馬冉 江倩 顧瑩瑩 趙瑾 王濤 王欣妮 楊新艷 蘇小芬 張挪富 劉春麗

肺栓塞是指以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，其病死率較高，需要臨床醫(yī)生高度警惕[1]。肺栓塞分為肺血栓栓塞及非血栓性肺栓塞，后者包括腫瘤栓塞、細(xì)菌栓塞、脂肪栓塞等。肺栓塞臨床表現(xiàn)多樣，病因異質(zhì)性高，在臨床工作中容易發(fā)生漏診和誤診，延誤治療，甚至導(dǎo)致患者死亡。其中，主肺動脈或肺動脈干占位性栓塞，因栓子部位極其靠近右心，脫落和梗阻的風(fēng)險(xiǎn)極高，尤其需要臨床醫(yī)生盡快明確診斷，及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)治療。認(rèn)識肺動脈干占位的不同病因和臨床特點(diǎn)，是正確診斷并改善預(yù)后的前提。本研究回顧性分析廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院近10年有病理診斷結(jié)果的肺動脈干占位病變患者的病歷資料，總結(jié)病因構(gòu)成特點(diǎn)，研究不同臨床特征和輔助檢查對肺動脈占位的診斷價(jià)值，為病因診斷提供思路。

資料和方法

一、研究對象

回顧性分析2012年1月至2021年8月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的通過病理確診的主肺動脈/肺動脈干占位性病變患者17例。其中，女性9例，男性8例。年齡范圍為26～70歲，平均年齡(52.1±15.8)歲。

二、研究方法

1.診斷及分組：17例患者經(jīng)低溫體外循環(huán)肺動脈腫物取出術(shù)或經(jīng)皮導(dǎo)管微創(chuàng)肺動脈內(nèi)活檢術(shù)取得病理組織，由2位及以上病理科醫(yī)師共同閱片診斷。根據(jù)病理分為血栓性、癌栓性和菌栓性。其中血栓患者5例，癌栓患者10例，菌栓患者2例。癌栓患者中8例為肺動脈肉瘤，1例為白血病并肺動脈內(nèi)髓樣肉瘤，1例為絨癌肺動脈轉(zhuǎn)移。菌栓患者中1例為細(xì)菌菌栓，1例為真菌菌栓。其中真菌菌栓患者于外院行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(positron emission tomography and computed tomography，PET-CT)檢查考慮肺動脈腫瘤，行外科肺動脈內(nèi)腫物取出術(shù)，術(shù)后病理提示曲霉菌+毛霉菌。

2.觀察指標(biāo)：通過回顧性分析的方法，收集患者的一般資料，包括性別、年齡、病程、吸煙史、合并癥、轉(zhuǎn)診醫(yī)院級別，以及轉(zhuǎn)診前的診斷、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)；評估肺栓塞的典型心電圖特征指標(biāo)，包括竇性心動過速、肺性P波、心電軸右偏、T波改變、完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；影像學(xué)特征，包括心臟彩色多普勒超聲心腔大小、三尖瓣反流束面積、估測肺動脈收縮壓、肺動脈CT血管造影病灶部位和CT值，以及PET-CT病灶SUV值；活檢方式和病理結(jié)果；治療與轉(zhuǎn)歸。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般資料

一般臨床資料見表1。常見癥狀有氣促(16例)、胸痛(14例)、咳嗽(15例)、咯血(5例)、咳痰(8例)等。3例肺動脈肉瘤和1例腫瘤合并肺血栓栓塞患者出現(xiàn)消瘦。體征方面：7例患者出現(xiàn)肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音大于主動脈瓣聽診區(qū)第二心音(P2>A2)，其中4例為肺動脈肉瘤患者。2例患者出現(xiàn)雙下肢水腫，其中1例為慢性血栓栓塞患者，1例為先心病合并菌栓形成患者。17例患者中3例有吸煙史，就診時(shí)已戒煙。在共病方面，患者分別存在下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)、高血壓、冠心病、糖尿病、肺癌、白血病等基礎(chǔ)疾病，部分疾病考慮為肺動脈栓塞直接導(dǎo)致，如DVT 1例、肺鱗癌1例、白血病1例。患者均無特殊職業(yè)史和家族史。

