劉芳 劉維維

(首都醫(yī)科大學護理學院，北京 100069)

隨著經(jīng)濟的發(fā)展、生活方式的轉(zhuǎn)變及老齡化社會的到來，慢性病成井噴態(tài)勢，成為影響我國居民健康的重要公共衛(wèi)生問題；社區(qū)老年患者常合并多種慢性病，對于慢性病綜合管理的需求急劇增加[1]。為了解決我國慢性病管理中的瓶頸問題，我國政府逐步推出分級診療、醫(yī)聯(lián)體建設(shè)等政策，將慢病防治主戰(zhàn)場由醫(yī)院逐步向社區(qū)轉(zhuǎn)移[2]。目前，我國社區(qū)慢性病管理的模式以家庭醫(yī)生式服務(wù)模式為主。家庭醫(yī)生式服務(wù)是借鑒國外家庭醫(yī)生服務(wù)模式，通過家庭醫(yī)生服務(wù)團隊與社區(qū)居民/家庭簽訂協(xié)議，提供連續(xù)的、個性化的醫(yī)療護理保健服務(wù)[3-4]。在家庭醫(yī)生團隊服務(wù)模式下，對社區(qū)護士的專業(yè)能力提出了更高的要求[5]。2017年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《中國防治慢性病中長期規(guī)劃》(2017-2025年)[6]指出，應(yīng)加強有針對性的繼續(xù)醫(yī)學教育，著力培養(yǎng)慢性病防治復合型、實用型人才。但目前，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)慢病防治專業(yè)人才缺乏，使得慢病防治工作難以得到深入全面的開展[7]。社區(qū)?？谱o士是?？谱o士的一個分支，是指具有社區(qū)護理實踐工作經(jīng)驗，并且經(jīng)系統(tǒng)的理論和實踐培訓，考試合格后獲得社區(qū)各?？祁I(lǐng)域資格證書的注冊護士[8-9]。美國、日本、加拿大等國家已對社區(qū)護士進行?？苹囵B(yǎng)，其認證層次分為初級?？谱o士與高級實踐護士，認證領(lǐng)域包括公共衛(wèi)生護理、居家護理、慢性病管理、家庭健康護理、社區(qū)健康護理、訪視護理等多個領(lǐng)域[10-15]。我國社區(qū)護士多為臨床護士轉(zhuǎn)崗，對多種慢性病綜合管理的能力不足，尚不能滿足社區(qū)居民對護理服務(wù)個體化、專業(yè)化的需求。因此，迫切需要對我國社區(qū)護士進行?？苹囵B(yǎng)。但目前，我國社區(qū)護士的專科化培養(yǎng)尚未起步。本研究通過對從事社區(qū)慢病管理的護士進行半結(jié)構(gòu)訪談，為構(gòu)建社區(qū)慢性病管理?？谱o士勝任力指標提供參考，為社區(qū)慢性病管理?？谱o理人才的培養(yǎng)提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用目的抽樣的方法，于2020年5-12月，選擇在北京市市區(qū)與郊區(qū)6所社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊中從事慢性病管理工作的社區(qū)護士與管理者進行訪談。納入標準：(1)從事社區(qū)慢性病管理崗位工作1年及以上。(2)有良好的溝通能力。(3)知情同意并自愿參與本研究。排除標準：訪談期間正在休假的護士。樣本量以資料分析時不再有新主題呈現(xiàn)，即資料達到飽和為標準。最終訪談社區(qū)護士16名，研究對象的一般資料，見表1。

表1 研究對象的一般資料(n=16)

1.2方法 采用半結(jié)構(gòu)訪談法進行訪談。訪談提綱為：(1)您認為是否有必要對社區(qū)護士進行專科化培養(yǎng)？為什么？(2)假如未來要進行社區(qū)慢性病管理?？谱o士培養(yǎng)，您認為社區(qū)慢性病管理?？谱o士應(yīng)具備哪些能力？(3)請您描述一下工作中對您來說印象最深的較成功和不成功的事件。這些事件是怎樣引起的？牽涉到哪些人？您當時是怎么處理的？感覺如何？事情的結(jié)果如何？

