龔 潔，戴寒英

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，南昌 330006)

成人先天性心臟病(CHD)的定義是出生時(shí)存在的任何涉及心臟和(或)大血管的結(jié)構(gòu)異常在成年后持續(xù)存在。隨著醫(yī)療水平的提升，存活到成年的先天性心臟病患者已顯著增加[1]。其中，10%～15%的患者可能需要外科手術(shù)治療相關(guān)的心外異常[2]。在非心臟手術(shù)期間，心力衰竭在CHD患者中更常見，與一般心力衰竭相比，其發(fā)生率更高，而且發(fā)生的年齡也更早[3]。南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院燒傷科2020年8月收治1例行清創(chuàng)植自體皮術(shù)治療的合并復(fù)雜性先天性心臟病燙傷患者，現(xiàn)對(duì)其手術(shù)麻醉管理臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者，男，24歲，2020年8月25日，因“1個(gè)月前開水燙傷，創(chuàng)面感染加深”入本院。既往史：先天性心臟病，癲癇，智力低于同齡人，目前服用丙戊酸鈉控制癲癇。

1.2 麻醉術(shù)前評(píng)估

體格檢查：患者身高140 cm，體重45 kg，ASA Ⅳ級(jí)。體溫36.6 ℃，心率117 次·min-1，呼吸19 次·min-1，血壓120/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞20.14×109L-1，紅細(xì)胞5.15×1012L-1，血紅蛋白173 g·L-1，凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)大致正常。心電圖示：1)竇性心動(dòng)過速，2)完全性右束支阻滯，3)右心室大？心臟彩超示先天性心臟?。?)右室雙出口，2)功能性單心室，3)肺動(dòng)脈瓣及肺動(dòng)脈主干狹窄，4)房間隔缺損(中央型，雙向分流)，5)冠狀靜脈竇擴(kuò)張，提示永存左上腔。患者創(chuàng)面位于軀干及右上肢，見肉芽組織形成，局部黃白色壞死組織存在，生長(zhǎng)愈合緩慢。為盡快閉合創(chuàng)面，減少感染機(jī)會(huì)，2020年9月10日，在全身麻醉下行清創(chuàng)植自體皮術(shù)。

1.3 麻醉管理

術(shù)前常規(guī)禁飲禁食，入手術(shù)室后，常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，心率132 次·min-1，血壓106/63 mmHg，脈搏血氧飽和度79%。麻醉前與患者充分溝通，靜脈滴注鹽酸右美托咪定20 μg進(jìn)行適度鎮(zhèn)靜，在局部麻醉下行左橈動(dòng)脈穿刺置管進(jìn)行連續(xù)測(cè)壓，于右頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，測(cè)得有創(chuàng)動(dòng)脈血壓110/63 mmHg，中心靜脈壓15 cmH2O(1 cmH2O=0.098 mmHg)。在麻醉誘導(dǎo)前，常規(guī)對(duì)患者進(jìn)行預(yù)充氧，面罩吸純氧(5 L·min-1)10 min，測(cè)得脈搏血氧飽和度88%，心率116 次·min-1。麻醉誘導(dǎo):依次靜脈給予丙泊酚50 mg、注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨8 mg、舒芬太尼20 μg、依托咪酯11 mg。麻醉誘導(dǎo)后，心率95 次·min-1，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓71/45 mmHg，脈搏血氧飽和度75%，中心靜脈壓9 cmH2O，靜脈注射去甲腎上腺素8 μg。經(jīng)口順利插入ID7.0帶鋼絲氣管導(dǎo)管，插管后，心率93次·min-1，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓90/56 mmHg，脈搏血氧飽和度87%，中心靜脈壓12 cmH2O。行機(jī)械通氣:潮氣量450 mL，呼吸頻率12 次·min-1，吸呼比1:2，PEEP 4 cmH2O，維持PETCO230～40 mmHg。麻醉維持:靜脈泵注丙泊酚TCI 3～3.5 μg·mL-1、瑞芬太尼 0.2～0.3 μg·kg-1·min-1，按需靜注苯磺順阿曲庫(kù)銨維持麻醉，BIS值維持在40～60。同時(shí)小劑量去甲腎上腺素持續(xù)泵注，循環(huán)波動(dòng)時(shí)以手推去甲腎上腺素8 μg，輔以微量泵背景劑量調(diào)整。術(shù)中行刃厚皮片移植術(shù)+傷口、感染或燒傷的切除性清創(chuàng)術(shù)+皮片取皮術(shù),術(shù)中出血約200 mL，為急性大量出血，快速輸注同型異體O型Rh(D)陽(yáng)性去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞2 U，保持循環(huán)穩(wěn)定。術(shù)中另外輸注乳酸鈉林格注射液500 mL，0.9%氯化鈉注射液200 mL，琥珀酰明膠注射液500 mL。手術(shù)時(shí)長(zhǎng)1.5 h，過程順利，手術(shù)結(jié)束后20 min患者蘇醒，拔除氣管導(dǎo)管，出手術(shù)室前，心率87 次·min-1，有創(chuàng)動(dòng)脈血壓104/64 mmHg，脈搏血氧飽和度86%，中心靜脈壓13 cmH2O。因患者深度燒傷，有先天性心臟病史，術(shù)后轉(zhuǎn)入燒傷ICU繼續(xù)治療。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，體溫36.5 ℃，心率77 次·min-1，血壓90/50 mmHg，脈搏血氧飽和度80%。

