朱丹 陳燕 雙慶翠 曾慧卉

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種呼吸系統(tǒng)常見的慢性疾病，主要表現為小氣道阻塞(持續(xù)性氣流受限)及慢性炎癥反應[1]。有研究顯示，2015年中國確診為COPD患者高達9990萬例，1990年大約3240萬例，2013年為5460萬例,給患者家庭和社會造成沉重的精神壓力和經濟負擔[2-3]。慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease, AECOPD)是COPD病程中的重要事件，可加劇肺功能惡化、嚴重影響生活質量，同時也是COPD患者死亡的重要原因[4]。

肺炎是COPD的常見共患病。與健康人群相比，COPD患者由于長期呼吸道功能障礙導致機體供氧不足，以及使用糖皮質激素治療，免疫調節(jié)功能低下，引發(fā)炎癥反應，更易罹患肺炎。社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)在發(fā)達國家是導致死亡的主要感染性疾病之一。研究表明COPD合并CAP可以增加患者的病亡率[5-6]。尤其對于長期吸入糖皮質激素(inhaled corticosteroids，ICS)的COPD合并CAP患者，死亡率增高更明顯[7]。

臨床上，COPD合并CAP的患者與AECOPD患者均可表現為呼吸困難伴或不伴發(fā)熱，咳嗽、咳痰，喘息等；因此，很難通過臨床癥狀來區(qū)分和鑒別，極易造成二者混淆。目前，關于AECOPD與COPD合并CAP二者的鑒別，國內外的研究逐漸增多。本研究旨在分析COPD合并CAP與AECOPD患者的臨床特征，為臨床醫(yī)生對AECOPD與COPD合并CAP的認識及診治提供依據和參考。

資料和方法

一、研究對象

1. 研究對象的選擇：對2017年1—6月于中南大學湘雅二醫(yī)院及邵陽學院附屬第一醫(yī)院呼吸內科住院的101例COPD患者進行回顧性分析，其中AECOPD患者42例，COPD合并CAP患者59例。

2. 入組標準：(1)年齡18～70歲。(2)所有COPD患者的診斷標準參照《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》[9]。(3)CAP的臨床診斷標準參照《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》[10]。(4)AECOPD患者的診斷標準：診斷為COPD的患者出現急性起病的臨床過程，即呼吸系統(tǒng)癥狀突然惡化超出日常變異[9]。出現以下情況認為是患者發(fā)生了急性加重臨床癥狀：①咳嗽加??；②痰量增加和(或)痰變膿；③氣促加重；④胸悶喘息。

3. 排除標準：(1)1個月內服用過免疫抑制劑的患者。(2)3個月內有在醫(yī)院住院或者長期居住在護理院的患者。(3)被確診為腫瘤或者為血液系統(tǒng)疾病的患者。(4)有免疫系統(tǒng)疾病的患者。(5)有肺結核、肺栓塞、肺水腫、支氣管哮喘、支氣管擴張等肺部疾病的患者。(6)存在其他部位感染的患者。

二、研究方法

將符合入組標準的患者(101例)分別記入AECOPD 組(42例)和COPD合并CAP組(59例)，比較兩組患者的基本特征(性別、年齡、吸煙史)、臨床癥狀及體征(咳痰、畏寒、發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、呼吸頻率、體質量、肺部啰音、雙下肢水腫)、實驗室檢查指標(血常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素原、血紅細胞沉降率、肝腎功能、血氣分析)、合并癥及臨床轉歸的差異。

三、 統(tǒng)計學處理

結 果

一、AECOPD組患者與COPD合并CAP組患者的臨床特征分析

兩組患者的性別、年齡及吸煙史差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在臨床癥狀方面，與AECOPD 組患者相比，COPD合并CAP組患者畏寒和發(fā)熱癥狀的發(fā)生率更高，分別為15.3%、27.1%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者在咳痰、胸痛、呼吸困難等臨床表現方面差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)；與AECOPD組患者相比，COPD合并CAP組患者的肺部啰音發(fā)生率明顯要高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者在呼吸頻率、體質量和雙下肢水腫等體征表現中差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的臨床特征分析

