何燦 王成均 曾幸萍 陳京

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎指的是侵蝕性、對(duì)稱性的多關(guān)節(jié)炎，在臨床上，主要表現(xiàn)為慢性疾病以及全免疫性疾病，發(fā)病機(jī)制不明確，最基本的病理改變?yōu)殛P(guān)節(jié)滑膜炎癥、形成血管翳，并且還會(huì)破壞關(guān)節(jié)軟骨以及關(guān)節(jié)骨，最終使關(guān)節(jié)發(fā)生畸形。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）致病機(jī)制與其自身免疫功能缺失或障礙具有極大相關(guān)性，其以慢性進(jìn)行性為疾病發(fā)展趨勢(shì)，疾病發(fā)生會(huì)對(duì)周圍小關(guān)節(jié)造成侵犯，進(jìn)而使其病變[1]。RA以關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)畸形等為主要臨床表現(xiàn)，且該病的病因以及發(fā)病機(jī)制相對(duì)復(fù)雜，類型不同，病因也不盡相同，受到遺傳、激素、環(huán)境等因素的影響，且該病主要發(fā)生在感染病毒患者、長(zhǎng)期吸煙以及性激素異常人群中。隨疾病進(jìn)展，RA發(fā)展至晚期時(shí)，會(huì)顯著提升關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)破壞、致殘的發(fā)生率，影響患者預(yù)后及生活質(zhì)量，因此臨床的早期鑒別及篩查具有極大的意義。臨床常采用實(shí)驗(yàn)室檢查方式進(jìn)行RA篩查，但由于實(shí)驗(yàn)室檢查方式指標(biāo)并不具備特異性，加之早期疾病癥狀不顯著，因此極易與非RA等疾病發(fā)生混淆，導(dǎo)致診斷效果不佳；X線平片檢測(cè)也常應(yīng)用于RA的早期篩查過程中，但由于其存在較大的局限性，應(yīng)用價(jià)值降低[2]。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）由于組織分辨率較高，因此可對(duì)疾病的病理全程進(jìn)行有效顯示，也由此受到臨床的廣泛應(yīng)用，應(yīng)用價(jià)值較高[3]。鑒于此，本研究主要討論了腕關(guān)節(jié)RA MRI征象分析，詳細(xì)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

抽取2018年3月—2020年10月于本院接受治療的94例疑似腕關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）患者納入研究，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室及臨床診斷，84例為RA，10例為非RA，此基礎(chǔ)上患者實(shí)施MRI平掃+增強(qiáng)掃描。入組標(biāo)準(zhǔn)：均存在不同程度的腕關(guān)節(jié)疼痛；腕關(guān)節(jié)活動(dòng)能力受限；RA患者行類風(fēng)濕因子檢測(cè)中為陽性；存在對(duì)稱關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)腫脹；疾病癥狀均呈現(xiàn)6周以上；知情并同意試驗(yàn)；排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重器官功能障礙者；依從性差者。RA組患者年齡30～70歲，平均（56.54±3.16）歲，男女患者分別14例、70例；非RA組患者年齡30～70歲，平均（55.56±3.46）歲，男女患者分別1例、9例。兩組患者基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 MRI平掃以及增強(qiáng)掃描方法 采用MRI平掃及增強(qiáng)掃描對(duì)患者實(shí)施檢查，針對(duì)患者雙腕關(guān)節(jié)進(jìn)行平掃的MRI掃描儀為意大利百勝公司0.2 T針對(duì)四肢骨關(guān)節(jié)平掃的專用儀器，其中，應(yīng)用的腕關(guān)節(jié)線圈序列分別為SE-T1WI、CET2WI、STIR，針對(duì)患者腕關(guān)節(jié)情況，掃描冠矢軸位，實(shí)施平掃后，根據(jù)患者情況，需在1周內(nèi)完成MRI增強(qiáng)掃描，超導(dǎo)掃描儀為德國(guó)西門子公司1.5 Tavanto，連續(xù)掃描冠狀位及增強(qiáng)前后的軸位，實(shí)施掃描時(shí)，患者需保持仰臥位高臺(tái)雙手，暴露掃描位置，對(duì)雙側(cè)腕關(guān)節(jié)進(jìn)行頭線圈掃描，通過自旋回波T1實(shí)施序列加權(quán)成像，靜脈注射釓噴替酸葡甲胺，靜脈注射完成后，于5～10 min內(nèi)實(shí)施冠狀面連續(xù)兩期掃描。