2 討論

CHD可分為紫紺型(10%)和非紫紺型(90%)[4]。最具挑戰(zhàn)性的紫紺型心臟病是單心室循環(huán)，包括單左心室的變異(如三尖瓣閉鎖或雙入口左心室伴或不伴大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、左心室發(fā)育不良的房間隔管排列不齊) 或單右心室(如左心發(fā)育不良綜合征、雙出口右心室伴二尖瓣閉鎖和異位綜合征)。在單心室循環(huán)中，只有一個(gè)心室工作，另一個(gè)心室基本靜止，而完全的解剖矯正在某些先天性患者中是無法實(shí)現(xiàn)的。

本例患者即為功能性單心室，右室雙出口，血液同時(shí)由右心室泵入肺循環(huán)和體循環(huán)，導(dǎo)致肺血流量不足。但該患者同時(shí)存在房間隔缺損，因此，泵入體循環(huán)的血液是含氧和脫氧血液的混合物，導(dǎo)致紫紺。在此類肺灌注有限的患者中，避免圍手術(shù)期脫水、維持全身血管阻力、控制肺血管阻力以及盡量減少耗氧量是保證患者安全的關(guān)鍵。當(dāng)體循環(huán)阻力下降，血壓下降，進(jìn)入肺循環(huán)的血量減少，雖然進(jìn)入體循環(huán)血量增大，但氧合血量減少，導(dǎo)致脈搏血氧飽和度下降。若體循環(huán)血管阻力增加，則進(jìn)入肺循環(huán)的血量會(huì)增加，氧合血量增加，但當(dāng)麻醉過淺以及交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮增大導(dǎo)致體循環(huán)壓力過大，進(jìn)入體循環(huán)的血量過少，同樣不利于組織氧供。

該患者的紅細(xì)胞增多是一種補(bǔ)償性反應(yīng)，它以血液黏度增加為代價(jià)來改善氧氣輸送。在大多數(shù)情況下，黏度增加的耐受性良好，但毫無疑問，這些患者血栓形成和中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)也增加[5]。術(shù)前禁食可能進(jìn)一步提高血液黏度，增加腦血栓的風(fēng)險(xiǎn)，因此，該患者入室后即予以靜脈輸液進(jìn)行適當(dāng)?shù)难合♂尅?/p>

全身和(或)肺血管阻力的改變會(huì)導(dǎo)致肺血流量和心室泵血能力的改變，麻醉醫(yī)生還必須了解所用藥物的藥理學(xué)，并根據(jù)手術(shù)類型進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。很少有研究評(píng)估麻醉劑對(duì)CHD患者的血流動(dòng)力學(xué)影響。一些研究[2]表明，依托咪酯可為先心病患者提供穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，而許多常用于鎮(zhèn)靜和麻醉的藥物，如丙泊酚會(huì)抑制心肌收縮力和降低全身血管阻力，可能對(duì)麻醉誘導(dǎo)過程中的組織氧輸送產(chǎn)生不利影響。本例患者采用依托咪酯聯(lián)合丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，雖然丙泊酚的用量有所減少，但誘導(dǎo)后患者仍然出現(xiàn)了血壓下降，脈搏血氧飽和度降低的情況。有研究[6]表明，從誘導(dǎo)前持續(xù)輸注去甲腎上腺素可有效抵消麻醉引起的血管舒張，有助于維持這些患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。同時(shí)，還應(yīng)防止肺血管阻力的增加。任何由疼痛、激動(dòng)或焦慮引起的兒茶酚胺激增都會(huì)突然增加肺血管阻力，因此應(yīng)提供合適劑量的鎮(zhèn)靜劑和鎮(zhèn)痛劑以防止肺血管阻力的增加。在本例患者的麻醉誘導(dǎo)中，筆者在應(yīng)用舒芬太尼的同時(shí)，也聯(lián)合應(yīng)用了鹽酸右美托咪定。右美托咪定是一種選擇性α2腎上腺素能激動(dòng)劑，在提供更好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用的同時(shí)，可能有助于減少丙泊酚和舒芬太尼的需求。多數(shù)吸入麻醉藥可抑制心肌收縮力，降低血管阻力，不利于組織供氧，因此，本例患者未采用吸入麻醉藥進(jìn)行麻醉維持。

