孫暉暉 陸姍姍 季衛(wèi)鋒

髖關(guān)節(jié)痛是一種常見的癥狀。有研究對(duì)成年人出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛的原因進(jìn)行分類，F(xiàn)AI位居首位［1］；在美國，因髖關(guān)節(jié)疼痛就診患者中，有60.5%的患者影像學(xué)表現(xiàn)符合FAI的表現(xiàn)［2］；在國內(nèi)，由于臨床醫(yī)師對(duì)于FAI的認(rèn)識(shí)不夠深刻，常有髖關(guān)節(jié)痛的患者被誤診、漏診［3-5］。盡管FAI導(dǎo)致的中青年患者髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀并不少見，然而醫(yī)學(xué)界對(duì)于FAI的認(rèn)識(shí)較晚，直到1999年MYERS等［6］對(duì)FAI有相關(guān)的描述，2003年GANZ等［7］正式提出髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征（Femoroacetabular impingement syndrome，F(xiàn)AI）的概念。2016年沃里克協(xié)議的召開，為FAI做出了進(jìn)一步定義［8］：是一種運(yùn)動(dòng)相關(guān)的髖關(guān)節(jié)疾病，由一系列癥狀、臨床體征和影像學(xué)的檢查結(jié)果共同組成，表示股骨頭頸部與髖臼之間有癥狀性的異常接觸。

1 FAI的病因

FAI的主要由股骨側(cè)或髖臼側(cè)的病變導(dǎo)致的兩者發(fā)生撞擊，但是，引起患者股骨側(cè)或髖臼側(cè)的病變發(fā)生的機(jī)制目前尚不明確。目前而言，與FAI相關(guān)的危險(xiǎn)因素有很多，如；遺傳因素、先天性解剖異常、兒科疾病后遺癥、創(chuàng)傷后畸形等。POLLARD等［9］通過對(duì)64名FAI患者的調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，與患者的配偶相比，在X線的影像結(jié)果上，患者的兄弟姐妹有更大的風(fēng)險(xiǎn)患上FAI。這在一定程度上提示FAI的發(fā)病有遺傳的可能。該項(xiàng)研究的缺點(diǎn)在于研究的樣本量不足，64例的樣本量對(duì)于FAI龐大的患病人群來說，并不足以確定遺傳的可能。HOUCKE等［10］研究認(rèn)為，無癥狀的中國人與白人相比，白人有更大的α角（50°VS.56°），結(jié)合白人更高的FAI患病率，F(xiàn)AI的發(fā)病與種族因素有關(guān)。但尚無高級(jí)別證據(jù)表明二者之間的關(guān)聯(lián)。有研究指出［11-12］，與運(yùn)動(dòng)量較少的普通人相比，運(yùn)動(dòng)員的FAI患病率明顯提高。這可能與運(yùn)動(dòng)員在高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)過程中，髖關(guān)節(jié)長期處于危險(xiǎn)狀態(tài)，髖關(guān)節(jié)承受更多的力量，反復(fù)髖關(guān)節(jié)壓迫與屈曲導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)的骨骼異常增長，解剖結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常，髖關(guān)節(jié)發(fā)生撞擊的風(fēng)險(xiǎn)更大。

2 FAI的分型

髖關(guān)節(jié)由半球形髖臼及球形股骨頭共同組成，正常形態(tài)下髖關(guān)節(jié)有較大的活動(dòng)度，髖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)包括冠狀面上的外展與內(nèi)收、矢狀面上的屈曲與伸展以及水平面上的內(nèi)外旋。當(dāng)髖關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)出現(xiàn)異常時(shí)，無論是股骨近端或髖臼方面的結(jié)構(gòu)異常，均將對(duì)髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)造成一定影響，使得髖關(guān)節(jié)在某個(gè)方向上失去活動(dòng)度，出現(xiàn)活動(dòng)障礙，尤其是髖關(guān)節(jié)在做屈曲、內(nèi)旋的活動(dòng)中出現(xiàn)相應(yīng)部位的活動(dòng)受限和疼痛。SIEBENROCK等［13］最早根據(jù)髖關(guān)節(jié)的異常解剖形態(tài)，將FAI分為鉗夾型、凸輪型、混合型三型。

