張東芳 底瑞青 郭宏園 任悅 王秀麗

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 1.消毒供應(yīng)中心 2.護理部,河南 鄭州 450000)

達芬奇(Da Vinci)機器人手術(shù)系統(tǒng)是近年來外科發(fā)展的一項先進微創(chuàng)技術(shù)，因其最大限度地延伸了外科醫(yī)生的手、眼功能，讓醫(yī)生可以在手術(shù)過程中更精準和微觀地進行操作，被廣泛地應(yīng)用于泌尿外科、心外科及普外科等[1-2]?！笆濉币?guī)劃綱要(草案)中，手術(shù)機器人被列為未來五年國家重點發(fā)展項目[3]。可見，手術(shù)機器人越來越得到政府的重視，機器人手術(shù)量也逐年增多。隨著手術(shù)量的增長，與之配套的機器人手術(shù)器械清洗、消毒和保養(yǎng)維護成為目前面臨的重要課題[4]。研究[5]證明，機器人手術(shù)器械使用后污染更嚴重，清洗后機器人器械殘留蛋白較普通器械更多。而目前針對達芬奇器械清潔過程的研究較少，大部分清洗方式很大程度上沿用了腹腔鏡手術(shù)器械的清洗消毒方式，探討精密器械所衍生出后續(xù)的清潔消毒問題的相關(guān)文獻較少，無統(tǒng)一評估達芬奇手術(shù)器械清潔度的準則，而制造商推薦的清潔方法有可能不足以有效地去除污染物[6-7]。本研究通過不斷的實踐，探索一種新的、有針對性的達芬奇機器人器械清洗方式，可以有效改善器械的清洗質(zhì)量，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用整群抽樣的方法選取2020年10-12月手術(shù)使用后需消毒供應(yīng)中心清洗消毒的機器人手術(shù)器械(包括機器人手臂器械、光學(xué)目鏡及機器人腔鏡器械)為研究對象。排除標(biāo)準：特殊感染患者使用后的器械；使用后滯留時間超過2 h的器械。采用隨機抽樣對照研究的方法，前瞻性地先按照消毒供應(yīng)中心接收器械的順序進行排序，奇數(shù)序列為對照組，偶數(shù)序列為觀察組。對照組機器人手臂360件、光學(xué)目鏡90件、機器人腔鏡器械1 710件；觀察組機器人手臂356件、光學(xué)目鏡89件及機器人腔鏡器械1 691件。

1.2器械清洗方法 2組器械均依據(jù)2016版《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分:清洗消毒技術(shù)及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》[8],同時結(jié)合達芬奇機器人公司提供的人工清洗流程[9]進行清洗。

1.2.1對照組 采用常規(guī)手工清洗方式。

1.2.1.1機器人手臂的清洗消毒 (1)無菌用水沖洗后用軟布拭去血液、體液及其他污漬，保護器械的完整性(由器械護士完成)。(2)消毒供應(yīng)中心回收器械再次沖洗表面及內(nèi)腔。(3)將其浸泡于1∶200的多酶清洗劑中，管腔內(nèi)也充滿酶液，用毛刷刷洗、水槍沖洗。(4)置于含酶清洗劑的超聲清洗機中，浸泡超聲15 min。(5)流動水下漂洗→經(jīng)純化的水終末漂洗→水槍沖洗。(6)消毒干燥。

1.2.1.2光學(xué)目鏡 無菌用水擦拭(由器械護士完成)→消毒供應(yīng)回收后軟布擦拭→酶液擦拭(注意旋轉(zhuǎn)環(huán)形螺母)→濕軟布擦拭→經(jīng)純化的水擦拭→氣槍干燥→酒精擦拭消毒。

1.2.1.3機器人腔鏡器械 沖洗→酶液浸泡5 min后刷洗→高壓蒸汽噴槍對器械鉗端進行噴洗→超聲清洗→漂洗→終末漂洗→消毒干燥。

1.2.2觀察組 機器人手臂采用清洗劑循環(huán)灌流浸泡+浸泡時間前移的清洗消毒方式；光學(xué)鏡頭采用酶液浸泡清洗消毒方式，機器人腔鏡采用手工+機洗的清洗消毒方式。

1.2.2.1機器人手臂的清洗消毒 (1)無菌用水沖洗后用軟布拭去血液、體液及其他污漬，保護器械的完整性(由器械護士完成)。(2)消毒供應(yīng)中心回收器械，將其連接水槽灌流器，并浸泡于1∶200的多酶清洗劑中，打開灌流器，循環(huán)灌流浸泡30 min。(3)沖洗及噴洗：用壓力為2 bar的壓力水槍沖洗主沖洗口及其余沖洗口20 s，液面下噴洗端頭30 s。(4)液面下刷洗。(5)漂洗。(6)超聲灌注15 min。(7)流動水下漂洗，經(jīng)純化的水終末漂洗、消毒、干燥。

