茅燕萍,曹恩澤,王億平,張 磊,萬夢翔

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,安徽 合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230038）

慢性腎小球炎（簡稱“慢性腎炎”）是一種以蛋白尿、血尿、水腫及高血壓為主要表現(xiàn)的腎小球疾病,各年齡段均可發(fā)病,以男性多見[1]。該病的發(fā)病機制復(fù)雜,與細胞免疫及體液免疫相關(guān),若不及時采取有效的治療措施,可發(fā)展為腎功能衰竭[2]。老年人隨著年齡的增長,會出現(xiàn)T細胞數(shù)量減少、功能減弱,B細胞免疫功能失調(diào),自然殺傷細胞（NK細胞）活力降低等情況[3]。這些因素均會影響老年人的免疫功能,使慢性疾病和自身免疫性疾病發(fā)病率上升。芪藤消濁顆粒是安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院曹恩澤教授依據(jù)慢性腎炎脾虛、濕停、血瘀的病機特點創(chuàng)制的院內(nèi)制劑,具有健脾利水、化瘀解毒功效,臨床常用于治療慢性腎炎。本研究探討芪藤消濁顆粒治療老年慢性腎炎脾腎氣虛夾瘀證的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年3月在安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院治療的老年慢性腎炎脾腎氣虛夾瘀證患者60例,按入院先后順序編為1～60號,對照組為偶數(shù),治療組為奇數(shù)。對照組男17例,女13例；年齡60～79歲,平均（71.11±4.68）歲；病程2～9年,平均（5.59±1.36）年。治療組男16例,女14例；年齡62～80歲,平均（72.21±5.51）歲；病程2～10年,平均（5.23±1.11）年。兩組患者性別、年齡及病程等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。本研究經(jīng)安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)通過（倫理號:2017AH-04）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《慢性腎小球腎炎診療指南》中慢性腎小球腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn):起病緩,病程長,疾病日漸發(fā)展可伴隨腎功能受損；不同程度的水腫、尿蛋白、血尿、管型尿、貧血及高血壓等表現(xiàn)；病程中可出現(xiàn)近似急性發(fā)作的臨床表現(xiàn),多由呼吸道感染等原因誘發(fā)；除外繼發(fā)性腎小球腎炎及遺傳性腎小球腎炎[4]。

（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中的脾腎氣虛證（本證）、血瘀證（標(biāo)證）制定[5]。本證癥狀:腰脊酸痛,疲倦乏力,脘腹脹滿,浮腫,大便溏,尿頻或夜尿多。標(biāo)證癥狀:面色黧黑,腰部刺痛,舌色紫暗或有瘀點瘀斑。舌脈象:舌質(zhì)淡紅、有齒痕,苔薄白,脈細。本證必須滿足前3項,其余再滿足1項,同時標(biāo)證中滿足任意1項,參考舌脈象即可辨證為脾腎氣虛夾瘀證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；24 h尿蛋白定量0.5～2.0 g,血清肌酐（SCr）水平＜133μmol/L；年齡60～80歲；經(jīng)口服藥物治療后血壓≤140/90 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）；自愿參與本研究,了解本研究存在的風(fēng)險,簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 有頑固性高血壓或合并其他系統(tǒng)疾病（如心腦血管、肝、造血系統(tǒng)疾病等）者；合并嚴重感染者；近3個月內(nèi)接受過激素、免疫抑制劑、細胞毒藥物治療者；因精神異常等不能配合治療及隨訪者；過敏體質(zhì)者。

2 治療方法

2.1 對照組 予以西醫(yī)常規(guī)基礎(chǔ)治療,包括開展腎病科健康宣教,指導(dǎo)患者低鹽、低脂、低蛋白、低磷飲食,積極控制血壓、血脂及糾正電解質(zhì)紊亂、防治并發(fā)癥等。降壓藥物選用纈沙坦膠囊（北京諾華制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20040217,80 mg/粒）,清晨口服1粒,若血壓控制欠佳可增至2粒。治療8周。