1.3資料收集方法 訪談前先與受訪者取得聯(lián)系，確認訪談時間與地點。地點選擇在管理者辦公室，除研究者與受訪者外，無人打擾。訪談?wù)介_始前，向受訪者介紹本研究目的、意義、方法及內(nèi)容，并對訪談進行錄音。訪談時，運用傾聽、確認等技巧啟發(fā)受訪者深入交流，避免對其進行誘導，并記錄備忘錄及受訪者的非語言信息(面部表情、肢體語言等)，訪談結(jié)束后書寫反思日記。訪談時間為30～60 min。

1.4資料分析方法 訪談結(jié)束24 h內(nèi)將錄音進行逐字轉(zhuǎn)錄，并且將訪談過程中記錄的非語言信息整合到文稿中，形成錄音文字稿，并將錄音文字稿反饋給受訪者本人進行確認。采用歸納性內(nèi)容分析法對資料進行分析。由2位研究者分別獨立進行資料整理與分析，遇有分歧時，則與第3位研究者討論解決。研究者反復閱讀轉(zhuǎn)錄文本，標注出資料中有意義的描述，開始開放性編碼；對訪談結(jié)果進行比較、歸類，生成主題，尋找主題間的關(guān)聯(lián)，再著手分析下一個個案，尋找個案間的主題模式，形成最終的分析結(jié)果。

1.5質(zhì)量控制 該研究有目的的選取具有代表性的對象，抽樣時覆蓋地區(qū)、工作年限的最大差異性，如兼顧市區(qū)與郊區(qū)、低年資與高年資等，盡量使不同特征的樣本均勻分布。研究對象來自于6家不同的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的護士及護理管理者，研究者在資料分析過程中注意運用懸置手段，避免自身預設(shè)對研究結(jié)果造成干擾。

2 結(jié)果

經(jīng)資料分析，本研究共提煉出知識、技能、能力、職業(yè)素養(yǎng)4個主題及19個亞主題。

2.1知識 慢性病管理護士應(yīng)具備的知識包括慢病管理專業(yè)知識、藥理知識、法律知識、倫理知識和中醫(yī)知識5個勝任力指標。

2.1.1慢性病管理知識 具備常見的慢性病的管理知識是慢性病管理護士進行慢性病管理的前提。N1：“慢病管理知識方面，護士要了解糖尿病、高血壓、心臟病、冠心病等慢病的基礎(chǔ)知識，還要知道這些疾病的治療、用藥、康復知識和化驗指標。”N14：“對于慢病管理?？谱o士來說，首先要具備慢病管理理論知識，只有護士有扎實的理論基礎(chǔ)，突出專業(yè)性、個體化，患者覺得自己真正受益，才愿意接受你的管理。”

2.1.2藥理知識 慢病管理護士只有掌握常見藥物的藥理知識，才能更好地給慢性病患者合理的藥物指導。N2:“在慢性病藥物方面，護士要知道常見病用藥的作用、副作用和配伍禁忌?！盢10：“護士要了解慢性病藥物的藥理知識、禁忌證，副作用、注意事項?！?/p>

2.1.3法律知識 慢病管理護士只有了解相關(guān)的法律知識，才能在工作中更好地自我保護。N5：“因為現(xiàn)在醫(yī)患矛盾挺多的，所以護士應(yīng)該懂得一些法律知識，在工作中做好自我保護?！盢13：“現(xiàn)在醫(yī)護矛盾還是有的，即使在首都北京也有好多起襲醫(yī)事件發(fā)生，所以護士要懂得相關(guān)的法律，對患者說話或者進行文字記錄時要做到自我保護?！?/p>

2.1.4倫理知識 慢病管理護士要重視對患者隱私的保護，以避免工作中不必要的醫(yī)患糾紛。N5：“患者有些隱私不愿意告訴家人或朋友，所以護士需要保護好患者的隱私?！盢13：“有的患者不愿讓家人或者朋友同事知道自己的疾病。護士在給患者注射、做心電圖等時，要注意保護患者的隱私?！?/p>