1.2.2.2光學(xué)目鏡 (1)沖洗：柔軟的清潔布流動水下擦洗鏡身。(2)酶液浸泡：將其完全浸泡于1∶200的多酶清洗劑中15 min，柔軟的清潔布或毛刷在液面下擦洗鏡身。(3)流動水下漂洗。(4) 噴洗：壓力為2 bar的壓力水槍液面下噴洗環(huán)形螺母及縫隙(避開目鏡和物鏡端)。(5)流動水下漂洗，經(jīng)純化的水終末漂洗。(6)干燥消毒。整個過程注意保護目鏡和物鏡部分。

1.2.2.3機器人腔鏡器械 清洗前3個步驟同對照組，然后擺放進全自動超聲腔鏡清洗消毒機進行消毒。

1.3清洗質(zhì)量評價方法 采用光源放大鏡檢測法、管腔器械內(nèi)部照明裝置檢測法及ATP生物熒光檢測法檢測2組器械合格率，記錄2組器械清洗時間。以光源目鏡為例8個月后檢測其器械完好程度。

1.3.1光源放大鏡檢測法 專職監(jiān)測人員用雙盲法使用帶光源放大鏡觀察器械表面、齒槽、關(guān)節(jié)等各個部位，清潔、明亮、無污漬及殘留物視為合格，否則為不合格[10]。

1.3.2管腔器械內(nèi)部照明裝置檢測法 由專職監(jiān)測人員用雙盲法對有管腔的達芬奇器械(機器人手臂和機器人腔鏡)，使用科室專利產(chǎn)品——管腔器械內(nèi)部照明裝置進行檢測[11]，根據(jù)管腔器械管徑大小選擇合適的探測儀，打開光源開關(guān)進行檢測。管腔內(nèi)部光潔、無污跡、血漬、無殘留視為合格，否則為不合格。

1.3.3ATP生物熒光檢測法 試驗儀器為 3MTMClean-TraceTMATP 手持式熒光檢測儀及其配套的熒光采樣棒。操作方法：取試管內(nèi)棉簽，以器械表面、溝槽、腕關(guān)節(jié)、機械臂頭端部、孔面、管腔、滑輪為采樣點。取樣后，將棉簽放回試管中，將試劑盒擠壓振蕩5次。放入 ATP 生物熒光檢測器，直接讀取數(shù)據(jù)，數(shù)值≤150 RLU為合格，否則為不合格。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用例數(shù)、百分率描述，比較采用χ2檢驗進行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組機器人手術(shù)器械不同清洗方法清洗合格率比較 見表1。

表1 2組機器人手術(shù)器械不同清洗方法清洗合格率比較 %

2.22組機器人器械中的光學(xué)目鏡清洗后器械的完好程度比較 觀察組共清洗光學(xué)目鏡89件，對照組清洗光學(xué)目鏡90件，從目鏡外觀是否有破損、螺母旋轉(zhuǎn)是否靈活以及主刀醫(yī)生觀察目鏡是否清晰(包括是否發(fā)黑、氣霧、雙眼是否通過)3個方面進行比較，2組均完好，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.32組機器人器械清洗時間比較 機器人手臂觀察組清洗時間為(70.85±2.44)min，對照組為(70.57±2.18)min，2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.630，P>0.05)。機器人光學(xué)目鏡觀察組清洗時間為(30.60±1.57)min，對照組為(30.89±1.65)min，2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.241，P>0.05)。機器人腔鏡觀察組清洗時間為(72.20±2.86)min，對照組為(72.46±3.01)min，2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.940，P>0.05)。