此外，良好的術(shù)中監(jiān)測(cè)能夠盡早發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的突然變化，以逆轉(zhuǎn)它們并防止進(jìn)一步的并發(fā)癥發(fā)生。目前，沒有明確的研究結(jié)果來指導(dǎo)有創(chuàng)心臟監(jiān)測(cè)的使用。連續(xù)動(dòng)脈內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)作為確定右向左分流變化的一種手段，已被非常廣泛地使用。本例在清創(chuàng)過程中出現(xiàn)急性大量失血，通過連續(xù)動(dòng)脈內(nèi)壓監(jiān)測(cè)以及中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，同時(shí)結(jié)合麻醉醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)予以液體補(bǔ)充，該方法缺乏精確性。為及時(shí)相對(duì)準(zhǔn)確反映術(shù)中液體治療情況，應(yīng)采用Flotrac/Vigileo血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，通過獲得患者連續(xù)心輸出量(CO)、連續(xù)心排指數(shù)(CI)、每搏輸出量(SV)、每搏量變異度(SVV)、外周血管阻力(SVR)及外周血管阻力指數(shù)(SVRI)等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)來評(píng)估機(jī)體對(duì)液體治療的反應(yīng)性，針對(duì)性予以液體補(bǔ)充，指導(dǎo)目標(biāo)導(dǎo)向液體治療[7]。SVV監(jiān)測(cè)通過評(píng)估機(jī)體對(duì)液體治療的反應(yīng)性，進(jìn)行適時(shí)和個(gè)性化的容量治療，同時(shí)可通過液體負(fù)荷方式優(yōu)化CI，以維系最佳狀態(tài)循環(huán)血量，確保血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定[8]。術(shù)中行BIS監(jiān)測(cè)可迅速反映大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)，以敏感、準(zhǔn)確反映鎮(zhèn)靜深度，有利于使患者保持最佳的麻醉深度，避免麻醉過淺或麻醉藥物過量導(dǎo)

致的呼吸循環(huán)抑制和蘇醒延遲。此外，除常規(guī)的心電監(jiān)護(hù)以外，術(shù)中行TOF肌松監(jiān)測(cè)對(duì)指導(dǎo)肌松藥物的使用和拔管時(shí)機(jī)的選擇可能帶來益處。

本例患者因病情需要，需要從頭皮、大腿等部位取皮進(jìn)行植皮，因此采用全身麻醉氣管插管來完成手術(shù)。若手術(shù)部位僅限于右上肢，應(yīng)首選區(qū)域阻滯麻醉這種對(duì)患者循環(huán)波動(dòng)影響小的麻醉方式。因?yàn)楹碚謱?duì)呼吸道刺激較小，與氣管插管相比患者在誘導(dǎo)及蘇醒期更平穩(wěn)，同時(shí)可以減少全身麻醉藥的用量，對(duì)此類患者更加具有優(yōu)勢(shì)。但本例患者因需要取頭皮，有發(fā)生喉罩移位的風(fēng)險(xiǎn)，從而未選用喉罩進(jìn)行通氣。

本例處理總結(jié)如下：CHD患者缺陷的復(fù)雜性以及因各種非心臟手術(shù)而出現(xiàn)各種生理和功能異常，給麻醉醫(yī)生帶來了巨大的挑戰(zhàn)。為CHD患者進(jìn)行非心臟手術(shù)麻醉時(shí)，不能采取單一的簡(jiǎn)單統(tǒng)一的方法。本例患者術(shù)中管理的主要目標(biāo)是保證動(dòng)脈氧合、維持體肺循環(huán)血流平衡以增加組織氧供。通過良好的術(shù)前評(píng)估，手術(shù)中的嚴(yán)密監(jiān)測(cè)以及麻醉藥物的正確使用，麻醉醫(yī)生可以控制血流動(dòng)力學(xué)的相關(guān)變量，從而滿足此類患者的血流動(dòng)力學(xué)需求，制定更加合理及個(gè)性化的麻醉方案。