2.1.5中醫(yī)知識 掌握基本的中醫(yī)知識，有利于更好地為患者服務(wù)。N7：“我們讓患者填個表，然后把它錄到電腦里，它自動就出來一個中醫(yī)體質(zhì)辨識報告?！盢11：“我覺得護士還是需要掌握一些簡單的艾灸，拔罐，穴位等中醫(yī)知識。對于一些慢性病，西醫(yī)沒什么好的辦法，就需要中西醫(yī)結(jié)合治療，吃藥配合中醫(yī)理療?！?/p>

2.2技能 技能是照護患者所需要具備的基本勝任力指標，慢性病管理護士應(yīng)具備的技能包括基本護理技能、慢性病管理技能、應(yīng)急技能、基本計算機技能4個勝任力指標。

2.2.1基本護理技能 掌握基本護理技能是從事護理工作的前提。N1：“護士要熟練掌握輸液、打針這些基礎(chǔ)的護理技能?！盢4：“護士要有精湛的護理技術(shù)，比如說留置胃管、導尿?！?/p>

2.2.2慢性病管理技能 掌握常見慢性病管理技能是進行慢性病管理的前提。N12：“技能方面涉及到慢病患者的血糖監(jiān)測，自我測量脈搏、摸足背動脈，這些所有操作護士都要特別熟悉，才可能教給患者。這些都是慢病管理技能，都需要護士掌握。”N14：“慢性病管理護士在糖尿病管理過程中，要掌握食物交換份法、如何烹飪食物對血糖影響小、血糖檢測、胰島素注射等技術(shù)，這樣有利于慢性病的管理?！?/p>

2.2.3應(yīng)急技能 慢性病管理護士只有具備基本的應(yīng)急技能，才能應(yīng)對社區(qū)中突發(fā)事件。N5：“護士要掌握心肺復蘇(cardiopulmonary resuscitation, CPR)操作，還有一些搶救設(shè)備，比如心電圖，監(jiān)護儀，除顫儀的應(yīng)用?！盢7：“慢病中也會發(fā)生一些應(yīng)急情況，這就需要護士有搶救能力，我們定期會有CPR、搶救藥的管理與使用的培訓。”N14：“護士要掌握基本的急救知識，要會做心電圖，掌握除顫、心電監(jiān)護等儀器的使用。這些我們每年都有培訓。”

2.2.4基本的計算機技能 掌握基本的計算機技能，是進行慢病信息化管理的前提。N1：“因為我們要做家醫(yī)團隊，電話隨訪，電腦錄入，這些操作也需要會?！盢5：“護士應(yīng)該熟悉慢性病管理軟件的操作，比如哪些患者需要隨訪，哪些患者需要復查血壓、血脂等?！?/p>

2.3能力 能力是從事社區(qū)慢性病管理工作需要具備的基本條件。慢性病管理護士應(yīng)具備的能力包括慢性病健康管理能力、健康教育與咨詢能力、溝通協(xié)調(diào)能力、科研能力、評判性思維能力與自我發(fā)展能力。

2.3.1慢性病健康管理能力 慢性病健康管理能力指為患者評估與風險預測，制定個性化健康管理計劃并實施，定時評價實施的效果并修定計劃的能力，是為患者提供高質(zhì)量護理服務(wù)的體現(xiàn)。N12：“護士在健康管理上，能針對不同疾病制定健康管理方案，而且方案不能千篇一律，應(yīng)該是個體化的?！盢16：“護士要能對患者進行個性化管理，要知道患者目前的診斷是什么，狀態(tài)如何，用藥是什么，隨訪方案如何?！?/p>

2.3.2健康教育與咨詢能力 健康教育與咨詢能力是慢性病管理護士為患者提供教育，并能針對患者的疑問提供咨詢的能力。只有具備良好的健康教育與咨詢能力，才能指導患者提高自我管理。N5：“護士要指導糖尿病患者如何控制飲食，三餐如何搭配、如何運動，胰島素注射時如何消毒、注射位置、注意事項等?！盢7：“宣教的能力對于護士來說尤為重要。護士要定期對患者宣教，讓他們了解自身疾病、如何飲食和運動?！盢14：“糖尿病管理除了理論知識外，還有技能操作，比如居家血糖監(jiān)測、胰島素注射的技巧，都要在管理過程中教會患者?！?/p>

