陳玉秀

梗阻性黃疸是一種常見的膽道梗阻病變，其發(fā)病與肝膽腫瘤有關(guān)，肝膽腫瘤出現(xiàn)后導(dǎo)致膽道狹窄，膽汁淤積，引發(fā)黃疸癥狀，對患者身心健康造成危害[1-2]。對于梗阻性黃疸，臨床主張對這類患者實(shí)施經(jīng)皮肝穿刺膽道引流 術(shù)（percutaneous transhepatic cholangiographic drainage，PTCD），PTCD作為介入治療技術(shù)，主要是通過經(jīng)皮肝穿刺，置入引流管至膽道內(nèi)，以促使膽汁排出，解除膽汁淤積情況，促使黃疸消除[3-4]，但患者受到長期帶管的影響，術(shù)后日常生活較為不便，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良情緒，還易引發(fā)并發(fā)癥，可能對其預(yù)后造成不良影響。為保證梗阻性黃疸經(jīng)PTCD治療后的效果，有必要落實(shí)合理的護(hù)理措施，個(gè)體化護(hù)理是一種在臨床護(hù)理中融入了個(gè)體化護(hù)理理念后形成的新型護(hù)理模式，其護(hù)理措施的針對性更強(qiáng)，本研究選擇2018年1月—2020年6月醫(yī)院接受PTCD治療的80例梗阻性黃疸患者進(jìn)行分組對照研究，分別實(shí)施常規(guī)護(hù)理、個(gè)體化護(hù)理，以探討不同護(hù)理方法在梗阻性黃疸患者PTCD治療期間的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

于2018年1月—2020年6月，按照隨機(jī)數(shù)字表法，將醫(yī)院接受PTCD治療且確診梗阻性黃疸的80例患者隨機(jī)分為對照組與觀察組各40例。對照組患者的年齡21～82歲，平均（51.67±17.35）歲，男26例，女14例，學(xué)歷水平為小學(xué)2例、中學(xué)及中專21例、本科及大專14例、本科以上3例；觀察組患者的年齡20～83歲，平均（51.95±17.58）歲，男27例，女13例，學(xué)歷水平為小學(xué)1例、中學(xué)及中專22例、本科及大專15例、本科以上2例。在組間比較年齡、性別、學(xué)歷水平，均得出差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。此研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批，患者知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病史詢問、癥狀及體征觀察、影像學(xué)檢查，確診梗阻性黃疸；（2）具備PTCD指征，接受PTCD；（3）成年人，具有自我認(rèn)知及判斷能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）治療前伴有認(rèn)知障礙、意識(shí)障礙及精神障礙；（2）嚴(yán)重感染；（3）凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾??；（4）文盲；（5）因語言障礙而致無法溝通。

1.2 方法

對照組選擇常規(guī)護(hù)理措施，術(shù)前做好手術(shù)準(zhǔn)備工作，為患者簡單講解手術(shù)方法及圍術(shù)期注意事項(xiàng)；術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征變化，做好記錄，一旦發(fā)現(xiàn)異常，立即配合醫(yī)師進(jìn)行處理。

觀察組實(shí)施個(gè)體化護(hù)理，具體為：（1）術(shù)前：到患者病房訪視，根據(jù)患者的年齡，選擇合適的方式與患者溝通，認(rèn)真聆聽患者的傾訴和表達(dá)，對其心理方面的需求及心理情緒影響因素進(jìn)行分析，安撫和開導(dǎo)患者，并為患者列舉既往經(jīng)PTCD治療成功的梗阻性黃疸病例，給予患者正向暗示；結(jié)合圖片、視頻，為患者講解PTCD的相關(guān)知識(shí)，重點(diǎn)說明PTCD對梗阻性黃疸治療的重要作用，并對患者已經(jīng)具備的認(rèn)知誤區(qū)進(jìn)行分析，糾正其認(rèn)知方面的誤區(qū)，重建正確認(rèn)知；手術(shù)當(dāng)天清晨，禁食，給予存在糖尿病、高血壓等慢性基礎(chǔ)疾病的患者降血糖藥物、降血壓藥物，以控制血糖和血壓。（2）術(shù)中：嚴(yán)格按照無菌操作規(guī)范進(jìn)行操作，對患者瞳孔、心率等生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。做好術(shù)中體溫護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測體溫，一旦體溫降低，給予患者加溫毯、暖風(fēng)機(jī)等，并對術(shù)中輸注的液體進(jìn)行加溫處理，避免輸注液體溫度過低而影響體溫。（3）術(shù)后：在患者回到病房后，加強(qiáng)對患者生命體征的監(jiān)測，為患者及家屬示范如何更換引流管、如何處理引流液，幫助患者進(jìn)一步適應(yīng)帶管生活；術(shù)后飲食遵循少食多餐原則，先給予患者清淡易消化、零脂肪的半流質(zhì)食物，再逐漸過渡至低脂普通食物，注意補(bǔ)充蛋白質(zhì)、微量元素，并囑咐患者增加飲水量，以沖洗尿液中的膽鹽；為患者講解術(shù)后疼痛感產(chǎn)生的原因，普及鎮(zhèn)痛方法，講解切實(shí)可行的鎮(zhèn)痛措施，還可通過播放音樂、讀書等方式，轉(zhuǎn)移患者對自身疼痛感的注意力。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的術(shù)后疼痛評分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、護(hù)理滿意度，并比較兩組護(hù)理前后的心理狀態(tài)、睡眠質(zhì)量及生活質(zhì)量評分。