2.1 鉗夾型撞擊 鉗夾型撞擊的異常解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生于髖臼側(cè)。正常髖臼的結(jié)構(gòu)呈前部較低，后部隆起，下有缺口的半球形凹窩，髖臼外緣附著著一層纖維軟骨環(huán)，稱為盂唇，用以加深髖臼的深度，使其能夠更好地包裹住過半的股骨頭，不致在運(yùn)動(dòng)中脫出。髖臼側(cè)出現(xiàn)前傾不足或髖臼過深等異常解剖結(jié)構(gòu)時(shí)，髖臼對(duì)股骨頭呈現(xiàn)過度包裹的狀態(tài)，異常凸起的髖臼緣與股骨頭發(fā)生撞擊，髖臼唇等周圍軟組織被鉗夾于股骨頸等骨性結(jié)構(gòu)之間，不斷被磨損變性，導(dǎo)致患者運(yùn)動(dòng)過程中髖關(guān)節(jié)疼痛。研究表明，鉗夾型撞擊更易進(jìn)展為髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎［14］。鉗夾型撞擊在喜愛運(yùn)動(dòng)的中年女性中更為常見。

2.2 凸輪型撞擊 股骨頭部位出現(xiàn)解剖結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的FAI稱為凸輪樣撞擊。正常股骨頭的后2/3被包裹于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，股骨頭頸間有弧形凹陷。當(dāng)股骨頭頸間的凹陷減少或出現(xiàn)異常骨質(zhì)突出時(shí)，在髖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)過程中，突出畸形的股骨頸與髖臼側(cè)的軟骨及盂唇發(fā)生碰撞、剪切，剪切力造成髖臼側(cè)的盂唇從表面向內(nèi)部發(fā)生損傷，甚至于盂唇從髖臼邊緣撕裂脫落，這種碰撞在髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)旋的活動(dòng)中尤為嚴(yán)重。凸輪型撞擊多見于運(yùn)動(dòng)量大的青年男性［15］。

2.3 混合型撞擊 混合型即為上述兩種異常的解剖結(jié)構(gòu)同時(shí)存在，此型患者在臨床上最為常見。

3 FAI的診斷

對(duì)于髖關(guān)節(jié)撞擊綜合癥的診斷，目前國際上的共識(shí)是癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)三者共同組成，缺一不可［9，16］。即使患者的影像結(jié)果符合髖關(guān)節(jié)撞擊綜合癥的表現(xiàn)，但并不具備相應(yīng)的臨床癥狀，仍不能稱其為髖關(guān)節(jié)撞擊綜合癥。

3.1 癥狀 FAI早期癥狀多不典型，僅表現(xiàn)為腹股溝處的隱匿性疼痛，多為間歇性鈍痛［16］。因疼痛多不劇烈且非持續(xù)性，大多數(shù)患者常對(duì)其忽視，并不會(huì)及時(shí)就診，導(dǎo)致病情進(jìn)一步發(fā)展。后期患者疼痛逐漸進(jìn)展至臀部、骶髂關(guān)節(jié)、大轉(zhuǎn)子等處。多數(shù)患者因髖關(guān)節(jié)僵硬或活動(dòng)受限前往就診。

3.2 體征 髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限是診斷FAI的重要體征。患側(cè)髖關(guān)節(jié)在活動(dòng)時(shí)引發(fā)局部疼痛，多數(shù)患者因懼痛而不敢活動(dòng)，減少相應(yīng)方向上的運(yùn)動(dòng)，尤以屈曲、內(nèi)旋方向明顯。嚴(yán)重時(shí)，患者甚至因患側(cè)疼痛而出現(xiàn)輕微的疼痛性跛行［17］。因此，髖關(guān)節(jié)撞擊試驗(yàn)是診斷FAI的最常用體格檢查［18］。患者仰臥，檢查者被動(dòng)屈曲患側(cè)髖關(guān)節(jié)至90°，內(nèi)收內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，若患側(cè)髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛，即為撞擊試驗(yàn)陽性。雖然髖關(guān)節(jié)撞擊試驗(yàn)有高度的敏感性，但特異性并不高，仍需其他的檢查配合才能做出確切的診斷，Drehmann及“4”字試驗(yàn)可作為FAI的輔助檢查方法，二者同時(shí)出現(xiàn)陽性結(jié)果時(shí)，可協(xié)助診斷FAI［19］。