2.3.3溝通協(xié)調(diào)能力 慢性病管理護士只有具備良好的溝通協(xié)調(diào)能力，才能指導患者更好地依從慢病診療方案。才能更好地處理與與其他衛(wèi)生保健專業(yè)人員的關(guān)系，共同做好慢性病管理工作。N7：“與患者的溝通很重要。因為患者的學歷、文化或?qū)I(yè)不同，對疾病的認識也不同，這需要護士善于溝通，協(xié)調(diào)好和患者的關(guān)系，才能取得患者的信任?！盢16：“社區(qū)護士應(yīng)有良好的溝通能力，如果溝通不好，患者就不會接納你，后續(xù)的管理工作就很難開展，糖尿病、高血壓控制率就很難達標。”

2.3.4科研能力 慢性病管理護士只有具備基本的科研能力，才能在工作中用科學的方法發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題，促進社區(qū)慢性病管理質(zhì)量的不斷提升。N2：“科技是臨床工作的翅膀，只有發(fā)現(xiàn)問題，并總結(jié)和提升才能帶動學科發(fā)展。”N16：“我覺得社區(qū)護士的科研能力還是很有必要的，我希望護理專家能夠重視社區(qū)護士的科研能力，帶領(lǐng)我們向更高的層次發(fā)展。”

2.3.5評判性思維能力 慢性病管理護士只有具備評判性思維的能力，才能更好地分析患者的情況，為患者制定個性化地護理計劃。N2：“社區(qū)護士應(yīng)該有評判性思維的能力，這是能力建設(shè)最需要培養(yǎng)的東西?！盢5：“護士除了執(zhí)行醫(yī)囑，還得有評判性思維的能力，對不同的患者、不同的疾病，區(qū)別對待。”

2.3.6自我發(fā)展能力 慢性病管理護士主動學習慢病管理相關(guān)的知識與技能，以提高自身的能力。N4：“我覺得護士應(yīng)該注重自我發(fā)展和自身能力的提高，多學習慢性病管理的先進知識和經(jīng)驗，多去做的比較好的社區(qū)參觀學習?！盢5：“護士應(yīng)該多參加一些培訓，提高自己的專業(yè)技術(shù)能力?！?/p>

2.4職業(yè)素養(yǎng) 職業(yè)素養(yǎng)屬于勝任力模型中的“水下部分”。本研究提取了服務(wù)態(tài)度、慎獨精神、同理心3個方面的勝任力指標。

2.4.1服務(wù)態(tài)度 服務(wù)態(tài)度是與患者保持良好溝通的前提，可反映護理的服務(wù)質(zhì)量。N1：“護士得熱愛慢病工作，認真負責，積極主動地參與到工作當中。要有愛心，熱心，說話要溫和，語言規(guī)范，態(tài)度和藹，要有良好的醫(yī)德醫(yī)風，不能做違反道德良心和不合格的操作?！盢2：“慢性病患者一般都是老年人，知識更新不夠快，對慢性病的認知也不是特別正確，所以護士得要有耐心?！盢5：“護士要對患者服務(wù)態(tài)度好一些，取得別人的信任，才能夠更好地做后邊的工作。”

2.4.2慎獨精神 護士具有“慎獨”精神，可以在工作中用崇高的職業(yè)道德和高度的責任心來約束自己。N3：“我們上夜班時或者大部分工作都是獨立操作的，比如說配液體、給患者拿藥的時候，我們要保持慎獨的精神?！?N10：“因為護士工作的時候沒有人監(jiān)督，所以就要有‘慎獨’精神，做到‘三查八對’，無論有人監(jiān)督或沒有人監(jiān)督都按照規(guī)范工作。”

2.4.3同理心 慢性病管理護士只有站在患者的角度思考問題，設(shè)身處地為患者著想，才能更好與患者溝通，解除患者的心理問題。N11：“護士如果去同理、肯定患者，患者就愿意跟你溝通，患者會覺得護士特別能理解我?！盢12：“護士應(yīng)會換位思考，要站在患者的角度考慮?！盢14：“老年人認知功能可能有所改變，自我價值感下降，護士對待老人要共情，老人才可能覺著你是在設(shè)身處地在為他考慮。”