疼痛評分：于術(shù)后12 h、24 h、36 h、48 h，采用視覺模擬評分法（visual simulation scoring，VAS）評估，分值為0～10分，0分無疼痛，10分疼痛劇烈甚至無法耐受，得分越高越疼痛[5]。

心理狀態(tài)評分[6]：采用焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）評估焦慮程度，采用抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評估抑郁程度，SAS、SDS的最終得分最高100分，依據(jù)國內(nèi)常模設(shè)置臨界值（50分與53分），當(dāng)最終得分達(dá)到臨界值，即存在焦慮、抑郁情緒，得分越高，其情緒越明顯。

睡眠質(zhì)量評分[7]：睡眠質(zhì)量的評估應(yīng)用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI），PSQI最高分為21分，得分越高，說明睡眠質(zhì)量越差。

生活質(zhì)量評分[8]：生活質(zhì)量的評估應(yīng)用世衛(wèi)組織生存質(zhì)量測定量表簡表（world health organization quality of life measurement scale，WHOQOL-BREF），量表中的4個(gè)因子分別為生理、心理、環(huán)境和社會(huì)關(guān)系，單個(gè)因子評分最高100分，得分越高，即該因子生活質(zhì)量好。

護(hù)理滿意度：患者對護(hù)理工作的滿意度調(diào)查采用自制護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，總分最高100分，＜60分、60～80分、＞80分分別對應(yīng)不滿意、一般滿意、很滿意，總滿意率=很滿意率+一般滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0軟件，計(jì)數(shù)資料表示為（n，%），行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料表示為（），行t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后疼痛評分比較

較之對照組，在術(shù)后12 h、24 h、36 h、48 h，觀察組疼痛評分均更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 術(shù)后疼痛評分比較（分，）

表1 術(shù)后疼痛評分比較（分，）

組別術(shù)后疼痛評分12 h 24 h 36 h 48 h對照組（n=40） 4.39±0.67 3.72±0.71 2.98±0.62 2.27±0.46觀察組（n=40） 3.20±0.54 2.79±0.58 2.32±0.51 1.85±0.37 t值 8.746 6.416 5.200 4.500 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在觀察組與對照組之間比較，觀察組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例（%）]

2.3 心理狀態(tài)、睡眠質(zhì)量評分比較

與護(hù)理前相比，兩組患者護(hù)理后的焦慮、抑郁及睡眠質(zhì)量評分均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；護(hù)理后，較之對照組，觀察組焦慮、抑郁及睡眠質(zhì)量評分均更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 心理狀態(tài)、睡眠質(zhì)量評分比較（分，）

表3 心理狀態(tài)、睡眠質(zhì)量評分比較（分，）

組別 SAS評分 SDS評分 PSQI評分護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后對照組（n=40） 54.41±6.90 45.74±4.13 56.28±7.61 47.76±4.27 15.20±2.35 11.46±1.58觀察組（n=40） 54.19±6.94 40.90±3.74 56.03±7.80 41.85±3.81 15.27±2.32 9.60±1.41 t 值 0.142 5.494 0.145 6.532 0.134 5.555 P值 0.887 0.000 0.885 0.000 0.894 0.000

2.4 生活質(zhì)量評分比較

較之護(hù)理前，兩組患者護(hù)理后的生活質(zhì)量評分均明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；護(hù)理后，較之對照組，生活質(zhì)量各因子評分在觀察組中均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 生活質(zhì)量評分比較（分，）

組別 生理 心理 環(huán)境 社會(huì)關(guān)系護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后對照組（n=40） 70.35±5.14 78.34±5.92 70.24±5.06 78.63±5.30 70.61±5.22 77.16±5.83 70.59±5.47 78.45±6.21觀察組（n=40） 70.56±5.17 85.07±6.29 70.47±5.01 84.98±5.97 70.83±5.19 84.05±6.48 70.80±5.34 85.16±6.73 t 值 0.182 4.928 0.204 5.031 0.189 4.999 0.174 4.634 P值 0.856 0.000 0.839 0.000 0.851 0.000 0.863 0.000

