楊曉麗 李宏艷 王皎磊 張云云 何兵 李月 張春霞

2021年WHO報告指出，我國2020年結(jié)核病登記中，肺結(jié)核患者占新患者和復發(fā)總計的95%，同時病原學陽性患者占55%，比2019年的47%有所提高，2019年登記的新患者和復發(fā)患者治療成功率為94%，與2018年登記的成功率相同[1-2]。積極發(fā)現(xiàn)和治愈肺結(jié)核患者是控制結(jié)核病傳染最有效的措施。目前，我國肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)方式主要為因癥就診、轉(zhuǎn)診和追蹤、因癥推薦等被動發(fā)現(xiàn)方式，為控制肺結(jié)核疫情的發(fā)展，積極的預防措施必不可少，抗結(jié)核的化學藥物治療，在肺結(jié)核的控制中起著非常重要的作用[3-4]。塵肺結(jié)核患者痰中變異的L型結(jié)核分枝桿菌、抗酸染色呈陰性及肺部嚴重纖維化、支氣管扭曲變形致痰液引流不暢均可造成結(jié)核的漏檢及誤診[5]。筆者對2016—2021年北京京煤集團總醫(yī)院收治的煤工塵肺合并肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸情況及影響因素進行分析，提高患者治愈率，減少誤診、漏診，為有效防控煤工塵肺合并肺結(jié)核疫情提供科學依據(jù)。

資料和方法

一、研究對象

通過《中國疾病預防控制信息系統(tǒng)》的子系統(tǒng)《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》導出2016—2021年在北京京煤集團總醫(yī)院塵肺結(jié)核科診斷并登記為煤工塵肺合并肺結(jié)核且接受并完成規(guī)定抗結(jié)核療程治療的患者，排除中途停止治療、診斷變更、單耐藥和耐多藥的情況,最后納入122例患者，均為男性。因《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》[6]于2018年5 月1日實施后,將結(jié)核性胸膜炎包含在肺結(jié)核分類中,為保證前后數(shù)據(jù)的一致性,本研究納入對象均包括結(jié)核性胸膜炎患者。收集患者的人口學特征[年齡、文化程度、飲酒史、居住地、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)]、患者來源、患病特征(病原學檢查結(jié)果、塵肺分期、接塵工作時間、肺結(jié)核部位、是否重癥、治療分類、合并糖尿病和肺部空洞)等，分析患者的治療轉(zhuǎn)歸情況及影響因素。

二、 研究方法

1． 相關(guān)定義：以《中國結(jié)核病預防控制工作技術(shù)規(guī)范(2020年版)》[7]為依據(jù)，治療轉(zhuǎn)歸包括治療成功和不良結(jié)局。本次研究將“治愈”和“完成治療”定義為“治療成功”，其他轉(zhuǎn)歸定義為“不良結(jié)局(包括非結(jié)核死亡、丟失、因結(jié)核死亡、因藥物不良反應停止治療、失敗、轉(zhuǎn)入耐多藥治療、其他)”。依據(jù)《WS 288—2008肺結(jié)核診斷標準》[8]和《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》[6]進行診斷。

2．病原學檢查：(1)病原學陽性：涂片抗酸桿菌染色、培養(yǎng)或分子生物學檢測任一陽性者。(2)無病原學結(jié)果：未接受過任何一種結(jié)核分枝桿菌相關(guān)病原學檢測者。(3)病原學陰性：涂片抗酸染色、培養(yǎng)或分子生物學檢測均為陰性者。對未檢出陽性者參照《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》[6]中菌陰肺結(jié)核診斷標準進行診斷。

3．治療分類：(1)初治：是指從未接受過抗結(jié)核藥物治療，或正在接受標準化療方案用藥，而治療短于療程者，以及不規(guī)律化療不足1個月的患者。(2)復治：初治失敗的患者；規(guī)律用藥滿療程后痰菌又轉(zhuǎn)陽的患者；不規(guī)律化療超過1個月的患者；慢性排菌患者。

4．信息整理：將導出的患者信息采用Excel 2019軟件進行篩選，結(jié)合門診病歷，保留與本研究有關(guān)的數(shù)據(jù)，包括姓名、登記日期、性別、年齡、飲酒史、居住地、BMI、患者來源、病原學檢查結(jié)果、塵肺分期、接塵工作時間、結(jié)核部位、是否重癥、治療分類、合并糖尿病、合并肺部空洞等。并將導出的相關(guān)信息進行整理，對患者的治療轉(zhuǎn)歸、年齡分組、BMI、塵肺分期、是否重癥、病原學檢查結(jié)果、患者來源進行賦值。