2.5社區(qū)慢病管理?？谱o士勝任力模式圖 見圖1。

圖1 社區(qū)慢性病管理?？谱o士勝任力模型

3 討論

3.1知識是社區(qū)慢性病管理專科護士勝任力的基礎(chǔ) 知識屬于勝任力冰山模型中海平面上的特征，可通過培訓提高，也容易被評價和考量[16]。慢性病管理?？谱o士除了要具備所有執(zhí)業(yè)護士均需具備的法律、倫理知識外，還應(yīng)具備所需的慢性病管理知識、藥理知識和中醫(yī)知識，才能提高其個案管理能力。社區(qū)護士應(yīng)掌握常見慢性病的預防、危險因素干預、慢性病管理理論、行為改變知識、并發(fā)癥及合并癥的預防等相關(guān)知識，以便更好地協(xié)助患者轉(zhuǎn)變生活方式，進行自我管理。社區(qū)護士應(yīng)掌握常見慢性病用藥的藥理知識、作用、用法、用量、副作用及不良反應(yīng)等，才能更好地為患者進行藥物指導[17]。社區(qū)慢性病管理?？谱o士應(yīng)具備常用的中醫(yī)護理相關(guān)知識，以便協(xié)助患者進行中醫(yī)體質(zhì)辨識及中醫(yī)護理干預，如中醫(yī)康復護理、用藥指導及健康膳食等[18]。因此，建議在制定社區(qū)慢性病管理?？谱o士培訓大綱與內(nèi)容時，應(yīng)將其作為參考依據(jù)。

3.2技能是社區(qū)慢性病管理?？谱o士勝任力的顯性特征 冰山模型理論認為技能是水面以上部分，具有外顯性，是較容易改變的勝任力[19]。慢性病管理專科護士除了應(yīng)該具備所有執(zhí)業(yè)護士都應(yīng)具備的基本護理技能、應(yīng)急技能、基本計算機技能外，還應(yīng)具備慢性病管理相關(guān)的專業(yè)技能，如外周中心靜脈置管維護、食物交換份法、血糖檢測、胰島素注射、傷口換藥、足背動脈監(jiān)測等。此外，有學者[20]建議，為發(fā)揮中醫(yī)在慢性病預防、保健、康復和治療方面的優(yōu)勢，可對社區(qū)護士進行基本的中醫(yī)適宜技術(shù)培訓，以滿足社區(qū)居民對中醫(yī)適宜技術(shù)的需求。因此，建議在社區(qū)慢性病管理?？谱o士培訓前，應(yīng)根據(jù)疾病的特點，梳理慢性病所必須具備的技能，制定培訓大綱與慢性病管理技能一覽表，并對護士進行慢性病管理技能強化訓練與考核，以提高對慢性病管理相關(guān)技能的熟練程度。

