王小寶,黃 海,謝旻成

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué),廣西 南寧 530001；2.廣西壯族自治區(qū)桂林市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,廣西 桂林 541000）

膝骨關(guān)節(jié)炎為中老年人常見(jiàn)病,表現(xiàn)為不同程度的關(guān)節(jié)疼痛與功能障礙,影響患者生活質(zhì)量。該病發(fā)病與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等有關(guān)。膝骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“痹證”范疇,病機(jī)主要為肝腎不足、風(fēng)寒濕邪氣外侵,證屬本虛標(biāo)實(shí)、本痿標(biāo)痹。中醫(yī)藥治療該病具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì),其中針灸對(duì)緩解疼痛和改善關(guān)節(jié)功能有積極作用[1]。本研究探討銀質(zhì)針導(dǎo)熱法聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年6月至2020年12月在廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院治療的膝骨關(guān)節(jié)炎患者40例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組,每組20例。對(duì)照男9例,女11例；年齡51～72歲,平均（60.75±6.34）歲；病程1.5～18.0年,平均（7.12±3.43）年。治療組男8例,女12例；年齡52～75歲,平均（62.35±6.91）歲；病程1.7～20.0年,平均（8.45±4.12）年。兩組患者一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,具有可比性。本研究經(jīng)廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),依據(jù)《藥物臨床試驗(yàn)質(zhì)量管理規(guī)范》進(jìn)行試驗(yàn),遵循《赫爾辛基宣言》保護(hù)受益者權(quán)益。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》制定。①近1個(gè)月內(nèi)有反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛。②X線(xiàn)片檢查提示關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)邊緣形成骨贅、軟骨下骨硬化及伴或不伴囊性病變（站立位或負(fù)重位）。③年齡≥50歲。④晨僵時(shí)間≤30 min。⑤活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）[2]。滿(mǎn)足①加②③④⑤中的任意兩項(xiàng)即可確診。

（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專(zhuān)家共識(shí)（2015年版）》辨為寒濕痹阻型:癥見(jiàn)關(guān)節(jié)疼痛重著,遇冷加劇,得溫則減,腰身重痛,舌質(zhì)淡、苔白膩,脈沉[2]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；Kellgren-Lawrence分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí),且拒絕行手術(shù)治療者；近1個(gè)月未服用相關(guān)治療藥物者；無(wú)精神障礙,愿意積極配合治療,接受隨訪(fǎng)者；簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、化膿性炎癥、結(jié)核等其他關(guān)節(jié)疾病者；合并嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病者；對(duì)本研究使用的相關(guān)藥物過(guò)敏者；兼用其他治療方法,不能判定療效者；合并腫瘤、結(jié)核、感染等嚴(yán)重疾病者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 給予口服西藥治療聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療。①口服藥物具體如下:依托考昔片（Rovi Pharma Industrial Services S.A.,注 冊(cè) 證 號(hào)J20180064）每次60 mg,每日1次；硫酸氨基葡萄糖膠囊（Rottapharm Ltd.,注冊(cè)證號(hào) H20170108）每次0.628 g,每日3次。連續(xù)服藥4周。②關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療:以髕骨外下緣（外膝眼）為進(jìn)針點(diǎn),消毒進(jìn)針部位,取鹽酸利多卡因注射液（河北天成藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H13022313）2 m L皮下注射進(jìn)行麻醉,然后注入玻璃酸鈉注射液（山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20067379）20 mg,注射完畢后用無(wú)菌紗布按壓,囑患者輕度活動(dòng)膝關(guān)節(jié),使玻璃酸鈉在關(guān)節(jié)內(nèi)均勻散開(kāi)。每周1次,連續(xù)治療5周。