1.2.2 分析方法 掃描完成后，由兩名資深影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行閱片，閱片前對(duì)患者的臨床診斷情況并不知曉，對(duì)患者的MRI征象異常進(jìn)行觀察，同時(shí)對(duì)其一致性采用Kappa值進(jìn)行計(jì)算。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）分析MRI征象對(duì)于腕關(guān)節(jié)RA的早期診斷價(jià)值，靈敏度=真陽性例數(shù)/（假陰性例數(shù)+真陽性例數(shù)）×100%；特異度：真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%；準(zhǔn)確度=（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%；（2）MRI對(duì)RA相關(guān)指標(biāo)的檢查情況；（3）MRI征象存在時(shí)患者發(fā)生RA幾率，Bayes分析判別方式是一種基于某些指標(biāo)對(duì)研究對(duì)象實(shí)施分類的統(tǒng)計(jì)方式，可對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行有效分類的同時(shí)，判斷其發(fā)生幾率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有相關(guān)數(shù)據(jù)均通過統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 21.0處理，計(jì)量資料選擇t檢驗(yàn)，并以（）表示；計(jì)數(shù)資料選擇χ2檢驗(yàn)，通過（n，%）表示，如果P＜0.05，則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分析MRI征象對(duì)于腕關(guān)節(jié)RA的早期診斷價(jià)值

腕關(guān)節(jié)RA經(jīng)MRI征象顯示，80例滑膜增厚、54例肌腱炎、51例骨質(zhì)侵蝕、80例血管翳強(qiáng)化、66例骨髓水腫、56例關(guān)節(jié)積液，見表1。

表1 分析MRI征象對(duì)于腕關(guān)節(jié)RA的早期診斷價(jià)值

2.2 MRI對(duì)RA相關(guān)指標(biāo)的檢查情況

RA與非RA組患者經(jīng)MRI診斷，相關(guān)指標(biāo)水平RA組較非RA組顯著提升，RA組與非RA組間除關(guān)節(jié)積液外，其余差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 MRI對(duì)RA相關(guān)指標(biāo)的檢查情況 [例（%）]

2.3 MRI征象存在時(shí)患者發(fā)生RA幾率

采用Bayes方式基于MR征象出現(xiàn)的頻率的基礎(chǔ)上，分析找出RA的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)，見表3。

表3 MRI征象存在時(shí)患者發(fā)生RA幾率

3 討論

RA是中老年女性的常見病，男性發(fā)病率僅為女性的1/3左右，年齡是導(dǎo)致機(jī)體免疫力降低的關(guān)鍵因素，同時(shí)也是RA誘發(fā)的主要原因[4-6]。近年，隨老齡化嚴(yán)重，臨床RA的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)。RA主要以晨僵、關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、疼痛為主要臨床表現(xiàn)，并以慢性進(jìn)行性為疾病的主要發(fā)展趨勢(shì)。據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，患者晨僵時(shí)間一般會(huì)維持1 h以上，以手部關(guān)節(jié)為顯著，同時(shí)其也成為判斷疾病嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。RA患者特異性較高征象為關(guān)節(jié)腫痛，臨床可通過關(guān)節(jié)腫脹及晨僵情況對(duì)RA進(jìn)行有效篩查，判斷其陰陽性，但此種臨床癥狀診斷存在較大的主觀性，導(dǎo)致應(yīng)用價(jià)值受到局限性，因此臨床常輔助相關(guān)影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)疾病進(jìn)行進(jìn)一步確診[7]。

炎癥反應(yīng)在RA患者機(jī)體表現(xiàn)中較為顯著，其會(huì)累及周邊小關(guān)節(jié)，對(duì)其結(jié)構(gòu)造成損害，同時(shí)使紅細(xì)胞沉降率及C反應(yīng)蛋白指標(biāo)水平顯著提升，類風(fēng)濕因子呈陽性，實(shí)驗(yàn)室即采用上述三指標(biāo)對(duì)RA患者進(jìn)行有效篩查[8]。隨醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，臨床對(duì)檢查設(shè)備的引進(jìn)量顯著提升，臨床中出現(xiàn)了大量的影像學(xué)檢測(cè)手段，其中主要包括X線平片、CT檢測(cè)、MRI掃描等方式，因其具有的優(yōu)勢(shì)與差異性造成不同檢測(cè)方式存在不同的優(yōu)缺點(diǎn)，導(dǎo)致臨床對(duì)于檢測(cè)手段的準(zhǔn)確性及價(jià)值判斷存在不同觀點(diǎn)，因此，也在研究與實(shí)踐中行進(jìn)一步確定[9]。為提升影像學(xué)檢測(cè)的有效性及適用性，在檢測(cè)前，需根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)癥狀及實(shí)際情況選擇有效的檢驗(yàn)方式。價(jià)格低、操作簡(jiǎn)便的X線平掃方式，在臨床中應(yīng)用較廣泛，但由于其精準(zhǔn)度及敏感度較低，因此應(yīng)用價(jià)值受限。近年MRI掃描逐漸應(yīng)用于臨床各項(xiàng)疾病的檢查中，應(yīng)用價(jià)值較高，與X線相比，其操作簡(jiǎn)便性類似，但其規(guī)避了X線的精準(zhǔn)性差、特異性差等不足。RA早期癥狀不典型，但其發(fā)病后，滑膜病變會(huì)在1周左右出現(xiàn)，因此，此指標(biāo)成為早期篩查RA的重要臨床指標(biāo)，除此之外，還可通過關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚、肌腱炎等指標(biāo)進(jìn)行RA篩查，在RA檢測(cè)中，MRI有效地提升了檢出率及準(zhǔn)確性，降低誤診率。提升了篩查效果，臨床價(jià)值高[10]。