3 討論

3.1達芬奇機器人各部位器械分類清洗優(yōu)勢分析 達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)作為微創(chuàng)外科的革命性進步，由于其精密度高、功能復(fù)雜、成本昂貴，其清洗消毒質(zhì)量嚴重影響該器械的使用壽命及使用質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示：觀察組器械的光源放大鏡檢測合格率、管腔器械內(nèi)部照明裝置檢測合格率以及ATP生物熒光檢測合格率均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。(1)對于達芬奇機械臂器械，其作為達芬奇手術(shù)系統(tǒng)的核心部件，每件使用壽命僅為10次，構(gòu)造精細，部件不可拆卸，清洗難度大[12]。觀察組清洗質(zhì)量優(yōu)于對照組，究其原因，對照組是在回收初洗完成后即進行了酶液的浸泡刷洗，未確定浸泡時間，對于復(fù)雜的機械臂器械刷洗質(zhì)量也未可知，若管腔內(nèi)部清洗不徹底，極易導(dǎo)致生物膜的形成[13-14]。觀察組則在回收初洗后將其在酶液中浸泡30 min，同時使用灌流器進行循環(huán)灌流浸泡，起到保濕作用的同時，又增加了機械力的作用，細長的管腔內(nèi)部清洗更加充分，酶液的活性得到有效的發(fā)揮，提高了清洗質(zhì)量[15-16]。(2)對于達芬奇光學(xué)目鏡，因其價格昂貴，處理人員害怕?lián)p傷鏡子內(nèi)部結(jié)構(gòu)，影響使用，目前大部分采用的是擦拭處理的方式[7,17],但該器械在手術(shù)使用時直接接觸患者，且其環(huán)形螺母部分極易藏污納垢，形成生物膜，擦拭處理很難徹底全面清洗干凈。本研究根據(jù)目鏡的結(jié)構(gòu)設(shè)計，在工程師指導(dǎo)下采用了浸泡擦洗的形式，對污染物起到一個很好的溶解作用，酶液的清洗效果得到有效的作用，清洗去污更加徹底。且2種清洗方法均未對目鏡完好程度造成影響，說明清洗方法實用、有效。(3)對于達芬奇腔鏡器械，其目前大部分采用的形式為在沿用普通腹腔鏡手術(shù)器械清洗方式的基礎(chǔ)上進行的手工清洗，但達芬奇腔鏡器械相對于普通腔鏡管腔更長、更細、靈活度更高，結(jié)構(gòu)也更復(fù)雜，傳統(tǒng)的腹腔鏡清洗方法不能完全滿足其清洗要求，且手工清洗，主觀因素影響較大，不同清洗人員存在一定的個體差異導(dǎo)致清洗工藝存在一定的不可控性，且隨著工作時間的延長，工作認真度等也會隨之下降[12]。

本研究運用一個普通腔鏡的清洗裝載架改良版來裝載達芬奇腔鏡器械，完成其在全自動超聲腔鏡清洗消毒機的清洗，清洗效率、質(zhì)量均明顯提高，且不受時長、工作量的影響，其清洗質(zhì)量的穩(wěn)定性得到了保證，這與霍連蘋等[7]的研究結(jié)果也是一致的。本研究對2組機器人器械的清洗時間也做了統(tǒng)計分析，因觀察組只是調(diào)整了清洗步驟和清洗方式，因此2組比較所用時間并未延長。本研究提示，清洗消毒方式改變能夠提高達芬奇機器人手術(shù)器械的清洗質(zhì)量。

3.2提高醫(yī)院消毒管理中心質(zhì)量管理的意義 消毒供應(yīng)中心是控制醫(yī)院感染的重要部門，而器械清洗的合格與否與患者發(fā)生醫(yī)院感染直接相關(guān)[18]。隨著外科手術(shù)的快速發(fā)展，外科手術(shù)器械的精密程度與復(fù)雜性也隨之增加，這對消毒供應(yīng)中心工作人員的器械處理技能以及創(chuàng)新能力都提出了更高的要求。達芬奇機器人手術(shù)器械因其價格昂貴，為了更好地配合手術(shù)，目前，國內(nèi)外越來越多的學(xué)者和研究者開始關(guān)注如何通過改進手術(shù)室相關(guān)制度、改良機器人手術(shù)器械的保養(yǎng)和管理等來保證手術(shù)效果[19]。因此，對于達芬奇機器人手術(shù)器械采用正確合理的清洗消毒方式至關(guān)重要，且應(yīng)根據(jù)器械的不同類型采用更有針對性的清洗消毒方式。本研究對光學(xué)目鏡的清洗，結(jié)合器械本身的設(shè)計，打破傳統(tǒng)清洗思路局限；對于復(fù)雜的機械臂則根據(jù)生物膜的形成規(guī)律，探索出最佳的浸泡時間和時長，并根據(jù)其結(jié)構(gòu)將軟式內(nèi)鏡循環(huán)灌流的理念引用到手臂的清洗當(dāng)中，從而提高其清洗質(zhì)量。

綜上所述，改變清洗方式能有效提高達芬奇機器人手術(shù)器械的清洗質(zhì)量，并保證其良好的功能，值得推廣。本研究的不足之處是對達芬奇光學(xué)目鏡樣本量略顯不足，研究時限為8個月，下一步還可增加樣本量，在使用壽命上做進一步的研究。