2.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合芪藤消濁顆粒治療。芪藤消濁顆粒（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑,皖藥制字Z20070001,10 g/袋）口服,每次1袋,每日3次。治療8周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分:參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》計分,依據(jù)癥狀的無、輕、中、重程度,本證分別計0、2、4、6分,標(biāo)證分別計0、1、2、3分,舌脈象不計分[5]。②免疫功能指標(biāo)、尿液指標(biāo)[24 h尿蛋白定量、尿微量白蛋白（m ALB）、尿紅細胞（URBC）]及腎功能指標(biāo)[SCr、尿素氮（BUN）、腎小球濾過率（eGFR）]。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》制定臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)[5]。①臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)。臨床控制:24 h尿蛋白定量正常,尿沉渣紅細胞計數(shù)正常；顯效:24 h尿蛋白定量減少≥40%,尿沉渣紅細胞計數(shù)減少≥40%；有效:24 h尿蛋白定量減少＜40%,尿沉渣紅細胞計數(shù)減少＜40%；無效:上述指標(biāo)改善未達到有效標(biāo)準(zhǔn)或加重?？傆行剩剑ㄅR床控制例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。②中醫(yī)證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)。臨床痊愈:中醫(yī)證候積分減少≥95%；顯效:中醫(yī)證候積分減少70%～＜95%；有效:中醫(yī)證候積分減少30%～＜70%；無效:中醫(yī)證候積分減少＜30%。總有效率＝（臨床痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示,采用t檢驗,不符合正態(tài)分布者以中位數(shù)（下四分位數(shù),上四分位數(shù)）[M（Q25,Q75）]表示,采用秩和檢驗；計數(shù)資料用例（%）表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

（1）中醫(yī)證候積分比較 治療前,兩組患者腰脊酸痛、疲倦乏力、脘腹脹滿、浮腫、大便溏、尿頻或夜尿多、面色黧黑、腰部刺痛積分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后,兩組患者上述中醫(yī)證候積分均低于治療前（P＜0.05）,且治療組均低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組老年慢性腎炎脾腎氣虛夾瘀證患者治療前后中醫(yī)證候積分比較[分,M(Q 25,Q 75)]

表2 兩組老年慢性腎炎脾腎氣虛夾瘀證患者治療前后免疫功能指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組老年慢性腎炎脾腎氣虛夾瘀證患者治療前后免疫功能指標(biāo)比較(±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05；與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 CD4＋（%） CD8＋（%） CD4＋/CD8＋ 值治療組 30 治療前 32.11±4.41 25.26±4.52 1.28±0.37治療后 37.36±4.03△▲20.17±4.16△▲1.76±0.23△▲對照組 30 治療前 32.32±4.11 25.63±4.14 1.27±0.23治療后 34.55±4.56△ 23.36±4.38△ 1.51±0.25△

（3）尿液指標(biāo)比較 治療前,兩組患者24 h尿蛋白定量、m ALB、URBC水平比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后,兩組患者24 h尿蛋白定量、m ALB、URBC水平均低于治療前（P＜0.05）,且治療組低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組老年慢性腎炎脾腎氣虛夾瘀證患者治療前后尿液指標(biāo)比較

（4）腎功能指標(biāo)比較 治療前,兩組患者SCr、BUN水平及eGFR比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后,兩組患者SCr、BUN水平均低于治療前（P＜0.05）,eGFR均高于治療前（P＜0.05）,且治療組SCr、BUN水平低于對照組（P＜0.05）,eGFR高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組老年慢性腎炎脾腎氣虛夾瘀證患者治療前后腎功能指標(biāo)比較(±s)

表4 兩組老年慢性腎炎脾腎氣虛夾瘀證患者治療前后腎功能指標(biāo)比較(±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05；與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

eGFR[m L/（min·1.73 m2）組別 例數(shù) 時間 SCr（μmol/L）BUN（mmol/L）]治療組 30 治療前 94.66±28.13 7.33±2.93 69.61±10.87治療后 72.33±18.88△▲5.27±1.76△▲ 97.32±8.29△▲對照組 30 治療前 95.28±30.31 7.42±2.64 68.53±9.78治療后 86.11±25.47△ 6.78±2.58△ 78.51±10.33△

（5）臨床療效比較 治療組臨床療效總有效率為93.33%（28/30）,高于對照組的80.00%（24/30）,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組老年慢性腎炎脾腎氣虛夾瘀證患者臨床療效比較

（6）中醫(yī)證候療效比較 治療組中醫(yī)證候療效總有效率為93.33%（28/30）,高于對照組的76.67%（23/30）,差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組老年慢性腎炎脾腎氣虛夾瘀證患者中醫(yī)證候療效比較

4 討論

慢性腎炎是一種自身免疫性疾病,發(fā)病機制復(fù)雜,細胞免疫和體液免疫異常在發(fā)病過程中起重要作用。T淋巴細胞的調(diào)節(jié)作用在人體的免疫應(yīng)答中不可或缺,尤其是具有廣泛正調(diào)節(jié)作用的Th細胞和起負調(diào)節(jié)作用的Ts細胞間的平衡制約[6]。既往有研究發(fā)現(xiàn),慢性腎炎患者的血液中存在水平、值 下降,而水 平 上升的 現(xiàn) 象[7]。水平與值 下 降 可 促 進 B 細 胞 分 泌,體液免疫隨之亢奮,進而分泌大量的免疫球蛋白G（IgG）,增加免疫復(fù)合物形成,使其在腎小球內(nèi)黏附與沉積,從而產(chǎn)生蛋白尿。