2.2 治療組 給予銀質(zhì)針導(dǎo)熱法聯(lián)合玻璃酸鈉治療。選用直徑0.8 mm、長(zhǎng)15 cm的醫(yī)用銀質(zhì)針（上海曙新科技開(kāi)發(fā)有限公司）,完善相關(guān)檢查后,根據(jù)患者的病情選擇具體的針刺部位和范圍,進(jìn)針部位以髕下脂肪墊、髕上囊、股外側(cè)肌、股內(nèi)側(cè)肌、縫匠肌、大收肌及長(zhǎng)收肌為主。先用鹽酸哌替啶注射液（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H21023058）75～100 mg加入0.9%氯化鈉注射液100 m L中靜脈滴注,以減輕患者疼痛。治療時(shí)指導(dǎo)患者取仰臥位,按照無(wú)菌操作原則對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行嚴(yán)格消毒,鋪巾,用提前準(zhǔn)備好的鹽酸利多卡因?qū)M(jìn)針點(diǎn)進(jìn)行麻醉。局部麻醉成功后取銀質(zhì)針按標(biāo)記好的進(jìn)針點(diǎn)垂直進(jìn)針或傾斜進(jìn)針,針距以1.0 cm為宜,針尖通過(guò)皮膚、皮下組織、筋膜及肌肉直達(dá)骨膜,以出現(xiàn)酸麻脹痛感為宜。布針完畢后,在針具間填塞治療巾并用布巾鉗夾持不留縫隙,均勻噴灑0.9%氯化鈉注射液,在針尾插75%酒精浸泡過(guò)的艾柱進(jìn)行艾灸。治療過(guò)程中隨時(shí)詢(xún)問(wèn)患者感受,以其耐受為度,如溫度較高則用0.9%氯化鈉注射液降溫,待艾柱燃盡、銀質(zhì)針冷卻后清理艾灰,出針后用無(wú)菌紗布按壓針孔,然后再次消毒針眼,以無(wú)菌紗布覆蓋。每周治療1次,2周為1個(gè)療程,治療1個(gè)療程后根據(jù)患膝疼痛程度及膝關(guān)節(jié)功能決定是否進(jìn)行下個(gè)療程的治療。銀質(zhì)針導(dǎo)熱治療后第2日給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療,治療方法、用量及周期等同對(duì)照組。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①癥狀積分:治療前、治療2周、治療5周后參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》對(duì)冷痛重著、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、屈伸不利等癥狀進(jìn)行積分,癥狀嚴(yán)重程度由輕至重依次計(jì)0、1、2、3、4、5分[3]。②疼痛評(píng)分:治療前、治療2周、治療5周后采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)定,劃1條長(zhǎng)度為10 cm的橫線(xiàn),分10小格,每格1 cm,橫線(xiàn)最左端計(jì)0分,表示無(wú)痛,最右側(cè)為10分,表示劇痛?；颊吒鶕?jù)自身痛覺(jué)在橫線(xiàn)上劃一記號(hào),醫(yī)師記錄與之對(duì)應(yīng)的數(shù)值,即為疼痛評(píng)分。③膝關(guān)節(jié)功能:治療前、治療2周、治療5周后采用Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)定,從坡行、絞索、疼痛、支持、不穩(wěn)定、腫脹、上樓困難、下蹲受限等方面進(jìn)行評(píng)分,評(píng)分越高表明關(guān)節(jié)功能越好。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治愈:主要癥狀、體征整體改善率≥75%,VAS評(píng)分及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均有較大改善；顯效:主要癥狀、體征整體改善率為50%～＜75%,VAS評(píng)分及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分有部分改善；有效:主要癥狀、體征整體改善率30%～＜50%,VAS評(píng)分及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分有較小改善；無(wú)效:主要癥狀、體征整體改善率＜30%,VAS評(píng)分及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均無(wú)改善。主要癥狀、體征整體改善率＝（治療前癥狀積分－治療后癥狀積分）/治療前癥狀積分×100%。總有效率＝（治愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例（%）表示,采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

（1）癥狀積分比較 治療前,兩組患者冷痛重著、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、屈伸不利積分及癥狀總分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療2、5周后,兩組患者冷痛重著、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、屈伸不利積分及癥狀總分均低于治療前（P＜0.05）,且治療組各積分均低于同期對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者不同治療時(shí)間癥狀積分比較(分,±s)

表1 兩組寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者不同治療時(shí)間癥狀積分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05；與對(duì)照組同期比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 冷痛重著積分 關(guān)節(jié)腫脹積分 關(guān)節(jié)僵硬積分治療組 20 治療前 3.64±0.49 2.26±0.44 3.25±0.36治療2周 2.84±0.47△▲1.85±0.42△▲2.67±0.34△▲治療5周 2.31±0.38△▲1.43±0.33△▲2.12±0.29△▲對(duì)照組 20 治療前 3.63±0.44 2.31±0.40 3.34±0.42治療2周 3.09±0.53△ 1.97±0.31△ 2.82±0.39△治療5周 2.88±0.35△ 1.56±0.29△ 2.34±0.36△組別 例數(shù) 時(shí)間 屈伸不利積分 總分治療組 20 治療前 3.15±0.37 12.37±1.35治療2周 2.59±0.34△▲ 9.97±1.24△▲治療5周 2.04±0.29△▲ 7.87±0.98△▲對(duì)照組 20 治療前 3.34±0.42 12.28±1.27治療2周 2.81±0.37△ 10.68±1.20△治療5周 2.28±0.32△ 9.04±1.01△

（2）VAS評(píng)分及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較治療前,兩組患者VAS評(píng)分及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療2、5周后,兩組患者VAS評(píng)分均低于治療前（P＜0.05）,Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均高于治療前（P＜0.05）,且治療組VAS評(píng)分低于同期對(duì)照組（P＜0.05）,Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分高于同期對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者不同治療時(shí)間視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(分,±s)

