陳偉梅 吳秋輝 程林 石義容 王輝 何云 徐六妹

(1.深圳市第三人民醫(yī)院，廣東 深圳 518112；2.深圳市花崗區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518172)

艾滋病即獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)是因感染艾滋病病毒(human immunodeficiency virus，HIV)引起的全身性疾病，該病因其傳染性與危害性，導(dǎo)致社會對AIDS患者的歧視普遍存在，從而引起患者一系列心理癥狀[1]。AIDS患者普遍有不同程度的心理障礙，在慢性HIV感染患者中，報告的臨床相關(guān)焦慮為13%～53%[2-3]。盡管焦慮是HIV感染者常見的心理障礙，但目前關(guān)于HIV感染者焦慮和行為過程的關(guān)系研究甚少。根據(jù)現(xiàn)存的實(shí)證研究和概念模型[4-5]，有理由認(rèn)為焦慮癥狀可能在增加HIV感染/AIDS風(fēng)險(即無保護(hù)性行為、物質(zhì)使用等)的行為參與中發(fā)揮作用，且HIV感染的經(jīng)歷可能與焦慮癥精神病理學(xué)有關(guān)；焦慮和HIV感染的常見共病可能表明需要針對這些疾病采取綜合干預(yù)策略(預(yù)防、治療和健康促進(jìn))。鑒此，筆者通過回顧HIV感染者焦慮與行為過程關(guān)系的現(xiàn)有實(shí)證文獻(xiàn)，探索HIV感染者焦慮與行為過程的關(guān)系，為進(jìn)一步研究HIV感染者焦慮的發(fā)病機(jī)制及干預(yù)方法提供參考依據(jù)。

1 焦慮與行為過程的影響研究

HIV感染者焦慮和行為過程之間的研究主要集中在服藥依從性、物質(zhì)的使用(吸毒、酗酒、吸煙、性興奮劑的使用等)、不安全性行為及自殺行為等方面，可以概括為適應(yīng)不良的應(yīng)對行為或健康行為。

1.1服藥依從性 Kosiba等[6]檢查了131例HIV感染者在阿片類藥物使用治療中的恐慌癥發(fā)病率表明，恐慌狀態(tài)顯著預(yù)測了HIV抗病毒藥物的依從性。Campos等[7]通過分析293例巴西HIV感染者自我報告中焦慮癥狀和服藥依從性的關(guān)系，其研究結(jié)果表明，HIV病毒治療開始時，嚴(yán)重焦慮的癥狀是依從性的重要預(yù)測因素。筆者[8]通過觀察247例HIV感染者不同時間點(diǎn)焦慮、抑郁水平的動態(tài)變化趨勢，結(jié)果表明，隨著抗病毒藥物服用時間的延長，HIV感染者焦慮、抑郁水平逐漸降低。然而，Nel等[9]研究發(fā)現(xiàn)，在101例南非HIV感染者的自我報告中，焦慮癥狀并沒有顯著預(yù)測其抗病毒藥物依從性。盡管研究結(jié)果不統(tǒng)一，但幾乎所有的研究都使用了自我報告的藥物依從性作為研究指標(biāo)。因此，除了納入患者自我報告中藥物依從性之外，未來可以增加測量依從性的生物學(xué)指標(biāo)(如抽血以檢測藥物的需要濃度)進(jìn)一步探討服藥依從性與HIV感染者焦慮的關(guān)系[10]。

1.2物質(zhì)使用 Garey等[11]進(jìn)行的一項橫斷面研究發(fā)現(xiàn)，與非危險酒精使用者相比，酗酒的94例HIV感染者報告的恐慌癥狀發(fā)生率明顯較高。Staton-Tindall等[12]檢查了136例感染HIV的被監(jiān)禁婦女，表明其焦慮癥狀與注射吸毒有關(guān)。此外，患有較嚴(yán)重焦慮癥狀和較多毒品使用的女性病例中，其男性性伴侶人數(shù)比焦慮癥狀較輕的女性多[11]。因此，可推斷出物質(zhì)使用與HIV感染者焦慮間確實(shí)存在聯(lián)系。關(guān)于每種使用物質(zhì)影響HIV感染者焦慮的機(jī)制也許是將來的研究重點(diǎn)。

