王艷暉 岳仙 郝立倩

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300060)

近年來，以細胞程序性死亡蛋白-1(programmed cell death protein-1,PD-l)抑制劑為代表的免疫治療藥物已廣泛用于腫瘤治療，并取得了較好的療效[1]。這類藥物通過阻斷PD-1信號通路、動員免疫系統(tǒng)進而殺滅腫瘤細胞，具有持久的抗腫瘤作用[2]。但PD-1抑制劑也會誘發(fā)免疫相關(guān)的不良反應(yīng)，主要影響皮膚、胃腸道、肝臟、內(nèi)分泌和腎臟系統(tǒng)[3]。中毒性表皮壞死松解癥為嚴重的皮膚系統(tǒng)疾病，起病后發(fā)展迅速，可威脅生命，致死率達25%～35%[4]；作為重型藥疹中的一種，其發(fā)生可能與PD-1抑制劑阻斷了腫瘤和皮膚表面共有的抗原有關(guān), 表現(xiàn)為全身性紅斑松弛性水皰及表皮松解，呈燙傷樣改變，輕微摩擦表皮即可脫落，形成糜爛，常伴有口腔、外陰等部位的黏膜損害[5-7]。我院收治1例胰腺癌肝轉(zhuǎn)移行PD-1治療后繼發(fā)中毒性表皮壞死松解癥合并消化道出血的患者，既往有糖尿病病史，治療期間曾出現(xiàn)心功能不全的癥狀，主管醫(yī)生及責(zé)任護士與皮膚病?？?、腫瘤專科、糖尿病專科及營養(yǎng)?？漆t(yī)護人員進行多學(xué)科協(xié)作(multi disciplinary team，MDT)討論分析，為患者制定了個體化的治療和護理方案?，F(xiàn)將護理經(jīng)驗報告如下。

1 臨床資料

患者男，62歲，主因“胰腺癌肝轉(zhuǎn)移行第1次PD-1治療后2 d出現(xiàn)周身紅疹”，為行進一步治療于2021年5月7日入院?；颊呒韧悄虿?0年余，口服伏格列波糖分散片，空腹血糖值波動在6.6～8.3 mmol/L。入院檢查：生命體征正常，紅疹累及皮膚占全身體表面積的64%(九分法計算)，腹部膨隆，腸鳴音3次/分。實驗室檢查示血常規(guī)、肝腎功能與凝血功能等結(jié)果基本正常，急性炎癥監(jiān)測示白介素6為99.55 pg/mL,營養(yǎng)狀態(tài)檢測示鐵蛋白2 620 ug/L。入院當(dāng)天患者保留中心靜脈導(dǎo)管(central venous catheter，CVC)及經(jīng)皮肝穿刺膽道引流管(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)，PTCD穿刺點處有膽汁滲出，周圍皮膚破潰，予以換藥處理。請皮膚科醫(yī)生會診，診斷患者為中毒性表皮壞死松解癥。遵醫(yī)囑給予甲強龍、人免疫球蛋白、亞胺培南及萬古霉素等激素、免疫及抗感染藥物治療，同時給予鈉鉀鎂鈣葡萄糖及腸外營養(yǎng)支持。入院第4天，患者皮疹蔓延成片，表皮壞死脫落，呈燙傷樣改變伴組織液滲出，約占體表面積的71.5%(九分法計算)。患者CVC周圍部分皮膚脫落，滲液較多，經(jīng)導(dǎo)管中心專家會診后予以拔除并經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(peripherally inserted central venous catheters，PICC)。同時，患者口腔黏膜受累，出現(xiàn)糜爛、剝脫等情況。激素治療持續(xù)，增加白蛋白及抗感染藥物治療，口腔黏膜給予利多卡因、貝復(fù)劑漱口，癥狀逐漸緩解。入院第10天，患者PTCD穿刺點處滲液增加，周圍皮膚潰爛，拔除PTCD引流管，行膽道支架手術(shù)?；颊哐巧咧?0.2 mmol/L,給予患者氯化鈉50 mL+胰島素100 IU泵入，維持血糖值在7.1～9.8 mmol/L。入院第13天，患者主訴憋喘，心率：104 次/min，呼吸：20次/min，血壓：130/77 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，血氧飽和度94%，急查心臟標(biāo)志物示高敏肌鈣蛋白-Ⅰ為110.68 ng/L,給予喘定、西地蘭、呋塞米和硝酸異山梨酯片等對癥治療，30 min后，患者憋喘癥狀緩解，血氧飽和度升至99%。入院第30天，患者出現(xiàn)黑便2次，共約700 mL，心電監(jiān)護示生命體征正常，急查血常規(guī)示血紅蛋白75 g/L，紅細胞計數(shù)2.36×1012/L，提示有消化道出血，遵醫(yī)囑給予止血藥物、紅細胞輸注等治療。皮膚治療及護措施持續(xù)，心電監(jiān)護密切觀察，未再次出現(xiàn)黑便，患者血紅蛋白升至98 g/L，中毒性表皮壞死松解癥緩解，于入院第47天(6月23日)出院。

