劉光娣 劉歡,2 唐荔 田永明,2

(1.四川大學華西醫(yī)院，四川 成都 610041；2.四川大學華西護理學院，四川 成都 610041)

靜脈通路是重癥患者治療的“重要生命線”[1]。近年來隨著重癥超聲[2]的廣泛應用，重癥相關(guān)系列操作也隨之進行發(fā)展[3]，即強調(diào)“一針、一眼、一導管”的新標準[4]。新標準提出以后，重癥超聲引導下的血管置管精準操作被應用于重癥患者不同部位的血管置管中，包括中心靜脈置管、外周靜脈置管、動脈置管等[5]。外周靜脈置管是臨床最為常用也是重要的護理操作項目之一[6-7]。重癥監(jiān)護病房(intensive care units，ICU)患者的外周靜脈血管困難置管難度分級往往大于3級，大多需要借助可視化設備來引導穿刺置管[8]。目前，臨床上使用床旁超聲引導外周靜脈置管時，提倡規(guī)范化及流程化的操作實施方案，流程方案中的每一個操作步驟均通過超聲儀器的探頭來實施和完成[9]。在實際臨床工作中，雖然超聲探頭僅僅是作為超聲引導中的一個工具來被使用，但其握持的技術(shù)手法對置管操作的結(jié)局起到了至關(guān)重要的作用。臨床上用于血管置管的高頻線陣超聲探頭約有7種握持手法，目前最常應用的是執(zhí)筆式握持手法[10]；但此種手法在單人進行超聲引導時，不能有效保證探頭握持的穩(wěn)定性，容易造成目標靶血管壓閉、塌陷，最終造成外周靜脈血管圖像顯示不夠精準，嚴重影響外周靜脈置管穿刺成功率[11]。有文獻[12]報道，超聲引導下的外周靜脈置管尤其是單人操作置管時采用“下午茶”手法固定超聲探頭，可有效避免超聲探頭加壓過度的操作誤區(qū)。鑒此，本研究對四川大學華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科(medical intensive care unit，MICU)于2020年12月-2021年5月需要在床旁重癥超聲引導下進行外周靜脈置管的101例患者的探頭握持技術(shù)進行了研究，探討外周靜脈置管中的最佳超聲探頭握持技術(shù)手法，便于獲得高質(zhì)量的血管圖像，提高ICU患者外周靜脈置管穿刺成功率，強化重癥超聲血管置管技術(shù)操作的規(guī)范性、精準性。

1 資料與方法

1.1一般資料 篩選2020年12月-2021年5月于四川大學華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科MICU住院，需要床旁行重癥超聲引導進行外周靜脈置管的患者101例，其中女性37例，男性64例，年齡18～94歲。將101例患者按照住院順序隨機分成執(zhí)筆式握持技術(shù)組50例和下午茶式握持技術(shù)組51例。2組患者在年齡、性別、疾病診斷、急性生理學及慢性健康狀況評分(acute physiology an chronic health evaluation scoring system,Apache Ⅱ)、外周靜脈血管評級、留置針類型選擇等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，基線具有可比性，見表1。該研究已征得我院倫理委員會批準[編號：2021年審(1424)號]，患者均知情同意。

表1 2組患者一般資料結(jié)果比較[M(P25,P75)] 例(%)

1.2方法 2組患者檢查采用飛利浦CX50超聲機，使用L12-3高頻線陣探頭，預設血管靜脈模式，均按照5P流程方案進行外周靜脈血管引導置管。5P操作流程，即評估(Pre-scan)、準備(Preparation)、穿刺(Poke)、路徑(Path)和并發(fā)癥(Post-puncture)。2組患者均由我科具有全國重癥護理超聲資質(zhì)及省級靜脈治療資質(zhì)的專科護士統(tǒng)一采用床旁超聲穿刺針針尖跟蹤法中的平面外與平面內(nèi)相結(jié)合的操作方法(又稱為斜切法[12])，單人進行外周靜脈置管。(1)執(zhí)筆式組：非優(yōu)勢手握住超聲探頭柄，手法如同執(zhí)握毛筆，以指腹接觸超聲探頭，輕微控制于拇指與食指、中指之間，掌心保持適當中空狀態(tài)。(2)下午茶式組：在執(zhí)筆式握持技術(shù)的基礎上，探頭握持高度整體下移至同側(cè)掌根尺側(cè)可接觸到患者的肢體皮膚位為理想握持高度(因操作者手部大小的個體差異不同，下移高度約為1～2 cm)，以此作為支撐點，保持探頭相對穩(wěn)定。2組均以非優(yōu)勢手握持超聲探頭，通過同側(cè)手指關(guān)節(jié)完成“滑、搖、傾、轉(zhuǎn)”的基本動作[10]來獲取標準化的血管超聲圖像；而另一只優(yōu)勢手則首先采用平面外法進行皮膚穿刺，隨著留置針的進入逐漸向患者頭端方向旋轉(zhuǎn)探頭，當留置針針尖即將進入血管時，針尖與超聲束的關(guān)系由平面外轉(zhuǎn)成平面內(nèi)，由垂直關(guān)系轉(zhuǎn)為平行關(guān)系，便于在超聲可視化動態(tài)引導下，完成留置針置管的全過程。見圖1。