3.3 影像學(xué)表現(xiàn) （1）X線表現(xiàn)：X線檢查方便快捷，通過X線檢查可以快速對(duì)FAI做出初步診斷，X線檢查是診斷FAI的首選。常用檢查體位包括骨盆正位、蛙式位、患髖側(cè)位。早期的FAI X線僅表現(xiàn)為細(xì)微的骨性凸起，不易被發(fā)現(xiàn)，較多患者因此漏診［3］。①典型的鉗夾型FAI在骨盆正位X線上可見髖臼后傾，髖臼對(duì)于股骨頭前部的覆蓋增加，對(duì)后部的覆蓋減少。髖臼的后傾在骨盆正位片上可以通過“交叉征”發(fā)現(xiàn)［20］，交叉征的原因可能是由于髖臼前上緣突出延伸到后上緣的外側(cè)所致。通過交叉的位置可以大致推斷髖臼后傾的嚴(yán)重程度，交叉點(diǎn)越靠近下端，表明髖臼后傾越嚴(yán)重。髖關(guān)節(jié)的中心邊緣角（ALE）也可提示髖臼對(duì)股骨頭的過度覆蓋［21］。中心邊緣角是經(jīng)股骨頭中心的垂線與股骨頭中心和髖臼外側(cè)緣連線形成的夾角，正常的中心邊緣角在25°～39°，中心邊緣角＞39°時(shí)，提示髖臼對(duì)股骨頭的過度覆蓋，此時(shí)應(yīng)考慮鉗夾型FAI。②凸輪型FAI在X線上有典型的表現(xiàn)，股骨頭近端稱“槍柄樣畸形”［22］。正常的股骨頭頸連接處有一定程度的弧形凹陷，凸輪型撞擊時(shí)此處的凹陷減少甚至消失，出現(xiàn)異常的骨性凸起，導(dǎo)致股骨頭頸部形似左輪槍柄，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)正常髖臼與異常的股骨頸撞擊引起疼痛。α角的增大也是凸輪型撞擊的重要佐證［23］。髖關(guān)節(jié)的α角是股骨頭中心與頭頸交界處的連線和股骨頸的中軸線形成的夾角，研究認(rèn)為，α角越大，股骨側(cè)與髖臼側(cè)越容易發(fā)生碰撞，α角大于50°是確診凸輪型撞擊的依據(jù)之一。偏心距的縮小也可以為凸輪型FAI提供重要依據(jù)［24］。偏心距是股骨頭的旋轉(zhuǎn)中心到股骨干長軸的垂直距離，偏心距＜9 mm時(shí)，應(yīng)高度懷疑凸輪型FAI。（2）CT表現(xiàn)：CT掃描的分辨率高，可以更清晰顯示出髖關(guān)節(jié)各處骨骼的細(xì)微結(jié)構(gòu)，相較于X線可以看到更細(xì)微的改變，尤其CT三維重建可以直觀看到髖關(guān)節(jié)的異常解剖結(jié)構(gòu)［25］。FAI患者在CT圖像上可見到股骨頸疝窩的表現(xiàn)［26］，呈邊界清晰的類圓形影像，位于股骨頭頸交界部的前部下方，可作為診斷的輔助征象。且通過多個(gè)層面的掃描，CT可以更加細(xì)致地測量上述的一些輔助診斷參數(shù)。同時(shí)通過CT掃描，可以清楚顯示髖關(guān)節(jié)的細(xì)微囊變、髖臼細(xì)小鈣化、股骨頭頸交界區(qū)改變，這些改變?yōu)镕AI的診斷做出補(bǔ)充［21］。（3）MRI表現(xiàn)：MRI對(duì)于軟組織和骨髓的顯像效果更好、更清晰。X線和CT在測量髖關(guān)節(jié)撞擊的各種角度、徑線及發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)退變征象方面發(fā)揮重要作用，但X線和CT圖像上無法發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨的損傷與退變，MRI可以清楚觀察到關(guān)節(jié)軟骨與盂唇的損傷，彌補(bǔ)這方面的檢查空白［27-30］。盂唇的損傷主要包括盂唇的退變骨化、盂唇撕裂及盂唇旁的囊腫，退變?cè)贛RI中表現(xiàn)為高信號(hào)，撕裂常表現(xiàn)為盂唇和關(guān)節(jié)軟骨間的液體信號(hào)缺損，MRI可以顯示出盂唇各個(gè)方面的損傷［31］。