三、統(tǒng)計學處理

將整理后的數(shù)據(jù)導入SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以“率(%)”描述，組間差異的比較采用χ2檢驗，檢驗水準為0.05；以結(jié)核成功治療與否作為因變量，以研究因素作為自變量，對單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的因素，再進行多因素logistic逐步回歸分析篩選患者治療轉(zhuǎn)歸的影響因素。

結(jié) 果

一、 治療轉(zhuǎn)歸情況

122例患者中，均為男性，治愈30例(24.59%)，完成療程73例(59.84%)，治療成功率為84.43%(103/122)，不良結(jié)局19例(15.57%)，包括非結(jié)核死亡3例 (2.46%)，因結(jié)核死亡7例(5.74%)，拒治1例(0.82%)，其他8例(6.56%)。隨著煤工塵肺分期增高，治療成功率逐漸下降，BMI≥25、非重癥患者、病原學檢查結(jié)果陽性、因癥推薦或因癥就診患者治療成功率較高，見表1。

二、 治療轉(zhuǎn)歸影響因素的單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，成功治療與不良結(jié)局患者相比，年齡分組、病原學檢查結(jié)果、患者來源差異、BMI、塵肺分期、是否重癥的差異均有統(tǒng)計學意義(P值均<0.05)。文化程度、居住地、接塵工作時間、是否合并肺部空洞及合并糖尿病、結(jié)核病灶部位、飲酒史、治療分類差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)，見表1。

表1 122例煤工塵肺合并肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸的單因素分析

續(xù)表1

三、 治療轉(zhuǎn)歸影響因素的多因素分析

在單因素分析的基礎上，將組間差異有統(tǒng)計學意義的變量通過逐步有條件回歸法引入非條件二分類logistic回歸分析，變量賦值見表2。多因素分析結(jié)果顯示，煤工塵肺Ⅰ期(OR=0.085，95%CI：0.013～0.550)、煤工塵肺Ⅱ期(OR=0.156，95%CI：0.033～0.746)合并肺結(jié)核患者易治療成功。年齡51～65歲(OR=33.311，95%CI：2.184～507.947)、患者來源中因癥推薦或因癥就診(OR=14.641，95%CI：3.632～59.026)、重癥(OR=164.962，95%CI：25.418～1070.603)煤工塵肺合并肺結(jié)核患者治療易失敗，見表3。

表2 多因素logistic回歸分析各變量賦值表

討 論

肺結(jié)核作為塵肺患者最為嚴重的合并癥,是降低生存壽命,導致塵肺患者死亡的主要原因[9]。目前隨著煤礦企業(yè)的轉(zhuǎn)型，煤工塵肺患者有減少趨勢，但是對于現(xiàn)有患者來說，隨著其年齡的增長,合并肺結(jié)核的比例會逐漸升高。本研究結(jié)果與劉建坤等[10]報道一致。麥維蘭江·阿不力米提等[11]研究表明患者防治意識淡薄也是影響治療效果的主要影響因素。對于煤工塵肺患者我們應盡力減少肺結(jié)核的合并癥。通過對煤工塵肺合并肺結(jié)核患者治療影響因素的篩選，一定程度上為減輕患者的痛苦、適當延長壽命提供依據(jù)。

一、 影響治療轉(zhuǎn)歸的單因素分析情況

1.年齡因素：隨著年齡增加，肺結(jié)核治療成功比例有下降趨勢，各年齡段之間治療結(jié)局相比差異有統(tǒng)計學意義。50歲以下患者治療成功率明顯高于其他年齡段。王更新等[12]研究認為，年齡是肺結(jié)核治療成功的主要影響因素，高齡是肺結(jié)核治愈的阻礙因素。不同年齡患者治療轉(zhuǎn)歸的差異應歸因于不同年齡段患者的生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、社會行為、經(jīng)濟狀況、社會保障等因素的影響[13]。張為勝等[14]

表3 患者治療轉(zhuǎn)歸影響因素的多因素logistic回歸分析

研究認為，45～65歲患者治療成功率高。本研究結(jié)果與此相符，這與年輕患者身體狀況好、文化水平較高、對疾病認識度較高、治療依從性好有關(guān)。原因可能為：高年齡組患者自身免疫力較低、治療依從性差，感染時結(jié)核中毒癥狀不明顯，容易被忽視或誤診。