圖1 2組握持技術(shù)手法比較二維碼

1.3觀察指標

1.3.1目標靶血管評估情況 (1)目標血管評估時間:自涂抹耦合劑開始至選中目標靶血管為止所消耗的時間。(2)血管橫截面直徑短/長軸比值:對血管橫截面直徑的短軸和長軸分別進行測量，計算兩者比值。

1.3.2目標靶血管穿刺情況 (1)穿刺置管耗時：自消毒皮膚開始至刺中目標靶血管，置管成功為止所消耗的時間。(2)總穿刺耗時：自首次評估血管開始至最后置管成功所消耗的總時間。(3)穿刺頻次：從評估目標靶血管開始至置管成功合計的總穿刺次數(shù)。(4)首次穿刺成功率：穿刺1次即置管成功的發(fā)生率。

1.3.3相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況 外周靜脈置管操作相關(guān)并發(fā)癥(如血腫形成、導管脫出、靜脈炎等)的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.12組握持技術(shù)目標靶血管評估結(jié)果比較 見表2。

表2 2組血管評估情況結(jié)果比較[M(P25，P75)]

2.22組握持技術(shù)目標靶血管穿刺結(jié)果比較 見表3。

表3 2組血管穿刺情況結(jié)果比較[M(P25，P75)]

2.32組握持技術(shù)置管操作相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

表4 2組置管操作相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例/%

3 討論

3.1應用下午茶式握持技術(shù)可以提高外周靜脈置管超聲圖像質(zhì)量 對于重癥患者而言，外周靜脈穿刺失敗后常需要放置中心靜脈導管，增加了氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生風險[13-15]。使用超聲進行外周靜脈置管過程引導，能減少中心靜脈導管使用量[13]的說法已被證實。血管評估是靜脈血管穿刺置管的基礎[14]，基于超聲的血管評估可以更為準確、客觀的評價外周靜脈血管的相關(guān)參數(shù)，包括血管鑒別、深度測量、直徑測量、走形勘察等。外周靜脈血管超聲的聲像圖不論是二維圖像還是彩色血流顯像，或是頻譜多普勒都較動脈有較大區(qū)別，具有其獨特的超聲特點，包括位置淺表、血管管壁薄、容易被探頭壓扁或壓閉、有靜脈瓣、無搏動、色彩較暗、單向波形等。在超聲引導的外周靜脈置管5P流程方案中，保持探頭良好的握持(抓地力)穩(wěn)定和位置固定有利于獲取置管過程中獲得清晰的血管圖像，對穿刺結(jié)局起著至關(guān)重要的作用。目前臨床對于超聲探頭的使用方法，尤其是關(guān)于動態(tài)超聲引導靜脈穿刺中探頭的抓握力和壓力穩(wěn)定掌控技術(shù)的相關(guān)報道較少。執(zhí)筆式握持技術(shù)盡管比較符合人體生理習慣，適應性強，較容易被初學者掌握，但是其在超聲引導穿刺的過程中常常會出現(xiàn)探頭輕微施壓即造成靜脈血管塌陷的現(xiàn)象，這是加壓過度引起的操作誤區(qū)之一，尤其是在單人置管操作過程中，這種操作誤區(qū)更為常見。由于該手法不能有效保證探頭握持的穩(wěn)定，極易造成目標靶靜脈塌陷，嚴重影響圖像質(zhì)量?！跋挛绮杓夹g(shù)”[16]提出了“下午茶”和“保持小指”與患者皮膚接觸的概念，即使用一個輕微的動力來握柄，以掌根尺側(cè)或小指接觸患者皮膚作為支點。“下午茶技術(shù)”有助于將超聲探頭的重量均勻分布在操作者整個手上，以同側(cè)掌根尺側(cè)或小指接觸患者肢體皮膚作為支點，通過手指對探頭的控制，能對皮膚表面起到均勻的施壓，還可以釋放一定的壓力。這樣不僅可以動態(tài)觀察靜脈血流充盈情況，還能對探頭位置起到輕微固定的作用，在保證探頭完全接觸皮膚的同時還能保證血管不被壓扁或被壓扁的程度最輕最小，始終保持靶血管影像位于屏幕中央位置。本研究發(fā)現(xiàn)使用下午茶握持技術(shù)評估血管，控制探頭對皮膚及血管施壓，力度要均勻得多，血管橫截面直徑短軸/長軸比值為0.95，血管橫截面呈正圓形或接近正圓形；而使用執(zhí)筆式握持技術(shù)，測量的血管橫截面直徑短軸/長軸比值為0.77，呈橢圓形，均有不同程度受壓現(xiàn)象。因此，在重癥超聲引導的外周靜脈置管中應用下午茶式握持技術(shù)，可以使外周靜脈血管以最大直徑顯像，有助于重癥護士獲取標準化圖像，避免圖像陷阱導致的穿刺失敗。