表2 兩組寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者不同治療時(shí)間視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分、Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05；與對(duì)照組同期比較,▲P＜0.05。

Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分治療組 20 治療前 7.14±0.76 57.4±4.29治療2周 5.71±0.54△▲ 67.1±3.80△▲治療5周 4.61±0.49△▲ 75.0±3.08△▲對(duì)照組 20 治療前 7.09±0.46 57.6±2.71治療2周 6.37±0.52△ 62.9±2.71△治療5周 5.81±0.42△ 69.1±3.15△組別 例數(shù) 時(shí)間 視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分

（3）臨床療效比較 治療2、5周后,治療組臨床療效均優(yōu)于同期對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者不同治療時(shí)間臨床療效比較

4 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨退變、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性進(jìn)行性骨關(guān)節(jié)病[4]。機(jī)械因素及生物因素是該病的主要發(fā)病原因,各種生物因子共同參與及相互作用導(dǎo)致軟骨細(xì)胞合成與軟骨基質(zhì)降解失衡,致炎因子、酶類(lèi)分子增加及炎性抑制因子減少均可引起局部病理改變,使關(guān)節(jié)軟骨機(jī)械保護(hù)作用減弱,關(guān)節(jié)軟骨退變加劇。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療該病主要采用健康宣教、科學(xué)鍛煉、口服藥物、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物及手術(shù)等治療,但存在不良反應(yīng)發(fā)生率高、治療費(fèi)用高及部分患者療效欠佳的問(wèn)題[5]。

膝骨關(guān)節(jié)炎屬于中醫(yī)“骨痹”范疇,可因寒濕之邪侵襲筋骨關(guān)節(jié)引發(fā)該病,治療關(guān)鍵在于祛風(fēng)除濕、溫養(yǎng)筋骨。中醫(yī)所說(shuō)的“筋”與解剖學(xué)中提及的韌帶、肌腱、筋膜等軟組織的作用相同,骨痹是筋病與骨病同時(shí)發(fā)生且相互作用的結(jié)果,故治療時(shí)也要同時(shí)注意兩者的診治。銀質(zhì)針具有“以針代刀”“行針實(shí)以松解”的特點(diǎn),具有傳導(dǎo)熱能、消毒抑菌、改善循環(huán)、緩解疼痛的作用[6]。銀質(zhì)針導(dǎo)熱法通過(guò)針尖松解僵硬、痙攣軟組織的同時(shí),將艾柱燃燒產(chǎn)生的熱量通過(guò)針體傳導(dǎo)至病變組織,以增加局部循環(huán)血流量,抑制腫瘤壞死因子及白細(xì)胞介素等炎癥細(xì)胞因子表達(dá),達(dá)到治療的目的[7-8]。玻璃酸鈉是一種酸性黏多糖,具有一定的彈性,作為關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨的成分之一在應(yīng)力沖擊下起緩沖作用,同時(shí)可潤(rùn)滑關(guān)節(jié)內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)、降低摩擦,使磨損的關(guān)節(jié)軟骨得到修復(fù),同時(shí)又能稀釋關(guān)節(jié)中的致炎因子,改善關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境,從而改善膝骨關(guān)節(jié)炎患者癥狀及關(guān)節(jié)活動(dòng)功能[9]。銀質(zhì)針導(dǎo)熱法聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉,即是松解痙攣、溫?zé)犰詈凉?、?rùn)滑通利效應(yīng)的結(jié)合,是銀質(zhì)針導(dǎo)熱法治療軟組織病變“治筋”療法與玻璃酸鈉“治骨”療法的結(jié)合,體現(xiàn)了“筋骨同治”原則[10-11]。本研究結(jié)果顯示,治療2、5周后,治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）,治療組癥狀積分、VAS評(píng)分及Lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均低于同期對(duì)照組（P＜0.05）,表明銀質(zhì)針導(dǎo)熱法聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉能顯著改善寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎患者的癥狀及膝關(guān)節(jié)功能,具有良好的療效。但本研究存在病例數(shù)少、未檢測(cè)關(guān)節(jié)積液或血液中的炎癥細(xì)胞因子、缺少病理學(xué)相關(guān)檢測(cè)及影像學(xué)檢查、觀察時(shí)間較短、無(wú)法保持銀質(zhì)針針體溫度的恒定及部分患者感覺(jué)疼痛劇烈等不足,在今后的臨床研究中將針對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行改進(jìn),以期獲得更嚴(yán)謹(jǐn)、更客觀、更可靠的研究結(jié)果。

綜上所述,銀質(zhì)針導(dǎo)熱法聯(lián)合關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療寒濕痹阻型膝骨關(guān)節(jié)炎療效顯著,值得臨床推廣及應(yīng)用。