表1 17例肺動脈干占位性病變患者臨床資料

17例患者中16例為外院轉(zhuǎn)診，其中三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診14例。轉(zhuǎn)診前9例患者診斷為肺血栓栓塞癥，最終病理診斷為肺動脈肉瘤5例，肺慢性血栓形成4例。轉(zhuǎn)診前6例診斷為肺部感染，最終病理診斷為動脈導(dǎo)管未閉合并菌栓1例，肺動脈肉瘤2例，絨癌肺動脈轉(zhuǎn)移1例，髓樣肉瘤1例，血栓1例。2例患者外院診斷為癌栓，最終病理診斷為肺動脈肉瘤1例，肺動脈真菌菌栓1例。從首診到病理確診的持續(xù)時(shí)間為1個(gè)月到2年不等，平均確診時(shí)間為10.0(4.0，12.0)個(gè)月，其中癌栓患者確診時(shí)間為11.5(8.0，12.0)個(gè)月。

二、相關(guān)檢查特征

1.血清學(xué)檢查：血栓指標(biāo)顯示，17例患者血小板計(jì)數(shù)為256.00(160.50，304.00)×109/L。血栓患者的血小板計(jì)數(shù)[156.00(126.50，274.00)×109/L]低于癌栓患者[274.00(217.25，405.00)×109/L]。血栓患者D二聚體為1.96(1.11，5.02) ng/L，高于癌栓患者[0.71(0.51，0.97) ng/L]。血栓患者纖維蛋白原為4.31(2.43，6.09) g/L，較癌栓患者[6.30(4.95，7.72) g/L]降低。血栓患者肌鈣蛋白I為0.01(0.01，0.36) ng/ml，癌栓患者為0.01(0.00，0.02) ng/ml。氨基末端腦鈉肽前體為0.65(0.10，1.49) pg/L，其中血栓患者為0.44(0.28，6.63) pg/L，癌栓患者為0.43(0.05，1.50) pg/L，血栓患者稍高于癌栓患者。

2.心電圖：17例患者中，15例存在心電圖異常，表現(xiàn)為竇性心動過速(6例，35.3%)、T波低平(11例，64.7%)、右束支傳導(dǎo)阻滯(6例，35.3%)。7例患者出現(xiàn)二項(xiàng)異常。其中4例患者(菌栓1例、血栓1例、癌栓2例)心電圖示竇性心動過速合并T波低平，2例患者(1例血栓、1例肺動脈肉瘤)心電圖示右束支傳導(dǎo)阻滯合并T波低平，1例肺動脈肉瘤患者示竇性心動過速合并肺性P波。見表2。

3.心臟彩色多普勒超聲：11例患者右心室負(fù)荷增加，其中血栓患者3例，癌栓患者6例，菌栓患者2例。血栓患者三尖瓣反流束面積為3.60(2.80，4.05) cm2，低于癌栓患者[7.15(3.83，11.90) cm2]；估測肺動脈收縮壓為49.50(32.25，63.75) mmHg，也同樣低于癌栓患者[60.50(44.00，98.00) mmHg]。見表2。

表2 17例肺動脈干占位性病變患者輔助檢查結(jié)果

4.肺動脈CT造影和PET-CT：17例患者均行肺動脈CT造影檢查。2例患者病變累及右室流出道、肺動脈干，1例為肺動脈肉瘤，1例為真菌菌栓。6例患者病變累及肺動脈干+雙側(cè)肺動脈，伴或不伴葉段肺動脈病變，其中5例為肺動脈肉瘤(圖1，2)，1例為細(xì)菌菌栓。單側(cè)肺動脈+葉段肺動脈病變患者7例，其中4例為血栓患者(圖3)，3例為癌栓患者(1例為肺動脈肉瘤，1例為絨癌肺動脈轉(zhuǎn)移，1例為白血病合并肺動脈內(nèi)髓樣肉瘤轉(zhuǎn)移)。雙側(cè)葉段肺動脈干病變1例，為血栓性病變。2例血栓、8例癌栓、2例菌栓患者的病變部位顯示不均勻強(qiáng)化。7例患者合并肺梗塞。2例癌栓和1例菌栓患者伴有肺門/縱隔淋巴結(jié)腫大。9例患者初步診斷為肺動脈肉瘤，PET-CT見病灶高代謝，考慮腫瘤，病理最終診斷為肺動脈肉瘤7例，真菌菌栓1例。見表2。