4 FAI的治療

4.1 保守治療 對(duì)于初期的FAI患者，異常的骨質(zhì)突出較輕時(shí)，可采取保守治療的措施。保守治療包括制動(dòng)休息、手法按摩、理療、非甾體類藥物以及局部封閉療法等等。PENNOCK等［32］在一項(xiàng)前瞻性研究中，對(duì)所有患者均采取休息、活動(dòng)調(diào)整、注射類固醇藥物等非手術(shù)治療，在平均2年的隨訪中，82%的患者癥狀有顯著改善。趙啟等［33］基于平樂正骨“筋滯骨錯(cuò)”理論手法聯(lián)合中藥熏洗治療30例初期FAI患者，治療后患者髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS疼痛和Harris評(píng)分均較治療前有明顯好轉(zhuǎn)。保守治療可以暫時(shí)性的緩解患者局部的疼痛癥狀，但由于保守治療并未解除患者解剖結(jié)構(gòu)上異常，短期內(nèi)療效可能較好，但保守治療的長期療效尚不清楚。

4.2 手術(shù)治療 （1）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：研究表明，髖關(guān)節(jié)鏡治療FAI創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，且相較于保守治療，可以為患者髖關(guān)節(jié)帶來更大改善，使患者日常生活質(zhì)量得到更顯著提高［34］。對(duì)于保守治療無效的患者，可首先考慮行髖關(guān)節(jié)鏡治療，關(guān)節(jié)鏡治療的最終目的是治療盂唇病變與軟骨損傷，同時(shí)去除骨性撞擊，重建股骨頭頸偏心距。更多的臨床醫(yī)師將關(guān)節(jié)鏡手術(shù)作為FAI患者的首選［35］。GUANCHE等［36］詳細(xì)報(bào)道關(guān)節(jié)鏡治療FAI的詳細(xì)過程，近年來，髖關(guān)節(jié)鏡在臨床上應(yīng)用越來越多，手術(shù)技術(shù)也越發(fā)成熟完善?；颊叱Ｒ?guī)取仰臥位，患側(cè)髖關(guān)節(jié)處于25°外展、旋轉(zhuǎn)中立位，牽引患肢，透視下確認(rèn)關(guān)節(jié)牽開。髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)有3條經(jīng)典入路，分別是前外側(cè)入路、前側(cè)入路以及后外側(cè)入路［37］。MINKARA等［38］通過回顧分析1911例FAI患者的病例后指出，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)后，87.7%的患者在術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能獲得恢復(fù)，且所有患者術(shù)后疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍均得到改善，相較于開放手術(shù)，并發(fā)癥及再次手術(shù)的發(fā)生率更低。GOHAL等［39］研究發(fā)現(xiàn)，髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對(duì)于未達(dá)到晚期骨關(guān)節(jié)炎的患者治療效果顯著，且在術(shù)后12～24個(gè)月的隨訪中，生活質(zhì)量得到明顯改善，術(shù)后股骨頭壞死、神經(jīng)損傷、異位骨化、傷口感染及關(guān)節(jié)感染等并發(fā)癥發(fā)生率低。盡管關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可取得較好的臨床療效，但關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較長，需大量的實(shí)踐練習(xí)才能熟練為患者解決病痛，一項(xiàng)mate分析通過匯總多項(xiàng)研究后指出，一名外科醫(yī)師需要經(jīng)歷30臺(tái)手術(shù)才能熟練掌握髖關(guān)節(jié)鏡操作［40］。（2）開放手術(shù)：近些年，髖關(guān)節(jié)鏡技術(shù)不斷發(fā)展，但有些局限仍然存在，如凸輪型撞擊延伸到頭頸聯(lián)合后上方，畸形位置在圓韌帶動(dòng)脈后方時(shí)、鉗夾型撞擊病變累及后壁和后上壁時(shí)，關(guān)節(jié)鏡常力所不及，需采取開放手術(shù)才能解決患者病痛。