間及時(shí)作出準(zhǔn)確診斷，患者預(yù)后良好且治療管理簡(jiǎn)單，而延遲診斷則可使NPPE的病死率提高到11%～40%［39-41］。

NPPE的診斷主要基于患者有上呼吸道梗阻的病史［42］，梗阻解除后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)內(nèi)突然發(fā)生呼吸困難、呼吸增快、缺氧和高碳酸血癥，氣道內(nèi)出現(xiàn)粉紅色泡沫樣分泌物；典型X線胸片示雙側(cè)彌漫性肺泡和間質(zhì)浸潤(rùn)征，而心胸比卻正常［43］。NPPE通常不需要特殊的藥物治療［44］，首要的方法是盡快解除梗阻，維持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)［45］、改善通氣、保持呼吸道通暢并充分供氧［38，46］。

部分JLP患兒因嚴(yán)重氣道梗阻，導(dǎo)致患兒術(shù)前長(zhǎng)期慢性缺氧和高二氧化碳血癥，呼吸或循環(huán)中樞對(duì)二氧化碳的興奮閾值已逐漸提高，一旦喉乳頭狀瘤切除，狹窄或部分梗阻的氣道恢復(fù)正常，若不相應(yīng)調(diào)整呼吸參數(shù)以控制血液中二氧化碳按梯度緩慢排出，則血中二氧化碳?？稍诙虝r(shí)間內(nèi)迅速排除，呼吸或循環(huán)中樞失去較高興奮閾值二氧化碳分壓的刺激，即可出現(xiàn)一系列低二氧化碳血癥的癥狀如血壓降低、心率緩慢、心律失常甚至心臟驟停等，即所謂的二氧化碳排出綜合征［47-48］。持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間保留自主呼吸的聲門下乳頭狀瘤手術(shù)的麻醉期或術(shù)后拔管期尤其應(yīng)注意這種情況的發(fā)生。

6 小結(jié)

小兒喉乳頭狀瘤病變發(fā)展快，復(fù)發(fā)率高、病變范圍廣且術(shù)式多，因此喉乳頭狀瘤摘除術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)估、氣道建立方式、全麻誘導(dǎo)與維持以及通氣方式、術(shù)后處理等關(guān)鍵點(diǎn)均需根據(jù)乳頭狀瘤生長(zhǎng)情況、手術(shù)方式、患兒配合程度等選擇合適且個(gè)體化的麻醉與圍術(shù)期管理方案。在保證有效通氣和循環(huán)穩(wěn)定的前提下，維持足夠的麻醉深度且術(shù)畢蘇醒迅速，是JLP手術(shù)麻醉成功的關(guān)鍵。JLP最佳的麻醉選擇與圍術(shù)期管理尚需進(jìn)一步前瞻性、多中心、大樣本的臨床試驗(yàn)加以驗(yàn)證。