老年人免疫功能的變化要素包括數(shù)量減少、功能減弱的T細胞,免疫功能失調(diào)的B細胞等。以上因素均可導(dǎo)致老年人細胞免疫功能下降,自身抗體不能被抑制性T細胞有效抑制,同時T細胞因數(shù)量減少,控制B細胞分泌的作用下降,導(dǎo)致出現(xiàn)正常細胞被過量抗體攻擊的情況。有研究報道,隨著年齡的增長,老年患者部分特定淋巴細胞亞群增多[3]。老年患者水平顯著升高、水平與值顯 著降低,使自體健康組織被這些異常興奮的免疫活性細胞攻擊而誘發(fā)自身免疫性疾病[8]。綜合慢性腎炎發(fā)病機制與老年人的免疫特點,可知老年人體內(nèi)T細胞亞群各占比與慢性腎炎患者相似,最終引起老年慢性腎炎患者細胞免疫功能低下,易反復(fù)感染,致使病情加重,經(jīng)久難愈。

西醫(yī)治療該病雖然療效快、近期療效好,但治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)也不容忽視。治療慢性腎炎過程中,應(yīng)減少甚至杜絕腎毒性藥物的使用。根據(jù)中醫(yī)病機與證候特點辨證論治,可更好地治療慢性腎炎[9-10]。曹恩澤教授認為,肺、脾、腎虛損是慢性腎炎發(fā)病的根本原因。脾氣虛則運化無權(quán),水停濕聚,游溢肌表；肺為華蓋,肺氣宣降失司,影響機體水液運行,故發(fā)水腫；脾虛則精微不至,氣血無以生；腎精失于濡養(yǎng),先后天互資失常,日久必然導(dǎo)致腎虛；脾腎虧虛,固攝無權(quán),精微下注,可見蛋白尿；氣虛統(tǒng)攝不足,血不尋常道,表現(xiàn)為尿血；氣虛致瘀血內(nèi)停脈內(nèi),瘀血既為病理產(chǎn)物,同時又可為病因。肺、脾、腎功能失司,水液代謝異常,久病必瘀,應(yīng)以健脾、行水、化瘀為治療原則,基于此創(chuàng)制芪藤消濁顆粒。方中黃芪補氣升陽、健脾益胃、止汗固表,且配伍應(yīng)用可調(diào)節(jié)機體免疫功能,改善蛋白質(zhì)代謝,減少尿蛋白[11-12]。白花蛇舌草、白茅根、薏苡仁清熱解毒、涼血止血、除痹散結(jié)、健脾利濕通淋,且均有調(diào)節(jié)機體免疫功能的作用[13-15]。益母草利水消腫、活血化瘀,配雷公藤祛濕除風(fēng)、通絡(luò)活血,可達化瘀、祛邪實之功。藥理學(xué)研究表明,雷公藤、蟬蛻可抗炎、抑制免疫[16]。芪藤消濁顆?？烧{(diào)節(jié)免疫、減少尿蛋白及尿紅細胞,臨床治療慢性腎炎20余年,療效確切[17]。魏良兵等[18]研究發(fā)現(xiàn),芪藤消濁顆粒能有效抑制Th細胞活性,減少白細胞介素-2（IL-2）、白細胞介素-6（IL-6）等細胞因子的釋放。本研究結(jié)果顯示,治療組臨床療效總有效率、中醫(yī)證候療效總有效率均高于對照組（P＜0.05）；治療后,治療組CD4＋水平、CD4＋/CD8＋值、eGFR均高于對照組（P＜0.05）,腰脊酸痛、疲倦乏力、脘腹脹滿、浮腫、大便溏、尿頻或夜尿多、面色黧黑、腰部刺痛積分及24 h尿蛋白定量、CD8＋、m ALB、URBC、SCr、BUN 水 平 低 于 對 照 組 （P＜0.05）,與上述研究一致。

綜上所述,芪藤消濁顆粒治療老年慢性腎炎脾腎氣虛夾瘀證患者臨床療效顯著,能有效調(diào)節(jié)T細胞亞群平衡、改善免疫功能,減少尿蛋白及尿紅細胞,保護患者的腎功能,值得臨床推廣與應(yīng)用。