此外，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)在治療髖臼發(fā)育不良、嚴(yán)重髖臼前伸、大軟骨缺損和嚴(yán)重髖臼后翻方面的作用有限［41-42］。FAI的開放手術(shù)包括髖關(guān)節(jié)外科脫位、髖關(guān)節(jié)周圍截骨以及髖關(guān)節(jié)置換等手術(shù)方式。開放手術(shù)可以在手術(shù)過程中為術(shù)者提供更好的手術(shù)視野，可以對(duì)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行更準(zhǔn)確的處理，可以更徹底地清除異常的解剖結(jié)構(gòu)。髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)通過對(duì)股骨進(jìn)行一定的截骨處理，暴露關(guān)節(jié)囊，切斷圓韌帶，使股骨頭脫出，再對(duì)髖臼側(cè)或股骨頭頸部的異常結(jié)構(gòu)進(jìn)行處理，恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)［43］。SITTERLEE等［44］使用髖關(guān)節(jié)外科脫位方法治療43例FAI，患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍及功能評(píng)分均得到顯著改善，髖關(guān)節(jié)疼痛情況明顯緩解，α角從70°改善至45°，在平均54個(gè)月的隨訪時(shí)間內(nèi)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率約為13%，大部分患者對(duì)于治療效果感到滿意。一項(xiàng)納入7項(xiàng)研究的Mate分析［45］通過比較開放手術(shù)與關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的術(shù)后療效，指出兩者在術(shù)后關(guān)節(jié)功能改善、疼痛緩解等方面無明顯差異，且開放手術(shù)對(duì)髖關(guān)節(jié)的α角改善效果更加顯著。髖關(guān)節(jié)周圍截骨通過開放性的方式去除髖關(guān)節(jié)凸出的異常骨性結(jié)構(gòu)，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)正常的解剖基礎(chǔ)，達(dá)到解除患者癥狀的目的。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是晚期FAI患者的選擇，人工關(guān)節(jié)有一定的使用年限，更適用于年齡較大的老年患者。

雖然開放手術(shù)具有不劣于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的臨床療效，然而開放手術(shù)的手術(shù)切口更大，對(duì)患者的傷害更高，并且術(shù)后存在患者神經(jīng)損傷、切口感染、截骨處骨不連、異位骨化、股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥［46-47］。更高的并發(fā)癥發(fā)生率導(dǎo)致臨床醫(yī)生并不將開放手術(shù)作為FAI的首選方式，只有在病變范圍較大，關(guān)節(jié)鏡無法治療時(shí)才會(huì)選擇開放手術(shù)。

5 小結(jié)

FAI是導(dǎo)致中青年患者髖關(guān)節(jié)痛的重要原因之一，同時(shí)也是發(fā)展成骨關(guān)節(jié)炎的重要病因，對(duì)于有疑似癥狀的患者，臨床醫(yī)師應(yīng)及時(shí)為患者選擇X線、CT或MRI檢查，結(jié)合患者的癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行診斷，明確診斷后再行針對(duì)性治療。關(guān)節(jié)鏡治療是一項(xiàng)新技術(shù)，臨床上要把握好關(guān)節(jié)鏡治療的適應(yīng)證與禁忌證，隨著醫(yī)療器械的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)會(huì)是治療FAI的主要方法。