盧志斌 羅莉 羅林紫 肖陽寶

內(nèi)科胸腔鏡在呼吸系統(tǒng)疾病，特別是胸膜疾病中具有重要的診斷價值[1-2]。其一般使用穿刺鞘管(trocar)將外界與胸腔連通，但要確保胸腔鏡安全進(jìn)入胸腔還需要有足夠的胸腔內(nèi)空間，若肺臟未萎陷、胸腔內(nèi)液體量或空間不足，則進(jìn)鏡會增加臟層胸膜損傷的風(fēng)險。故有研究推薦在內(nèi)科胸腔鏡術(shù)前實(shí)施人工氣胸以形成隔離緩沖帶，并有效擴(kuò)大手術(shù)操作空間，但這一方式也會產(chǎn)生皮下氣腫、疼痛、呼吸困難，甚至氣體栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[3]。人工液胸類似于人工氣胸，既往主要用于膈頂或肝臟腫瘤消融治療的輔助超聲定位，效果良好[4-5]，但目前尚缺乏應(yīng)用于內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)條件的報道。故筆者通過整理分析內(nèi)科胸腔鏡活檢術(shù)前實(shí)施和未實(shí)施人工液胸準(zhǔn)備患者的臨床資料，對人工液胸探查胸腔情況和創(chuàng)造胸腔操作條件的能力進(jìn)行評估，為其在臨床中的應(yīng)用及推廣提供依據(jù)。

資料和方法

一、研究對象

回顧性分析2014年5月至2019年11月因胸腔積液或胸膜疾病入住湖南省胸科醫(yī)院并行內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)的163例患者的臨床資料。以2017年1月我院內(nèi)鏡中心將人工液胸作為內(nèi)科胸腔鏡活檢術(shù)前準(zhǔn)備為節(jié)點(diǎn)，將2014年5月至2016年12月前未實(shí)施內(nèi)科胸腔鏡術(shù)前人工液胸準(zhǔn)備的48例患者作為對照組，將2017年1月至2019年11月實(shí)施了內(nèi)科胸腔鏡術(shù)前人工液胸準(zhǔn)備的115例患者作為觀察組。

163例患者中，男性126例，女性37例，年齡范圍為14～82歲，平均年齡為(49.0±16.4)歲。通過胸腔超聲測定，胸膜厚度為4～18 mm，其中102例未見胸膜明顯增厚(≤5 mm)；95例存在中度以上的胸腔粘連，25例為輕度粘連，43例未探及明顯分隔或光帶影，由于輕度及以下的粘連對胸腔影響較小，故納入無胸腔粘連組。通過CT圖像測定，胸膜厚度為3～15 mm，36例患者未見胸膜明顯增厚(≤5 mm)；119例發(fā)生胸腔粘連(在胸腔內(nèi)發(fā)現(xiàn)條索影或包裹性胸腔積液)，44例未發(fā)現(xiàn)胸腔粘連(胸腔積液呈弧形、新月形、半月形影，且未見明顯條索影或包裹附壁現(xiàn)象)。兩組患者在性別、年齡、術(shù)前胸膜厚度及胸腔粘連程度的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

表1 內(nèi)科胸腔鏡術(shù)前評估指征在兩組患者間的分布情況

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸腔積液原因不明者；(2)各種原因引起的非嚴(yán)重胸膜粘連需行松解術(shù)者；(3)急性膿胸需早期治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸膜廣泛粘連，無胸膜操作空間者；(2)慢性膿胸且形成鈣化纖維板者；(3)大量胸腔積液或影像學(xué)提示胸腔無粘連者；(4)嚴(yán)重心肺功能不全者；(5)難以糾正的出凝血功能障礙者；(6)極度衰竭不能承受手術(shù)者；(7)并發(fā)肺包蟲、囊蟲病等疾病者。

二、術(shù)前評估指標(biāo)

1.胸腔積液量：積液量對內(nèi)科胸腔鏡的手術(shù)效果有直接影響。中量以上的胸腔積液可在臟壁兩層胸膜間形成一定的緩沖隔離帶，是行內(nèi)科胸腔鏡的理想條件，術(shù)前胸腔積液量應(yīng)維持在既不會引起患者不適，也不會增加術(shù)中臟層胸膜損傷風(fēng)險的程度。故根據(jù)本中心經(jīng)驗(yàn)，當(dāng)胸腔超聲和(或)胸部CT提示胸腔積液深度<20 mm或無胸腔積液時(圖1，2)，應(yīng)當(dāng)實(shí)施人工液胸。