3.2應用下午茶式握持技術(shù)可以提高外周靜脈置管首次穿刺成功率 既往研究[17]表明，提高外周靜脈置管的首次穿刺成功率將影響到疾病的轉(zhuǎn)歸。重癥超聲是重癥護士可以依賴的可視化工具，對困難靜脈通路的重癥患者提倡早期應用可視化工具進行引導穿刺置管。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展及重癥超聲的逐漸普及，使用超聲進行血管的穿刺定位亦作為一項重要的技術(shù)應用于臨床[18]。超聲引導外周靜脈置管已被證實是提高穿刺成功率、減輕患者痛苦、較少并發(fā)癥發(fā)生的重要保證[19]。超聲引導下的血管穿刺技術(shù)顯著減少了傳統(tǒng)盲法穿刺的弊端，除了患者本身血管條件、疾病狀態(tài)等因素限制所引起的穿刺失敗外，還跟操作者的技術(shù)因素密切相關(guān)，尤其是超聲對血管的評估測量以及引導穿刺過程中血管的準確顯像，都對首次穿刺的結(jié)局有著較為直接的影響。重癥護士如何采取標準化的操作和流程方案才可以縮小不同操作者之間的差距來確保獲取的外周靜脈血管圖像的準確性和一致性，以便進行更進一步客觀有效的評估測量及穿刺操作，一直是靜療界和重癥超聲界值得探討和深入研究的話題。本研究發(fā)現(xiàn)，使用2種不同的探頭握持技術(shù)，對目標靶血管橫截面的評估和直徑測量存在較大偏差。下午茶式握持技術(shù)明顯較執(zhí)筆式握持技術(shù)所測得的血管橫截面直徑長短軸比值差異小，血管顯像更為真實和精準。執(zhí)筆式握持技術(shù)由于不能有效保證探頭穩(wěn)定，在實施操作的過程中極易造成目標靶血管被探頭壓扁，造成靜脈血管出現(xiàn)不同程度的塌陷甚至閉合，操作時極易將血管穿透，故而難以保證一次性置管成功；下午茶式握持技術(shù)由于有支點做為支撐著力點，所以探頭本身重量是被均勻地分布于整個非優(yōu)勢手，采用此種手法來握持探頭不僅有效控制緩解了探頭對皮膚表面的過度加壓，而且還可以釋放一定程度的壓力，這樣保持了探頭有效的抓地力，能保持探頭良好的穩(wěn)定性，使獲取的外周靜脈血管圖像更真實、顯像更準確，真正達到重癥超聲引導下的“一針、一眼、一導管”血管置管精準操作新標準。

3.3應用下午茶式握持技術(shù)可以減少外周靜脈置管操作相關(guān)并發(fā)癥 下午茶式握持技術(shù)可以減少外周靜脈置管操作相關(guān)并發(fā)癥。盡管超聲引導下靜脈穿刺術(shù)對外周靜脈穿刺困難的病人已被證實是一項實用和安全的技術(shù)[20]，但在臨床操作過程中，應用超聲引導的靜脈穿刺并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高，在近年來眾多的指南、證據(jù)總結(jié)和專家共識里面也多次被提及。常見的外周靜脈置管操作相關(guān)并發(fā)癥有導管脫出、血腫形成、靜脈炎等。其中，血腫形成大多是由于反復多次穿刺所造成的血管損傷引起的，操作者在首次穿刺失敗后即會嘗試不同的穿刺點、穿刺方向，改變進針角度、進針深度，甚至更換操作者也是常有的事，所以難免會出現(xiàn)血腫形成；而導管脫出則主要與穿刺針剛剛進入血管后，操作者見到回血立即放棄超聲引導進行后續(xù)監(jiān)測有關(guān)，由于穿刺的針尖僅僅只有部分進入血管，稍微滑動即可導管脫出血管外；導管脫出血管外，一旦護理巡視不到位，則極易引起各種靜脈炎甚至外滲的發(fā)生。因此，目前較為推薦使用平面外與平面內(nèi)相結(jié)合的斜切法進行超聲針尖跟蹤，動態(tài)引導穿刺置管，既能看清血管的解剖關(guān)系，又能看見穿刺留置針進入血管的全過程。這種全程的超聲動態(tài)引導，需要在較長時間內(nèi)保持良好的探頭握力穩(wěn)定。執(zhí)筆式握持技術(shù)為懸空握持，沒有穩(wěn)定支點，難以在較長時間內(nèi)保持握力穩(wěn)定；而下午茶式握持技術(shù)，由于有肢體皮膚作為支點，故能保持相對較長時間的探頭握力穩(wěn)定，同時還可以減少握持探頭非優(yōu)勢手的疲勞和障礙。

綜上所述，在重癥超聲引導的外周靜脈置管5P流程中使用下午茶式握持技術(shù)穩(wěn)定探頭，相較于傳統(tǒng)的執(zhí)筆式握持技術(shù)更為簡單、安全、高效，不僅可提高穿刺過程中的圖像質(zhì)量和首次穿刺成功率，還可降低操作相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風險，更可以預防長期職業(yè)造成的勞動損傷，是一種較為理想的高頻線陣探頭握持技術(shù)，值得在重癥超聲引導的血管置管精準中作為一種標準化技術(shù)來推廣和運用。