2.病原學檢查結(jié)果：陽性患者的治療成功率(51.64%)高于陰性及無病原學結(jié)果(32.79%)，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.017)。本研究煤工塵肺合并肺結(jié)核的比例隨著分期的增高而下降。這與丁新平等[15]調(diào)查結(jié)果一致：總體上塵肺肺結(jié)核發(fā)生的比例隨發(fā)病年齡的升高而降低，但40～79歲各年齡組差異不大。對于煤工塵肺合并肺結(jié)核病原學陽性患者，治療成功率高于病原學陰性及無病原學結(jié)果患者，原因可能是由于患者發(fā)現(xiàn)較早、診斷明確、治療及時、未明顯延誤病情，故治療成功率較高。

3.患者來源：因癥推薦、因癥就診患者達到58.20%(71/122)，而轉(zhuǎn)診、追蹤來源患者占41.80%(51/122)，有研究認為：非結(jié)核病定點醫(yī)療機構(gòu)是肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)的主要場所[16]。老年肺結(jié)核患者以被動發(fā)現(xiàn)為主，特別是轉(zhuǎn)診，達64.71%[17]。本研究中患者來源以因癥推薦、因癥就診為主，究其原因，考慮與我科為本地區(qū)治療煤工塵肺與結(jié)核病的專業(yè)科室，煤工塵肺患者出現(xiàn)結(jié)核相關(guān)癥狀后在專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)主動就診有關(guān)，而且這部分患者也有可能由于一些其他原因不得不配合治療，所以一定程度上提高了治療成功率。

4.煤工塵肺期別：122例患者中，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期煤工塵肺合并肺結(jié)核患者分別為51.64%(63/122)、40.98%(50/122)、7.38%(9/122)。塵肺患者合并肺結(jié)核的比例與塵肺分期有關(guān)，塵肺分期越高，合并肺結(jié)核的比例越高[18]。而本研究結(jié)果與此不一致，究其原因，考慮與本研究納入病例數(shù)較少、存在一定局限性有關(guān)。也可能與Ⅰ期、Ⅱ期煤工塵肺合并肺結(jié)核患者治療及時，阻止其向Ⅲ期發(fā)展、降低塵肺合并肺結(jié)核的發(fā)生率有關(guān)。

二、影響治療轉(zhuǎn)歸的多因素分析

煤工塵肺Ⅰ期、Ⅱ期、患者來源中因癥推薦或因癥就診以及是否重癥、年齡51～65歲是導致煤工塵肺合并肺結(jié)核患者治療轉(zhuǎn)歸的影響因素。本研究結(jié)果顯示：煤工塵肺Ⅰ期(OR=0.085)、Ⅱ期(OR=0.156)治療出現(xiàn)不良結(jié)局風險較低，這是由于煤工塵肺Ⅰ期、Ⅱ期患者塵肺相關(guān)肺部狀況相對較輕、機體免疫力較高、結(jié)核中毒癥狀相對較輕，一定程度上提高治療成功率?！耙虬Y推薦、因癥就診”(OR=14.641)、重癥(OR=164.962)、年齡51～65歲(OR=33.311)患者治療出現(xiàn)不良結(jié)局風險較高。如果出現(xiàn)結(jié)核病相關(guān)可疑癥狀時能夠主動就診，并積極配合治療，在很大程度上避免了病情延誤，同時在治療過程中規(guī)范化管理可以促進治療成功率。尤媛媛等[19]研究認為，治療依從性是影響治療成功率的最關(guān)鍵因素。我科以煤工塵肺合并結(jié)核病患者為主，由于煤工塵肺為職業(yè)病，患者有較好的社會保障，以至于大部分年老患者愿意長期住院治療，在醫(yī)務人員的直視下進行服藥，患者治療依從性好，對全程規(guī)范用藥起到一定的促進作用，一定程度保證治療效果。

總之，煤工塵肺合并肺結(jié)核患者是一個特殊群體，煤工塵肺患者合并肺結(jié)核則可加速塵肺病情的進展，隨著分期的升高，肺結(jié)核發(fā)生率升高[10]。煤工塵肺患者文化程度普遍較低，對疾病認識不足，而且經(jīng)濟條件較差，這些不利因素有可能會影響患者預后。所以對于這類人群我們要給予重視，定期體檢，做到肺結(jié)核早發(fā)現(xiàn)、早治療，及早發(fā)現(xiàn)、及時進行正規(guī)治療，可以延緩塵肺患者病情加重、降低死亡率。從而減少疾病給患者身心的雙重傷害。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突