圖1～2 患者，女性，52歲，肺動脈肉瘤患者。CT肺動脈造影顯示，右室流出道、肺動脈干、右肺動脈多發(fā)充盈缺損。肺動脈內(nèi)病灶呈現(xiàn)膨脹、分葉狀，侵襲肺動脈干管壁 圖3 患者，男性，36歲。肺動脈干血栓患者。左肺動脈內(nèi)充盈缺損，病灶邊緣較平滑。左肺動脈血管走行自然，未出現(xiàn)血管壁侵襲

三、治療與轉(zhuǎn)歸

17例患者出院時(shí)均通過病理確診。2021年10月對所有患者進(jìn)行電話隨訪。具體情況見表3。

2例菌栓患者均經(jīng)過外科肺動脈內(nèi)腫物取出/切除術(shù)病理診斷，術(shù)后規(guī)范抗感染/抗真菌治療和抗凝治療。隨訪時(shí)距離確診時(shí)間分別為6個(gè)月和8年，患者病情穩(wěn)定，活動耐力尚可。

5例血栓患者中，1例經(jīng)外科肺動脈內(nèi)膜剝脫+右室腫物取出術(shù)病理診斷和治療，術(shù)后規(guī)范抗凝，隨訪時(shí)距離確診日期超過7年，患者情況穩(wěn)定，活動耐力尚可。另外4例血栓患者由經(jīng)皮肺動脈內(nèi)活檢術(shù)確診，2例經(jīng)溶栓/抗凝治療后病情穩(wěn)定；1例患者失聯(lián)；1例肺鱗癌合并肺動脈血栓患者，術(shù)前PET-CT顯示肺動脈內(nèi)病變無高代謝，右上肺腫物呈顯著高代謝，結(jié)合肺動脈內(nèi)活檢，診斷為肺動脈內(nèi)血栓形成?；颊咝杏疑戏文[瘤切除術(shù)后，出現(xiàn)重癥肺炎，合并血栓復(fù)發(fā)，最終死亡。

8例肺動脈肉瘤患者中，2例通過外科手術(shù)確診，6例經(jīng)肺動脈內(nèi)病灶活檢術(shù)確診。截止到2021年8月隨訪時(shí)，3例失聯(lián)；3例死亡；2例規(guī)律抗凝治療，或聯(lián)合化療，隨訪時(shí)間分別為5個(gè)月和1個(gè)月，隨訪時(shí)患者情況暫時(shí)穩(wěn)定。

絨癌肺動脈轉(zhuǎn)移患者1例，經(jīng)右心導(dǎo)管下肺動脈內(nèi)組織活檢術(shù)確診，規(guī)律化療，目前復(fù)查CT病變明顯吸收，縮小。

肺動脈內(nèi)髓樣肉瘤合并慢性粒單核細(xì)胞白血病患者1例，經(jīng)右心導(dǎo)管下肺動脈內(nèi)病變活檢術(shù)確診，目前在腫瘤?？漆t(yī)院規(guī)范治療血液系統(tǒng)疾病。