2 護理

2.1皮膚黏膜護理 (1)患者入院當(dāng)天Braden壓力性損傷量表評分11分，處于高度危險，為患者使用氣墊床并每2 h翻身1次，動作輕柔，對突出部位及易受壓處使用軟枕、靠墊等。(2)用無菌生理鹽水清潔皮膚創(chuàng)面，無菌注射器抽取大皰內(nèi)的液體，對糜爛滲液創(chuàng)面使用重組牛堿性成纖維細胞生長因子噴劑(貝復(fù)劑)促進愈合，后用氧氣吹干，并使用安爾舒凝膠外涂在創(chuàng)面上形成保護膜，其主要成分是改性甲殼素和水，長效抑菌的同時可促進組織創(chuàng)面修復(fù)[8]，最后使用無菌紗布覆蓋皮膚創(chuàng)面，2 d更換1次。4 d后未見明顯好轉(zhuǎn)，患者表皮壞死脫落面積增加且伴有組織液滲出。有研究[9-10]表明，0.1%的碘伏稀釋液既能減少對皮膚黏膜的刺激又可以殺滅如金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌等微生物。鑒此，首先使用生理鹽水浸濕患者身上原有紗布，去除紗布后用0.1%的碘伏稀釋液(碘伏∶氯化鈉=1∶4)進行噴霧消毒，自然待干后再噴灑貝復(fù)劑，最后使用銀離子敷料保護創(chuàng)面。(3)使用支架支撐蓋被，減輕皮膚壓力；每日更換綿軟床單、被褥及中單，并及時清掃床上的毛發(fā)及碎屑等污物，將更換下的衣物、被罩及中單用500 mg/L有效氯浸泡后洗凈、晾干備用。(4)每次大小便后用溫水清洗臀部，用棉布揩干水分后外噴貝復(fù)劑。(5)口腔黏膜護理：患者口唇處有血性痂皮，予以生理鹽水紗布濕敷，棉簽輕輕去除結(jié)痂后外涂潤唇油，保持口唇濕潤；給予患者氯化鈉+利多卡因及貝復(fù)劑漱口，減輕疼痛，促進粘膜再生；三餐后及睡前用生理鹽水清潔口腔，保持口腔粘膜清潔、濕潤。

2.2消化道出血護理 (1)患者出現(xiàn)黑便約700 mL，急查血常規(guī)示血紅蛋白75 g/L，遵醫(yī)囑及時給予奧曲肽0.6 mg(12 h維持)、酚磺乙胺4 g、奧美拉唑80 mg等止血抑酸藥物，并給予紅細胞3 U、葡萄糖氯化鈉溶液500 mL靜脈輸入，保證有效循環(huán)血量及出入量平衡。凝血酶凍干粉(5 000 U)使用35 ℃溫水50 mL將其溶解后協(xié)助患者口服。5 d后患者消化道出血得到控制，未再出現(xiàn)黑便。(2)對患者的各項生命體征進行嚴密監(jiān)測，腹部聽診是否存在腸鳴音亢進。(3)囑患者禁食，勿大幅度活動，同時保持大便通暢，觀察患者大便顏色及性狀，及時留取便常規(guī)。

2.3液體管理 (1)根據(jù)患者體質(zhì)量(65 kg)計算患者每日輸入液體量應(yīng)為2 600 mL。尿量可以直接反映患者全身的循環(huán)狀況和腎血流情況，故在患者入院后便開始準(zhǔn)確記錄其每日尿量、PTCD引流量、液體輸入量及飲入量。(2)患者于入院第13天憋喘，心臟標(biāo)志物示高敏肌鈣蛋白-Ⅰ高，為患者測量中心靜脈壓為14 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa),血壓為130/77 mmHg，提示心功能不全，給予患者強心、利尿藥物靜脈輸入，并使用輸液泵控制液體滴速，控制在40～60 滴/min，患者憋喘癥狀緩解，24 h輸入液量2 950 mL，尿量1 900 mL，復(fù)測心臟標(biāo)志物示值正常。(3)定期監(jiān)測患者血常規(guī)、生化及電解質(zhì)等指標(biāo)。