續(xù)表1

二、兩組患者實驗室檢查結果的比較

兩組患者的白細胞計數、中性粒細胞百分比水平差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)；與AECOPD組患者相比，COPD合并CAP組患者的C反應蛋白、降鈣素原、血紅細胞沉降率水平明顯更高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者的血紅蛋白、白蛋白水平差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)；與AECOPD組患者相比，COPD合并CAP組患者的血紅蛋白、白蛋白水平相對較低。比較兩組患者在肝功能、腎功能、電解質等方面的差異，發(fā)現兩組患者的谷氨酸基轉移酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、尿素氮和肌酐水平差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)；與AECOPD組患者相比，COPD合并CAP組患者的B型腦鈉肽(BNP)水平明顯更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。比較分析AECOPD組患者與COPD合并CAP組患者的血氣分析結果，與AECOPD組患者相比，COPD合并CAP組患者的二氧化碳分壓(PaCO2)明顯更高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者實驗室檢查結果比較

三、兩組患者的肺功能比較

兩組患者的肺功能指標參數均低于正常， COPD合并CAP組患者的第一秒用力呼氣容積占預計值的百分比(FEV1%pred)和第一秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比(FEV1/FVC%)分別為(45.00±14.70) %、(50.28±7.31) %，顯著低于AECOPD組患者[52.02±15.42) %、(61.92±17.92) %]，差異均有統(tǒng)計學意義(t值分別為5.124、2.726，P值分別為0.000、0.047)；AECOPD組與COPD合并CAP組的用力肺活量占預計值百分比(FVC%)分別為56.53±10.20、49.35±12.80，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.461，P=0.571)。

四、兩組患者的合并癥及預后情況分析

兩組患者在罹患膿毒血癥、感染性休克、慢性腎功能不全、肺大皰、肺心病的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)； COPD合并CAP組患者的心力衰竭發(fā)生率更高，為28.8%，高于AECOPD組患者的11.9%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。COPD合并CAP組機械通氣使用比例為27.1%(16/59)、病亡率為6.8%(4/59)，明顯高于AECOPD組[9.5%(4/42)、2.4%(1/42)]，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為2.824、0.059，P值分別為0.003、0.027)；COPD合并CAP組住院時間為(9.38±3.66) d，較AECOPD組[(6.28±2.04) d]患者住院時間更長，差異有統(tǒng)計學意義(t=-1.237，P=0.011)。

表3 兩組患者的合并癥發(fā)生情況

討 論

AECOPD與COPD合并CAP均屬于下呼吸道感染，二者的臨床癥狀相似，都會增加患者病亡率且難以鑒別[11-13]。對于AECOPD與COPD合并CAP患者均可出現咳嗽、呼吸困難、發(fā)熱、胸部疼痛等癥狀，臨床醫(yī)生多是根據影像學來鑒別，但AECOPD與COPD合并CAP這兩組的治療及轉歸還是有諸多不同，因此，找出AECOPD與COPD合并CAP臨床上的異同點，對于兩組患者的成功預防和救治具有重要的意義。

AECOPD患者和COPD合并CAP患者的臨床癥狀類似，主要表現為呼吸頻率加快、呼吸困難、咳嗽、咳痰、胸痛、肺部啰音等。本研究分析兩組患者癥狀和體征，發(fā)現COPD合并CAP組患者畏寒、發(fā)熱、肺部啰音發(fā)生率高于AECOPD組。究其原因可能如下：(1)COPD合并CAP患者更容易發(fā)生細菌感染，病原微生物及其代謝產物釋放致熱源調節(jié)體溫中樞，從而出現畏寒和發(fā)熱。(2)COPD合并CAP患者的炎癥反應更重，氣管、支氣管壁黏膜充血腫脹分泌物增多，黏液膿痰分泌增多，支氣管平滑肌痙攣，出現干濕性啰音。(3)AECOPD病變主要累及小氣道，而COPD合并CAP病變在小氣道的基礎上，通常情況會累及到肺泡管、肺泡和肺間質等終末氣道，因此范圍更廣，病變更嚴重，畏寒、發(fā)熱、肺部啰音發(fā)生率更高。