討 論

肺動脈干占位性病變以往多見于慢性血栓栓塞性肺動脈高壓或原發(fā)性肺動脈肉瘤。因患者臨床表現(xiàn)不典型，影像學(xué)檢查沒有明顯特異性，針對肺動脈占位性病變的各項(xiàng)輔助檢查沒有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷指南，致使病因判斷有較大困難。臨床醫(yī)生難以根據(jù)臨床表現(xiàn)推斷病理性診斷，容易誤診或漏診，從而導(dǎo)致對患者治療時(shí)機(jī)的延誤和治療方式的錯(cuò)誤[2]。多篇病例報(bào)告顯示，被誤診為肺血栓栓塞的肺動脈肉瘤患者，在溶栓或抗凝治療后出現(xiàn)病情惡化甚至死亡[2-3]。有研究提出，Geneva評分低、預(yù)診期>1周、無靜脈血栓栓塞或心臟病危險(xiǎn)因素的患者，肺血栓栓塞癥的誤診率增高[4]。本組17例患者中有16例以“肺部感染”或“肺血栓栓塞癥”或“癌栓”由外院轉(zhuǎn)診。共12例患者轉(zhuǎn)診前診斷與最終病理診斷不符合，其中11例來自三級醫(yī)院；包括10例肺動脈內(nèi)癌栓患者，從首診到病理確診的時(shí)間為11.5(8.0，12.0)個(gè)月。1例肺動脈內(nèi)真菌菌栓，從首診到確診共10個(gè)月。這提示對于肺動脈占位性病變的識別、鑒別和病因診斷，由于意識、認(rèn)識和技術(shù)手段的欠缺，仍舊是臨床醫(yī)務(wù)人員面臨的嚴(yán)峻問題。

呼吸困難、胸痛、咳嗽、咳痰、咯血是肺栓塞的常見表現(xiàn)。除上述癥狀外，文獻(xiàn)報(bào)道個(gè)別肺栓塞患者以腰痛[5]和腹痛[6]為首發(fā)癥狀。本組患者中6例在入院前以“肺部感染”診治。結(jié)合病理最終診斷為先天性心臟病合并菌栓1例，肺血栓栓塞癥1例，肺動脈肉瘤2例，絨癌肺動脈轉(zhuǎn)移1例，白血病合并肺動脈內(nèi)髓樣肉瘤1例。6例患者漏診時(shí)間長，有以下原因：(1)患者的呼吸困難、胸痛癥狀未得到重視；(2)由于缺乏對呼吸困難的鑒別診斷意識而忽略胸部增強(qiáng)CT及肺動脈CT造影的檢查。

肺栓塞一經(jīng)診斷，除進(jìn)行危險(xiǎn)狀態(tài)評估外，一定要做病因分析。栓子的成分和來源都需要排查。按照國內(nèi)學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)，需要鑒別是否為肺動脈內(nèi)原位血栓，鑒別是血栓栓塞還是非血栓栓塞，以及鑒別肺栓塞還是其他肺血管疾病[7]。任何可引起靜脈血流瘀滯、血管內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)的疾病均為肺血栓栓塞的危險(xiǎn)因素。本組血栓患者中，DVT或腫瘤考慮是血栓形成的直接原因。非血栓的栓子包括空氣栓塞、羊水栓塞、脂肪栓塞、菌栓、包蟲栓塞及非生物物質(zhì)肺栓塞等。其中臨床常見的最需要與血栓鑒別的就是腫瘤栓塞。

腫瘤栓塞包括[8]：腫瘤細(xì)胞及其成分堆積，這種類型的腫瘤細(xì)胞不侵犯血管壁[9]；或肺動脈內(nèi)原發(fā)腫瘤生長，如肺動脈肉瘤[10-11]，或肺動脈內(nèi)肺癌[12-13]；或癌灶位于肺內(nèi)，直接侵犯肺動脈，導(dǎo)致肺栓塞。結(jié)合一般情況、癥狀體征、輔助檢查，本組10例癌栓患者與血栓患者相比，有如下特點(diǎn)，對于提示腫瘤性病變有一定價(jià)值：(1)癌栓患者發(fā)病年齡偏年輕化；(2)癌栓患者胸痛、氣促癥狀往往不嚴(yán)重，與影像學(xué)表現(xiàn)不匹配，考慮在腫瘤緩慢生長過程中機(jī)體存在一定代償適應(yīng)；(3)癌栓患者血小板計(jì)數(shù)、纖維蛋白原偏高，D二聚體、心肌標(biāo)志物等通常不高，血紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)略高于血栓患者，考慮源于腫瘤本身造成的高凝狀態(tài)和炎癥反應(yīng)。根據(jù)心臟彩色多普勒超聲檢查，癌栓患者的估測肺動脈收縮壓與血栓患者相比有升高傾向，因心臟彩色多普勒超聲存在一定主觀因素，后續(xù)需要增加患者進(jìn)行綜合分析。