2.4營養(yǎng)支持 (1)使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查簡表(nutrition risk screening,NRS2002)對患者進行營養(yǎng)篩查，評分>3分，說明存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，進一步使用患者主觀整體營養(yǎng)評估量表(scored patient-generated subjective global assessment，PG-SGA)再次進行營養(yǎng)評估，根據(jù)營養(yǎng)不良五階梯模式[11]給予營養(yǎng)干預(yù)，配制滿足患者每日所需營養(yǎng)量的腸外營養(yǎng)液(total parenteral nutrition,TPN)1 190 mL靜脈輸入，主要成分包括中長鏈脂肪乳、50%葡萄糖、8.5%氨基酸、丙氨酰谷氨酰胺、維生素及胰島素等。(2)患者皮膚大量組織液滲出需攝入蛋白質(zhì)，但糖尿病要求嚴格控制飲食，對此，為患者調(diào)整飲食計劃, 每天攝入熱卡增至6 880 kJ,早餐及睡前加飲牛奶200 mL，餐間進食黃瓜汁或番茄汁150 mL，補充蛋白及維生素。(3)血漿白蛋白低于22 g/L時, 遵醫(yī)囑靜脈補充白蛋白10 g/d。(4)患者出現(xiàn)消化道出血情況后遵醫(yī)囑禁食，通過TPN、葡萄糖氯化鈉溶液、鈉鉀鎂鈣葡萄糖溶液靜脈輸入給予營養(yǎng)支持，患者消化道出血控制后，協(xié)助其進食營養(yǎng)粉及特制營養(yǎng)餐。

2.5管道護理 患者攜帶CVC靜脈管路入院，因置管周圍部分皮膚剝脫且滲液嚴重，存在較高感染風(fēng)險，經(jīng)靜療中心置管護士會診，拔除CVC，在床旁B超引導(dǎo)下行PICC靜脈管路置入，嚴格執(zhí)行無菌操作。PICC使用紗布及網(wǎng)狀護理套固定，隔天換藥1次，換藥時動作輕柔。攜帶PTCD管路期間，每天觀察穿刺點處滲血、滲液情況，發(fā)現(xiàn)異常及時給予處理，并使用棉柔紗布和彈力繃帶固定，隔天換藥一次，通過觀察引流出的膽汁顏色，及時判斷患者病情變化。后因PTCD穿刺點處滲液、周圍皮膚破潰較嚴重，會診后行膽道支架術(shù)，PTCD管路予以拔除；給予患者及家屬有效的管路保護宣教，囑其勿牽拉導(dǎo)管，活動時注意導(dǎo)管固定位置。

2.6疼痛管理 使用數(shù)字評估量表(numerical rating scale，NRS)對患者進行綜合疼痛評估，疼痛評分結(jié)果為4～6分，中度疼痛，嚴重影響睡眠，遵醫(yī)囑及時給予藥物干預(yù)。日間給予氨酚羥考酮5 mg 口服、氟比洛酚酯20 mg 靜脈輸入；夜間給予其杜非合劑(哌替啶50 mg、異丙嗪25 mg)肌肉注射；因口腔黏膜剝脫造成的疼痛使用氯化鈉+利多卡因漱口治療，鎮(zhèn)痛效果較好。觀察患者使用藥物后有無不良反應(yīng)，該患者在使用止疼藥物后出現(xiàn)便秘，給予點狀按摩中脘穴及甘油栓110 mL納肛助便。鼓勵患者主動訴說疼痛，以便及時給予處理。

2.7血糖監(jiān)測 患者既往有糖尿病病史，經(jīng)評估患者存在血糖監(jiān)測方法不規(guī)范、酒精消毒不待干及依從性差等問題，糖尿病專科護士指導(dǎo)患者及家屬正確監(jiān)測并記錄血糖，4 h/次，并對患者及家屬進行相關(guān)健康宣教，提升其臨床治療的依從性。血糖增高會直接影響皮膚創(chuàng)面的愈合，且會增加皮膚感染的概率，遵醫(yī)囑給予餐前胰島素皮下注射并根據(jù)血糖示值調(diào)節(jié)胰島素用量，控制血糖在7.1～9.8 mmol/L。