目前對COPD的發(fā)病機制尚處于研究中，多種機制參與了COPD的發(fā)生發(fā)展，而炎癥反應被認為是COPD發(fā)生的中心環(huán)節(jié)，炎癥反應也貫穿于AECOPD 患者和COPD合并CAP患者的整個患病過程[14]。正常情況下，機體的C反應蛋白水平相對較低，一旦機體受到外界有害細菌侵襲發(fā)生炎癥性刺激時，機體迅速對炎性刺激做出反應，C反應蛋白在肝細胞中被快速合成，因此常作為一種經典的炎性反應標志物，與機體的非特異性免疫反應有關。此外，C反應蛋白還具有補體功能，可以激活補體，促進白細胞對細菌等異物進行吞噬，調節(jié)淋巴細胞或單核細胞及巨噬細胞等功能，清除入侵機體的病原微生物和損傷、壞死、凋亡的組織細胞。降鈣素原作為一種全身炎癥反應的生物標志物，其表達水平的升高表明機體正遭受嚴重的細菌、真菌、寄生蟲等病原體感染。由于降鈣素原對外界炎癥反應刺激十分敏感，而對自身免疫反應和病毒感染不敏感，被廣泛用于臨床鑒別細菌性和非細菌性感染。本研究發(fā)現，C反應蛋白、降鈣素原、血紅細胞沉降率水平在COPD合并CAP患者組中表達更高，這說明其遭受更嚴重的炎癥反應。?olak等[15]發(fā)現CAP患者的PCT和CRP水平顯著高于AECOPD患者，且C反應蛋白與降鈣素原濃度明顯存在相關性。可見，C反應蛋白在CAP和AECOPD患者中可能是一個更有價值的標記。國外其他眾多研究也表明了C反應蛋白和降鈣素原與COPD密切相關[16-17]。與本研究結果相似，也提示了COPD合并CAP組炎癥反應強于AECOPD組，肺部炎癥情況更嚴重。

FEV1/FVC%和FEV1%pred是臨床上確診COPD的關鍵指標[18-20]。本研究發(fā)現，與AECOPD組患者相比，COPD合并CAP組患者的基礎肺功能更差，FEV1/FVC%及FEV1%pred的值更低，提示呼吸系統(tǒng)的癥狀更嚴重。本研究同時發(fā)現，與AECOPD 組患者相比，COPD合并CAP組患者具有更高的PaCO2，與患者較差的基礎肺功能結果相符。未來進一步研究可以將患者穩(wěn)定期肺功能與COPD急性加重或者COPD合并CAP時肺功能變化進行比較。

心力衰竭作為COPD最常見、最重要的合并癥，嚴重影響了COPD疾病的轉歸[21]。對于COPD合并CAP組患者，由于感染、肺通氣、換氣功能異常更容易出現心衰。眾多研究表明B-型腦鈉肽可以作為檢測心衰的一個較好的指標[22-23]。葉偉杰和莫蝶儀[24]發(fā)現AECOPD患者和COPD合并CAP患者的癥狀相似，但二者在炎癥指標水平，肺功能改變程度，低氧血癥、合并癥的發(fā)生情況以及治療結果等方面存在較大的差異。本研究結果顯示，與AECOPD 組相比，COPD合并CAP組患者的B-型腦鈉肽水平更高，心力衰竭發(fā)生率更高，差異有統(tǒng)計學意義，進一步證實了上述結果。

在預后方面，汪志方等[25]發(fā)現，與AECOPD患者相比，COPD合并CAP組患者營養(yǎng)狀況及基礎肺功能差，炎性標記物水平高，住院時間長。本研究也同樣發(fā)現，AECOPD組與COPD合并CAP組由于臨床特點不一樣，因此轉歸和預后也有著很大差異。通過本研究也說明了COPD患者合并CAP后，由于炎癥在肺部波及范圍更廣，炎癥指標水平也隨之升的更高，并且出現更多的合并癥，導致COPD患者不僅預后時間長，預后也相對差，住院時間更長、機械通氣和死亡比例更高，差異有統(tǒng)計學意義，所以臨床上對于COPD合并CAP患者更應引起高度重視。

綜上所述，COPD合并CAP患者炎癥反應更明顯，預后更差，在臨床上需密切關注，應盡早給予患者積極的抗感染治療。但此次回顧性分析樣本量小，結果可能存在偏倚，本研究旨在區(qū)分兩組患者不同的疾病狀態(tài)，有利于臨床醫(yī)生對患者的疾病狀態(tài)進行早期正確的識別，從而為患者的個體化治療提供依據。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻朱丹、陳燕：采集數據、統(tǒng)計分析、論文撰寫和修改；雙慶翠：解釋數據、論文修改；曾慧卉：論文修改、統(tǒng)計分析