近來文獻(xiàn)顯示，血小板除了具有止血功能，在組織再生修復(fù)、腫瘤生長中也起促進(jìn)作用[14-15]。超過30%的實(shí)體腫瘤患者存在血小板增多，并且血小板增多的程度與腫瘤分期、疾病預(yù)后有關(guān)[16]。血小板可通過促進(jìn)腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移、促進(jìn)腫瘤血管生成、對腫瘤細(xì)胞的物理保護(hù)屏障、對抗腫瘤免疫的抑制作用等多種機(jī)制對腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生影響。腫瘤誘導(dǎo)血小板活化和血小板誘導(dǎo)的腫瘤生長存在惡性循環(huán)[14]。血小板衍生生長因子是主要存在于血小板顆粒中的陽離子蛋白。有文獻(xiàn)提出，肺動脈肉瘤細(xì)胞和組織高表達(dá)血小板衍生生長因子受體[16-17]。本組癌栓患者血小板計(jì)數(shù)與血栓患者相比有升高傾向。血小板異常升高是否可作為肺動脈癌栓的鑒別依據(jù)及預(yù)測指標(biāo)，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量分析。

肺栓塞的心電圖改變多樣、多變及缺乏特異性。幾乎沒有一項(xiàng)心電圖改變是肺栓塞特有的，但心電圖改變常能反映肺栓塞病變的嚴(yán)重程度。一般來說，小的肺動脈分支栓塞，心電圖多無改變。較大的栓塞，尤其是急性的，心電圖會有診斷價(jià)值的改變。本組患者心電圖檢查以竇性心動過速、T波低平、右束支傳導(dǎo)阻滯等表現(xiàn)為著，肺性P波僅出現(xiàn)1例，未見急性肺栓塞特異性的心電圖改變，考慮心電圖改變是由肺動脈慢性阻塞造成的右心負(fù)荷增高引起的。肺動脈CT造影顯示，本組患者中5例血栓患者均無右室流出道和主肺動脈累及，并且多為單側(cè)肺動脈病變。癌栓患者會出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)肺動脈干累及。肺動脈CT造影顯示，CT值在三類栓塞中未看到差異趨勢。本組患者中9例行PET-CT檢查，其中1例肺癌合并肺動脈內(nèi)血栓形成，PET-CT提示肺部占位高代謝，肺動脈內(nèi)病灶代謝正常，病理活檢提示血栓形成。另外1例PET-CT檢查見主肺動脈和右室流出道高代謝，病理提示毛霉菌+曲霉菌感染。因此，心電圖、心臟彩色多普勒超聲、肺動脈CT造影、PET-CT檢查目前來說仍然不能完全替代病理活檢。筆者建議，首先，對于肺動脈占位性病變患者，常規(guī)行外周深靜脈超聲，如外周深靜脈彩色多普勒超聲未見異常應(yīng)積極尋找其他病因。其次，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)右室流出道和肺動脈內(nèi)較大占位病變者，充分抗凝治療后病變無縮小，需考慮腫瘤。如患者狀態(tài)允許，建議在充分抗凝4周后，行肺動脈腔內(nèi)活檢明確診斷。對于女性患者，需注意排查婦科腫瘤。

從預(yù)后來講，血栓性和菌栓性患者預(yù)后良好，腫瘤性栓塞預(yù)后與腫瘤類型有關(guān)。本組癌栓患者隨訪尚未完全結(jié)束，截至隨訪日期(2021年8月)，肺動脈肉瘤患者死亡3例，失聯(lián)3例。絨癌肺動脈轉(zhuǎn)移患者治療效果良好，肺動脈內(nèi)病變明顯吸收。

綜上，肺動脈占位因其異質(zhì)性高，臨床表現(xiàn)不特異，致病因素難以估測，可能涉及多個(gè)學(xué)科和專業(yè)，在臨床中容易漏診和誤診。臨床醫(yī)師應(yīng)重視對疾病的病因篩查。建議在患者診治和隨訪中關(guān)注血小板數(shù)量和功能。因本組患者總例數(shù)較少，筆者將來仍會繼續(xù)收集相關(guān)病例進(jìn)行分析，以期獲得有診斷預(yù)測價(jià)值的指標(biāo)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突