2.8心理護理 患者入院時心理負擔(dān)較重，使用抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)和焦慮自評量表(self-rating anxiety scale,SAS)對患者進行評估，結(jié)果顯示患者SDS得分59分，抑郁傾向明顯；SAS得分51分，輕度焦慮。給予患者個性化的心理護理，緩解其心理壓力，用成功患者案例引導(dǎo)其正確認識疾病，提高其治療依從性。主管醫(yī)生向患者耐心解釋治療的有效性及下一步診療方案的可行性,增加患者信心，緩解患者的不安和焦慮。調(diào)動患者家庭支持系統(tǒng)，鼓勵患者配偶及近親屬給予患者陪伴守護，加強其心理疏導(dǎo)，減少患者負性情緒。責(zé)任護士教會患者進行自我放松，播放患者喜歡的音樂，鼓勵患者宣泄內(nèi)心的不良情緒，同時指導(dǎo)患者家屬通過撫摸的方式給予患者安慰及支持。

3 積極預(yù)防并發(fā)癥

3.1預(yù)防墜積性肺炎 患者因病情較重，正?；顒邮芟? 分泌物阻塞在呼吸道易發(fā)生肺部感染, 加之既往有吸煙史，極大的增加了墜積性肺炎的發(fā)生率。加強氣道護理，增加肺通氣, 避免分泌物積聚、預(yù)防肺泡壁塌陷造成墜積性肺炎。糜蛋白酶8 000 IU霧化吸入，協(xié)助患者拍背咳痰，使氣管末梢的痰液受到振動, 將痰液充分排出, 2次/d。除夜間休息外，抬高床頭15°～30°, 床頭墊軟枕, 取半臥位，利于呼吸道分泌物的排出。指導(dǎo)患者行吹氣球訓(xùn)練，先深吸一口氣，緩慢將氣體吹出，直至吹不動為止，每日5～6次，通過深呼吸使膈肌下降，改善無效腔通氣，利于胸腔內(nèi)積氣、積液排出，預(yù)防墜積性肺炎。

3.2預(yù)防深靜脈血栓 深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)是靜脈內(nèi)的血液受多種因素影響發(fā)生異常凝固，使深靜脈血液回流受阻，從而發(fā)生深靜脈血栓，多見于下肢血管[12]?；颊咭蚧顒邮芟?，需長期臥床，Caprini風(fēng)險評估[13]4分，D-Dimer>10 000 ug/L,處于高危風(fēng)險，說明該患者患深靜脈血栓風(fēng)險較大。每天鼓勵患者進行四肢的伸屈活動，指導(dǎo)其行床上排氣操，包括足尖旋轉(zhuǎn)、彎膝晃腿、抬臀運動等，并借助康復(fù)訓(xùn)練器做蹬自行車運動，4次/d，協(xié)助患者使用助行器下床活動，循序漸進，并囑家屬禁止按摩、熱敷患者雙下肢。

3.3預(yù)防感染 患者全身表皮壞死脫落，滲液情況嚴重，皮膚保護屏障缺失，為了預(yù)防患者皮膚感染，將患者安置于單人病房，按照保護性隔離要求進行相關(guān)操作。病房內(nèi)保持清潔衛(wèi)生，患者的醫(yī)療垃圾放入黃色垃圾袋單獨處理，接觸患者的醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)。(3)病室物體表面、底面、床單元使用500 mg/L有效氯溶液清潔消毒，每日通風(fēng)換氣，上午、下午各30 min。

綜上所述，PD-1抑制劑廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤的免疫治療, 中毒性表皮壞死松解癥是其較為嚴重的不良反應(yīng),而消化道出血也是一種危及生命的并發(fā)癥，2種并發(fā)癥的出現(xiàn)使患者病情更加復(fù)雜,護理難度隨之增大。專科醫(yī)生、營養(yǎng)師、腫瘤及糖尿病?？谱o士等成員在內(nèi)的多學(xué)科團隊合作，共同為患者制定了個體化、針對性的綜合管理方案。同時，護士過硬的?？评碚撝R、豐富的臨床經(jīng)驗及科學(xué)循證的護理措施對患者進一步的康復(fù)起到了至關(guān)重要的作用，包括定期及時的癥狀體征觀察及評估、皮膚粘膜對癥處理、精確出入量管理、嚴格消毒隔離預(yù)防感染、加強生活護理和心理護理，減輕患者痛苦，最終有效處理并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。