2.5 護(hù)理滿意度比較

觀察組、對照組的護(hù)理總滿意率分別為97.50%、82.50%，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

3 討論

梗阻性黃疸是一種由肝膽腫瘤（如肝癌、膽管癌等）導(dǎo)致膽道狹窄后引發(fā)的梗阻性病變，在肝膽外科較為常見。梗阻性黃疸患者發(fā)病后的臨床表現(xiàn)主要為皮膚、鞏膜黃染，如患者未能及時(shí)治療，其病情會(huì)逐漸加重，癥狀擴(kuò)散，從局部擴(kuò)散至全身，易累及多個(gè)器官及組織，導(dǎo)致多器官功能出現(xiàn)障礙，對患者的生命健康造成不良影響[9-10]，因此，臨床主張?jiān)诠Ｗ栊渣S疸發(fā)生后積極對患者進(jìn)行治療，以確?；颊卟∏楸M快得到控制。

經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）梗阻性黃疸在臨床治療時(shí)常用的一種方法，通過對患者進(jìn)行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺，往膽管中置入引流管，可建立引流通道，使膽道內(nèi)發(fā)生淤積的膽汁逐漸向體外排出，減少膽道內(nèi)淤積的膽汁，從而減輕皮膚、鞏膜黃染癥狀，達(dá)到控制病情的目的[11-13]。但由于部分患者對于PTCD的了解不足，加上術(shù)后患者需長時(shí)間帶管生活，往往會(huì)出現(xiàn)心理狀態(tài)差、管道相關(guān)并發(fā)癥等問題，不利于其預(yù)后，故采取合理的護(hù)理措施對保證其預(yù)后具有重要意義[14-16]。

常規(guī)護(hù)理措施相對簡單，其護(hù)理措施主要為術(shù)前準(zhǔn)備及簡單宣教、術(shù)后監(jiān)測生命體征等，對患者圍術(shù)期存在的心理狀態(tài)差、術(shù)后并發(fā)癥等問題未充分重視，導(dǎo)致護(hù)理效果差強(qiáng)人意。而個(gè)體化護(hù)理是一種針對患者具體情況采取的個(gè)性化護(hù)理措施，在制定護(hù)理方案時(shí)充分尊重了患者的個(gè)體化差異，充分考慮到了患者的實(shí)際需求，將患者個(gè)體差異、實(shí)際需求等納入至護(hù)理方案制定時(shí)的參考意見內(nèi)，從而制定出更加具有針對性、更加貼合于患者實(shí)際需求的護(hù)理方案，通過落實(shí)護(hù)理方案，可切實(shí)滿足患者實(shí)際需求，幫助患者妥善解決已有的護(hù)理問題，充分體現(xiàn)了人性化、個(gè)性化的護(hù)理精神。本研究中分別對兩組梗阻性黃疸患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理和個(gè)體化護(hù)理，研究發(fā)現(xiàn)：（1）術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛評分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率在組間比較，觀察組均更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明個(gè)體化護(hù)理可對PTCD術(shù)后疼痛感予以有效減輕，降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，究其原因?yàn)?，在個(gè)體化護(hù)理方案中，術(shù)后護(hù)理側(cè)重針對患者術(shù)后疼痛感進(jìn)行干預(yù)，可減輕患者疼痛感受，還針對患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行了預(yù)防性干預(yù)，可有效規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)因素；（2）護(hù)理后，相比于對照組，SAS、SDS及PSQI評分觀察組均更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），生活質(zhì)量評分和護(hù)理總滿意率觀察組均更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這主要是因?yàn)樵趥€(gè)體化護(hù)理方案中，術(shù)前的護(hù)理工作側(cè)重于幫助患者解決存在及潛在的心理問題，調(diào)節(jié)心理情緒，減輕其內(nèi)心顧慮和擔(dān)憂，使其夜間睡眠質(zhì)量變好，減輕對其生活質(zhì)量的影響，同時(shí)，還可提高患者對護(hù)理服務(wù)的評價(jià)[17-18]。

綜上所述，在梗阻性黃疸患者實(shí)施PTCD治療期間，個(gè)體化護(hù)理方案的落實(shí)可起到減輕術(shù)后疼痛感、減少術(shù)后并發(fā)癥的作用，對患者心理、睡眠及生活質(zhì)量具有良好的改善作用，其護(hù)理滿意度高。