2.胸膜厚度：胸膜厚度通常采用胸腔B超或胸部CT測量，其正常厚度約為1～2 mm，超過3 mm考慮為胸膜增厚。但目前并沒有明確的胸膜厚度分級標(biāo)準(zhǔn)，故本研究結(jié)合患者特點(diǎn)并參照《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》[6]，以>5 mm為胸膜增厚，≤5 mm 或無法測量為非胸膜增厚(圖3，4)。

圖1 超聲見少許胸腔積液 圖2 CT見少許胸腔積液 圖3 超聲見胸膜增厚 圖4 CT見胸膜增厚

3.胸腔粘連程度：通常采用超聲和CT檢查聯(lián)合評估胸腔是否存在粘連[7-9]，以胸腔內(nèi)有條索影或積液呈現(xiàn)明顯包裹分隔、密度不均勻、局部有鈣化等為胸腔粘連(圖5～8)；以胸腔積液呈弧形、新月形或半月形影，密度均勻，呈均一低回聲低密度影為非胸腔粘連?？紤]影像學(xué)檢查對胸腔有無粘連可能存在一定的判斷偏差，本研究最終以內(nèi)科胸腔鏡鏡下直視可見粘連確認(rèn)粘連分組。

圖5 超聲見包裹分隔 圖6 超聲見分隔光帶及片絮狀回聲 圖7 CT見胸腔內(nèi)條索影 圖8 CT見積液包裹附壁粘連

三、器械和操作方法

1.器械：一次性無菌留置引流導(dǎo)管(廣州艾貝爾醫(yī)療器械有限公司)、一次性使用無菌注射器(60 ml)、內(nèi)科胸腔鏡(LTF-240，日本Olympus株式會社，外徑為7 mm，工作孔道為2.8 mm)。

2.術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前常規(guī)檢查，向家屬交代胸腔穿刺、人工液胸的手術(shù)過程及風(fēng)險，簽署知情同意書。

3.人工液胸術(shù)：術(shù)前通過超聲引導(dǎo)于積液最低點(diǎn)處下行胸腔穿刺，置入胸腔引流管。預(yù)熱500 ml生理鹽水至37 ℃，引流管三通接頭連接60 ml注射器，推注生理鹽水進(jìn)入胸腔。人工液胸的注液量因患者體型及病灶部位按需注入，一般采取前50 ml緩慢(1～3 ml/s)注入，中間200 ml快速(10～15 ml/s)注入，后250 ml緩慢(1～3 ml/s)注入，總量不超過500 ml，如因注入量偏多而引起患者出現(xiàn)刺激、壓迫癥狀(咳嗽、呼吸困難、局部脹痛等)則可及時負(fù)壓抽吸。術(shù)后可經(jīng)留置閉式引流管完全清除剩余生理鹽水。

4.內(nèi)科胸腔鏡檢查：患者取健側(cè)臥位，予以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛+局部麻醉后于腋前線與腋后線間的第4至第8肋區(qū)域以體表標(biāo)記作為穿刺鞘管進(jìn)入部位行內(nèi)科胸腔鏡檢查。其中，觀察組應(yīng)避開肋間的胸腔置管于B超定位胸膜滑動征最明顯處作標(biāo)記，對照組于B超定位胸腔積液最深且胸膜滑動征最明顯處作標(biāo)記。

四、評價指標(biāo)

通過對兩組患者相關(guān)資料進(jìn)行比較，對人工液胸實(shí)施的操作成功率、操作有效率和進(jìn)胸時肺損傷率進(jìn)行評估。其中，操作成功率指成功實(shí)施人工液胸操作的患者數(shù)占該組總患者數(shù)的比例；操作有效率指在內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)中成功取得理想組織標(biāo)本，并最終取得病理支持診斷的患者數(shù)占該組總患者數(shù)的比例；進(jìn)胸時肺損傷率指通過穿刺鞘管突破壁層胸膜時，由于各種原因造成臟層胸膜和(或)肺部損傷的患者數(shù)占總患者數(shù)的比例。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、疾病診斷

163例患者中，經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡活檢后病理直接確診141例(86.5%)，分別為觀察組106例(92.2%)、對照組35例(72.9%)，兩組病理直接確診率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.757，P=0.001)；22例(13.5%)結(jié)合臨床資料綜合判斷后確診。其中，診斷為結(jié)核性胸膜炎者95例(58.3%)，分別為觀察組71例，對照組24例；診斷為非結(jié)核性胸膜疾病者68例(41.7%)，分別為癌性胸腔積液33例(20.2%；觀察組22例，對照組11例)、纖維素性胸膜炎34例(20.9%；觀察組21例，對照組13例)、乳糜胸1例(觀察組)。

二、兩組患者實(shí)施效果分析

1.人工液胸操作成功率：觀察組患者人工液胸操作均獲得成功，其中，114例(99.1%)患者首次即獲得成功，僅1例因置管后引流管堵塞而無法實(shí)施胸腔注液，拔除原管重新置管后操作也獲得成功。