1.3不安全性行為 Mimiaga等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，在1 210例男性HIV感染患者的自我報告中，焦慮癥狀可推測其過去6個月有過肛交性行為或2個以上的肛交伴侶。然而，O'Cleirigh等[14]研究了社交焦慮癥狀和恐慌癥狀與自我報告肛交頻率的影響后發(fā)現(xiàn)，社交焦慮和恐慌癥狀并未顯著預(yù)測不安全性行為?？傊?，在HIV感染者中，焦慮和不安全性行為的研究正在迅速增加；在這些研究中，有報告焦慮癥狀與不安全性行為的相互關(guān)系尚無統(tǒng)一結(jié)論。未來需要進(jìn)一步探討焦慮和HIV感染者不安全性行為的影響機(jī)制。

1.4自殺行為 Passos等[15]通過對211例巴西AIDS患者進(jìn)行橫斷面分析，其研究結(jié)果表明，患者的焦慮情緒預(yù)測了自殺風(fēng)險。一項納入504例HIV感染者的研究[16]發(fā)現(xiàn)，焦慮成為影響AIDS患者自殺的高危因素，尤其對于焦慮情緒較重的患者，其在最近1周產(chǎn)生自殺意念的風(fēng)險明顯高于無焦慮情緒的患者。由此可見，HIV感染者的焦慮情緒和自殺念頭、行為和嘗試歷史之間可能存在潛在關(guān)系。值得注意的是，現(xiàn)有的研究多是通過二次分析，揭示焦慮與自殺風(fēng)險之間的關(guān)系。因此，對HIV感染者中自殺風(fēng)險和焦慮癥狀的前瞻性建模是未來研究的關(guān)鍵領(lǐng)域。

2 HIV感染者焦慮與行為過程個體差異因素之間的影響研究

目前，已知遺傳、病理生理等因素可能與HIV感染者的焦慮有關(guān)，但特定跨性別的個體差異，如焦慮敏感性、痛苦忍受、情緒失調(diào)、回避應(yīng)對和人格特征等可以驅(qū)動焦慮的表現(xiàn)存在差異[17-26]。因此，在研究HIV感染者焦慮的同時，還需特別注意跨性別個體差異因素之間可能存在的協(xié)同或交互效應(yīng)。

2.1焦慮敏感性 焦慮敏感性是個體認(rèn)為焦慮相關(guān)感受對其生理、心理和社會評價具有消極影響，從而對焦慮癥狀產(chǎn)生擔(dān)心和恐懼[17]。迄今為止，已有研究檢測了HIV感染者對焦慮相關(guān)過程的焦慮敏感性。如Leyro等[18]對3個經(jīng)過診斷的風(fēng)險變量(焦慮敏感性、情緒失調(diào)和窘迫耐受)在預(yù)測HIV癥狀嚴(yán)重程度、HIV藥物依從性障礙和病毒載量方面的影響進(jìn)行了橫斷面調(diào)查，其結(jié)果顯示：焦慮敏感性與HIV癥狀嚴(yán)重程度顯著相關(guān)?？傊瑱M斷面研究提供的經(jīng)驗證據(jù)表明：焦慮敏感性與焦慮和相關(guān)的消極情緒癥狀、HIV癥狀和HIV感染者中較差的藥物依從性有關(guān)。

2.2痛苦忍受 目前，研究者比較認(rèn)同的痛苦忍受的概念有2種。第1種認(rèn)為痛苦忍受是指對消極情緒或其它厭惡狀態(tài)(如身體不適)忍受的感知能力；第2種認(rèn)為痛苦忍受是指忍受由某些壓力引起的令人痛苦的內(nèi)部狀態(tài)的行為。從理論上推斷，痛苦忍受盡管在概念上有別于回避應(yīng)對(avoidant coping)、焦慮敏感(anxiety sensitivity) 、情緒控制(emotion regulation)及經(jīng)驗性回避 (experiential avoidance)，但其依然有關(guān)系[19]。筆者檢索數(shù)據(jù)庫后，僅發(fā)現(xiàn)一項關(guān)于HIV感染者的痛苦忍受與焦慮之間關(guān)聯(lián)的研究，在這項橫斷面研究中，Brandt等[20]探究了情緒調(diào)節(jié)對176例HIV感染者中感知的痛苦耐受與焦慮、抑郁癥狀之間關(guān)系的影響，其結(jié)果表明，通過激惹、抑郁、焦慮自評量表(irritability,depression and anxiety scale,IDAS)測量，患者感知到的痛苦忍受顯著預(yù)測了抑郁癥狀、恐慌癥狀和社交焦慮癥狀。