3.3社區(qū)慢性病管理專科護士培養(yǎng)應(yīng)以核心能力為導向 能力是不易觀察但很重要的冰山以下部分，是指個體將所學的知識、技能和態(tài)度在特定的活動或情境中進行類化遷移與整合所形成的能完成一定任務(wù)的能力[21]。慢性病管理?？谱o士應(yīng)具備的能力可分為2個部分。(1)基本能力：所有執(zhí)業(yè)護士都應(yīng)具備的基本能力，即教育咨詢能力、溝通協(xié)調(diào)能力、評判性思維能力、科研能力、自我發(fā)展能力。慢性病管理?？谱o士在進行慢性病管理的過程中，需要為慢性病患者提供健康教育與咨詢，幫助患者找到改變生活方式的方法，以滿足患者需求，使其獲得慢性病管理相關(guān)的知識，具備自我管理的能力，提高自我管理的依從性，從而預防并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量[22]。因此，慢性病管理專科護士應(yīng)具備良好的教育咨詢能力。慢性病管理專科護士作為家庭醫(yī)生式服務(wù)團隊的重要成員，需要與全科醫(yī)生及其他團隊成員一起為患者提供健康管理服務(wù)；患者照護的復雜性需要整個團隊密切協(xié)作，團隊內(nèi)溝通對于實現(xiàn)患者最佳的健康結(jié)局至關(guān)重要[23]。因此，慢性病管理專科護士需要應(yīng)具備良好的溝通協(xié)調(diào)能力，運用人際溝通及沖突管理的技能，以使團隊對患者健康管理計劃達成共識。社區(qū)慢性病管理?？谱o士的服務(wù)對象以老年人為主，老年人通?；加卸喾N慢性病，病情較復雜，護士需要應(yīng)用評判性思維對患者進行綜合評估，并做出分析判斷，以制定最佳的健康管理計劃。社區(qū)慢性病管理?？谱o士應(yīng)具備基本的科研創(chuàng)新能力，并能將科研成果應(yīng)用于社區(qū)護理實踐中，以改善慢性病管理的質(zhì)量。社區(qū)慢性病管理?？谱o士應(yīng)具備自我發(fā)展能力，養(yǎng)成終身學習的習慣，激發(fā)其內(nèi)驅(qū)力，才能提升自身專業(yè)水平，以適應(yīng)時代發(fā)展及崗位需求，并獲得自我實現(xiàn)的快樂與職業(yè)成就感。(2)慢性病健康管理能力：即社區(qū)慢性病管理?？谱o士進行慢性病健康管理所應(yīng)具備特有的能力，包括慢性病風險評估能力、制定個性化護理計劃的能力、危險因素干預及并發(fā)癥預防能力、多種慢性病綜合管理能力、慢性病相關(guān)的倫理決策能力等。建議社區(qū)慢性病管理?？谱o士的培養(yǎng)應(yīng)以核心能力為導向，結(jié)合社區(qū)慢性病管理工作的特點，構(gòu)建相應(yīng)的課程內(nèi)容及考核指標；在培養(yǎng)社區(qū)慢性病管理?？谱o士基本能力的同時，重點培養(yǎng)其慢性病健康管理能力，以使其在培養(yǎng)后具備慢性病管理?？谱o士所應(yīng)具備的核心能力。

3.4職業(yè)素養(yǎng)是社區(qū)慢性病管理?？谱o士重要的隱形特征 職業(yè)素養(yǎng)是勝任力模型的根基，是位于冰山之下的隱形特征，不容易通過客觀指標來衡量[24]。本次研究結(jié)果顯示，社區(qū)慢性病管理專科護士不但要掌握扎實的慢病管理相關(guān)的理論知識和技能，還需具備護士的服務(wù)態(tài)度、慎獨精神、同理心等基本勝任力特征。建議護理管理者注重慢性病管理護士職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)，可定期開展慢性病管理優(yōu)秀案例分享等活動，使慢性病管理護士感受到從事慢性病管理工作的專業(yè)價值、成就感和專業(yè)自主性，使護士從內(nèi)心深處產(chǎn)生對工作的責任感與積極體驗，從而會自覺地熱愛上慢性病管理工作，才能在工作中展現(xiàn)出良好的服務(wù)態(tài)度，高度的同理心和慎獨精神。

綜上所述，本研究通過對慢病管理護士的深入訪談，提煉出社區(qū)慢性病管理專科護士勝任力的4個主題和19個亞主題，即慢性病管理護士應(yīng)具備的知識包括慢病管理知識、藥理知識、法律知識、倫理知識、中醫(yī)知識；應(yīng)具備的技能包括基本護理技能、慢性病管理技能、應(yīng)急技能和基本計算機技能；應(yīng)具備的能力包括慢性病健康管理能力、健康教育與咨詢能力、溝通協(xié)調(diào)能力、科研能力、評判性思維能力與自我發(fā)展能力；應(yīng)具備的職業(yè)素養(yǎng)包括良好的服務(wù)態(tài)度、慎獨精神、同理心，初步構(gòu)建了社區(qū)慢性病管理?？谱o士的勝任力指標。可為未來構(gòu)建我國社區(qū)慢性病管理?？谱o士的勝任力指標體系提供參考，同時也可為制定社區(qū)慢性病管理?？谱o士的課程內(nèi)容及考核提供參考。