2.內(nèi)科胸腔鏡操作有效率：觀察組患者中，112例患者內(nèi)科胸腔鏡操作有效，有效率為97.4%。3例無效患者中，1例為進(jìn)胸后發(fā)現(xiàn)胸膜增厚僵硬，轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療，考慮晚期膿胸纖維板形成；2例為胸腔結(jié)構(gòu)不清，進(jìn)鏡至壁層胸膜后考慮繼續(xù)操作的風(fēng)險較大，終止操作，術(shù)后綜合診斷為結(jié)核性膿胸。對照組患者中，41例患者內(nèi)科胸腔鏡操作有效，有效率為85.4%。7例無效患者中，1例為晚期膿胸，纖維板形成，轉(zhuǎn)外科行手術(shù)治療；另6例均為臟壁兩層胸膜粘連嚴(yán)重，進(jìn)鏡分離時造成肺損傷，且未能進(jìn)一步分離至胸腔積液腔，終止操作。兩組操作有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.481，P=0.011)。

3.內(nèi)科胸腔鏡致肺損傷率：14例患者在穿刺鞘管置入過程中肺部受損，其中觀察組5例(4.3%)，對照組9例(18.8%)，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.206，P=0.007)。

三、實(shí)施人工液胸的并發(fā)癥情況

觀察組平均生理鹽水注入量為(371.8±110.3) ml，注水過程中共計有27例(23.5%)出現(xiàn)不適，經(jīng)處置后均緩解。其中，有7例出現(xiàn)輕中度咳嗽，吸氧后緩解；1例出現(xiàn)胸壁皮下包塊而停止操作，平臥休息6 h 后緩解；11例出現(xiàn)注水側(cè)胸腔局部疼痛，調(diào)整體位及呼吸頻率后緩解；8例患者在注水400 ml時出現(xiàn)呼吸困難，停止操作，采取坐位及吸氧治療后緩解。未出現(xiàn)與人工液胸操作相關(guān)的皮下氣腫、血胸、感染、針道轉(zhuǎn)移、皮下氣腫、空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。

討 論

結(jié)核性胸膜炎是滲出性胸腔積液的常見原因[10-11]，常有纖維蛋白沉積、附著，多發(fā)生胸腔內(nèi)纖維粘連、包裹等手術(shù)不利因素[12]，增加了胸腔鏡操作相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險。

自1968年Rudy等[13]創(chuàng)立人工氣胸造影術(shù)以來，人工氣胸就被用于結(jié)核病的治療，但因其可能發(fā)生氣體栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[14]，且術(shù)后皮下氣腫與術(shù)前行人工氣胸有相關(guān)性[15]，其在內(nèi)科胸腔鏡的術(shù)前應(yīng)用中一直存在爭議。為獲得良好的彩色多普勒超聲探測視野，有學(xué)者向胸腔內(nèi)注入液體，成功地將人工液胸應(yīng)用于臨床相關(guān)治療中[16-17]，具有簡單易行、可重復(fù)操作的特點(diǎn)。而且，在評估內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)效果時，人工氣胸需胸部X線或CT復(fù)查，而人工液胸采用彩色多普勒超聲評估即可，避免了患者的重復(fù)射線暴露，依從性明顯提高。因此，人工液胸可使胸腔積液條件從無或少量轉(zhuǎn)變?yōu)橹械酱罅?，更利于直接置入穿刺鞘管；并可以通過推注時感受到的阻力、注入和抽出液體情況、患者不適反應(yīng)判斷胸膜腔的粘連程度、包裹分隔的軟硬度情況，指導(dǎo)手術(shù)方案。

我中心開展人工液胸以來取得了良好的效果。首先，實(shí)施人工液胸患者組的病理直接確診率明顯高于未實(shí)施組患者，提示術(shù)前人工液胸的干預(yù)可能對手術(shù)結(jié)果有積極作用，雖然病理結(jié)果的好壞與手術(shù)操作的熟練度、留取標(biāo)本的部位和方式、疾病的種類、病情的進(jìn)展程度等更有關(guān)聯(lián)，但目前并無大樣本多中心研究否認(rèn)術(shù)前準(zhǔn)備對手術(shù)結(jié)果的影響，需行進(jìn)一步研究來論證。但筆者推測，人工液胸可能是利用水的流動性滲透到各個角落，隨著積液量的增加，胸腔壓力增大，對于胸腔狹小、外壓、粘連、分隔等可起到一定的柔性擴(kuò)張作用，創(chuàng)造了更好的手術(shù)視野和操作條件，從而提高了診斷效率。其次，本研究人工液胸的操作成功率高達(dá)100.0%，進(jìn)一步說明其簡單易行，更利于穿刺鞘管置入。雖然研究中1例患者為二次操作成功，但與引流管堵塞有關(guān)，不涉及手術(shù)操作問題。最后，觀察組行內(nèi)科胸腔鏡操作的有效率明顯高于對照組，肺損傷率明顯低于對照組，說明人工液胸為內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)提供了更積極的手術(shù)條件，安全有效。