2.3情緒失調(diào) 情緒失調(diào)主要是指人們情緒調(diào)節(jié)能力的缺失[21]。Brandt等[22]進(jìn)行了一項納入了176例HIV感染者的橫斷面研究，其結(jié)果表明，情緒失調(diào)解釋了痛苦耐受與抑郁癥狀、恐慌癥狀和社交焦慮癥狀之間的相互影響關(guān)系，在調(diào)整了一些協(xié)變量(如性別、種族、教育水平、CD4+T細(xì)胞計數(shù)和大麻使用等)后，這些發(fā)現(xiàn)更加明顯。前瞻性研究HIV感染者與焦慮癥狀的情緒失調(diào)需要未來進(jìn)一步的深入研究。

2.4回避應(yīng)對 應(yīng)對過程是情感調(diào)節(jié)構(gòu)建中的從屬，應(yīng)對反映了有意識、自愿地嘗試來管理內(nèi)部或外部的壓力因素，而個體認(rèn)為壓力因素超過了基于心理的資源；重要的是，這種定義排除了非自愿過程[23]。一項研究[24]調(diào)查了307例HIV感染的老年人，結(jié)果表明，回避性應(yīng)對顯著預(yù)測了焦慮癥狀。黃甄汝等[25]研究發(fā)現(xiàn)，在248例HIV病毒感染者中，HIV病毒的恥辱和脫離(回避)應(yīng)對顯著預(yù)測了其焦慮癥狀。由此可見，HIV感染者的回避應(yīng)對和焦慮癥狀之間存在相互關(guān)系。

2.5人格特征 人格特征反映了持久的心理特征中的個體差異，就精神病理學(xué)中的作用而言，人格特征一直是學(xué)術(shù)界持續(xù)關(guān)注的主題；事實(shí)上，特定的人格特征(如神經(jīng)質(zhì))往往與焦慮、抑郁癥有關(guān)[26]。朱千等[27]研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)質(zhì)與AIDS高危人群的抑郁、焦慮癥狀關(guān)系最為密切。雖然上述研究均明確發(fā)現(xiàn)HIV感染者與焦慮癥狀相關(guān)的人格特征存在相互關(guān)系，但HIV感染者中焦慮精神病理學(xué)方面的研究仍然較少，今后需要進(jìn)一步探索其對人格特征的影響。

3 小結(jié)

HIV感染與行為過程的關(guān)聯(lián)主要是通過患者的行為特征和個體的差異因素(焦慮敏感性、痛苦忍受、情緒失調(diào)、避免應(yīng)對和人格特征)等相互影響。未來的研究可以探討焦慮對HIV病毒/AIDS病程的影響，如對癥狀嚴(yán)重程度、對臨床焦慮狀況(如社交焦慮癥、恐慌)的焦慮模式(如社會威脅、身體威脅)的測試。同時，應(yīng)區(qū)分HIV病毒/AIDS樣本的不同亞群，包括已存在焦慮癥的患者存在不同的人格特征、不同應(yīng)對方式的個體及焦慮敏感性不同的個體等。另外，現(xiàn)有的研究多是橫斷面研究，缺乏前瞻性研究，很少考慮HIV感染與行為關(guān)系的時間變化及相關(guān)過程的后續(xù)影響。因此，建議未來的研究可關(guān)注焦慮因素與理論上相關(guān)的HIV感染者/AIDS患病過程和結(jié)果之間的前瞻性關(guān)聯(lián),且需通過多時間點(diǎn)隨訪，以此觀察長期焦慮的影響，有助于更好地了解HIV感染者焦慮與行為的關(guān)系。另外，未來的研究還可通過調(diào)整潛在變量的影響，如生物(如慢性炎癥、免疫抑制)、認(rèn)知(如認(rèn)知障礙、壓力感知)和社會(如社會恥辱/歧視、社會支持)等，更好地研究HIV感染者焦慮與行為過程的變化軌跡，進(jìn)一步闡述兩者之間的關(guān)聯(lián)機(jī)制。總之，焦慮癥狀對HIV感染者行為過程的影響是不可忽視的，需要研究人員投入大量的精力和時間，以便更好地了解其病因、治療和改善。