現(xiàn)行內(nèi)科胸腔鏡診療規(guī)范[3]中推薦少量胸腔積液的患者術(shù)前應(yīng)行人工氣胸，雖然存在皮下氣腫、空氣栓塞等較嚴(yán)重并發(fā)癥，但因發(fā)生率較低，不少醫(yī)院還一直使用人工氣胸。而人工液胸的操作可達(dá)到與人工氣胸相近的胸腔效果，且在安全性方面更具優(yōu)勢[18]。本研究中，實(shí)施人工液胸的患者未見皮下氣腫、血胸、感染、針道轉(zhuǎn)移、空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥，在注水過程中有27例(23.5%)出現(xiàn)了輕中度咳嗽、胸壁皮下包塊、注水側(cè)胸腔局部疼痛、呼吸困難等并發(fā)癥，經(jīng)簡單對癥治療后均可較快緩解。筆者認(rèn)為并發(fā)癥的出現(xiàn)可能與人工液胸在早期開展時操作不熟練、液體注入速度過快、對液胸建立終點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)值不明確等有關(guān)，在經(jīng)過一定的實(shí)踐積累后，發(fā)現(xiàn)控制注液速度，通過先慢(1～3 ml/s)后快(10～15 ml/s)再慢(1～3 ml/s)的方式，可以增加操作耐受度，并能夠有效探知胸腔情況；輸注的液體最好加溫至接近體溫的37 ℃，能進(jìn)一步減少異物對胸膜的刺激；同時建議在操作前后進(jìn)行彩超檢查，做到術(shù)前預(yù)估注液量、術(shù)后評估液胸建立情況，目前我中心每例患者平均注入(371.8±110.3) ml液體即可達(dá)到理想狀態(tài)，如能配備床旁彩超實(shí)時監(jiān)測，則能進(jìn)一步提高工作效率。

對于發(fā)病初期的患者，其積液量較多且胸腔粘連程度低，是行內(nèi)科胸腔鏡的最佳時機(jī)，術(shù)前可不行人工液胸；對于病程較長、胸腔積液治療后反復(fù)增長，特別是滲出性積液者，由于纖維蛋白滲出沉著于胸膜表面，并于胸膜纖維化進(jìn)程中在臟壁層間形成網(wǎng)格狀粘連[19]，極易造成穿刺鞘管入腔受限、操作困難或肺部損傷等[15]，喪失了行內(nèi)科胸腔鏡的最佳手術(shù)時機(jī)[20]，此類患者建議術(shù)前行人工液胸改善胸腔條件。

根據(jù)本中心的經(jīng)驗(yàn)和臨床觀察，當(dāng)注水無阻力、回抽順暢、患者未訴不適時，提示胸腔粘連較少、分隔較薄、臟壁兩層胸膜易分離；當(dāng)注水阻力大、可注水量少、回抽困難，且注水后出現(xiàn)明顯不適時，提示胸腔內(nèi)粘連嚴(yán)重、包裹分隔堅韌、肺臟貼壁固定可能性大，手術(shù)風(fēng)險較高；若抽吸出絮狀白色物則提示胸腔內(nèi)粘連可能為近期形成或疏松易于清理等[21]。由于手術(shù)采取健側(cè)臥位，積液會不可避免地向縱膈側(cè)聚集，在進(jìn)胸處可能會缺乏積液覆蓋導(dǎo)致肺部損傷，故認(rèn)為人工液胸可能對于胸腔積液少或無且胸腔存在粘連并在局部形成包裹分隔的患者更有優(yōu)勢。但如果積液較易流動，也說明胸腔內(nèi)粘連程度并不嚴(yán)重，此類患者即使不進(jìn)行術(shù)前干預(yù)也很少發(fā)生并發(fā)癥。

綜上所述，人工液胸作為內(nèi)科胸腔鏡術(shù)前的胸腔準(zhǔn)備，具有良好的可重復(fù)操作性，可有效探知胸腔情況，能有效提高操作有效率，減少操作過程中的肺損傷，安全性高，有臨床推廣價值。

利益沖突所有作者均聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)盧志斌：數(shù)據(jù)收集及整理、統(tǒng)計學(xué)分析、論文撰寫；羅莉：數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計學(xué)分析、論文修改；羅林紫：數(shù)據(jù)收集、統(tǒng)計學(xué)分析；肖陽寶：研究指導(dǎo)、論文修改