本研究中，腕關(guān)節(jié)RA經(jīng)MRI征象顯示，80例滑膜增厚、54例肌腱炎、51例骨質(zhì)侵蝕、80例血管翳強(qiáng)化、66例骨髓水腫、56例關(guān)節(jié)積液。滑膜增厚會(huì)產(chǎn)生于RA發(fā)生的早期，同時(shí)也成為診斷類風(fēng)濕性的炎癥主要指標(biāo)，對(duì)MRI成像具有極為重要的價(jià)值[11]。本研究中，84例RA患者均存在不同程度的肌腱炎、骨髓水腫、關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚、骨質(zhì)侵蝕、血管翳強(qiáng)化等癥狀，同時(shí)，與血管內(nèi)部組織豐富具有顯著相關(guān)性的指標(biāo)包括血管翳強(qiáng)化及滑膜增厚，針對(duì)RA患者早期的活動(dòng)性，可通過血管翳強(qiáng)化的程度進(jìn)行確定，同時(shí)其還是判斷滑膜炎嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[12]。研究中特異度、準(zhǔn)確度、靈敏度等數(shù)值均較高的指標(biāo)包括血管翳強(qiáng)化及滑膜增厚，由此說明，RA患者早期診斷的關(guān)鍵MRI征象為血管翳強(qiáng)化及滑膜增厚，同時(shí)有研究顯示[13]，骨侵蝕與骨水腫與上述指標(biāo)存在顯著相關(guān)性，可針對(duì)骨質(zhì)的破壞程度進(jìn)行有效顯示，但由于創(chuàng)傷、腫瘤均可引起骨水腫，因此，MRI征象中，骨髓水腫的特異性較低。本研究中，RA與非RA組患者經(jīng)MRI診斷，相關(guān)指標(biāo)水平RA組較非RA組顯著提升，組間差異明顯。說明MRI掃描診斷可針對(duì)RA患者機(jī)體損害程度進(jìn)行靈敏度診斷，進(jìn)而有效對(duì)RA患者進(jìn)行篩查。MRI掃描過程中，RA患者存在通過骨髓水腫、肌腱炎、骨質(zhì)侵蝕、關(guān)節(jié)積液、滑膜增厚或強(qiáng)化等征象的發(fā)生率較高，非RA患者僅少數(shù)存在部分征象，因此MRI征象篩查RA具有較高的準(zhǔn)確性。本研究中，采用Bayes方式基于MR征象出現(xiàn)的頻率的基礎(chǔ)上，分析找出RA的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)。Bayes判別分析法為對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行分類，在某些指標(biāo)的基礎(chǔ)上，實(shí)施分類的一種統(tǒng)計(jì)方式，可通過此指標(biāo)對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行類別劃分，同時(shí)確定其幾率[14]。本研究實(shí)施診斷過程中，充分考慮了骨髓水腫、肌腱炎、骨質(zhì)侵蝕、關(guān)節(jié)積液、有無對(duì)稱性滑膜增厚或強(qiáng)化等指標(biāo)對(duì)MRI征象影響與貢獻(xiàn)，在實(shí)施RA篩查過程中，Bayes判別分析法，應(yīng)用效果佳，應(yīng)用價(jià)值高[15]。本組研究中，當(dāng)MRI征象顯示單獨(dú)對(duì)稱性滑膜增厚或強(qiáng)化，判斷患者患RA幾率為30.24%，若其與關(guān)節(jié)積液、肌腱炎、骨髓水腫、骨侵蝕等任意指標(biāo)進(jìn)行結(jié)合，其幾率顯著增加，分別為95.65%、81.62%、93.56%、80.95%，當(dāng)MRI征象顯示單獨(dú)的非對(duì)稱性滑膜增厚或強(qiáng)化，判斷患者患RA幾率為2.21%，當(dāng)與上述任意指標(biāo)進(jìn)行結(jié)合時(shí)，其幾率顯著增加，分別為59.46%、15.64%、43.13%、6.01%，當(dāng)與任意兩項(xiàng)指標(biāo)相附加時(shí)，除肌腱炎聯(lián)合骨侵蝕幾率為64.56%，剩余幾率均超過85%。采用Bayes判別分析法對(duì)MRI各征象進(jìn)行判斷，可提升結(jié)果的準(zhǔn)確度，因其對(duì)各因素進(jìn)行全面考慮，有效的避免了信息的遺漏。有研究[16]顯示，當(dāng)RA疾病癥狀得到緩解時(shí)，骨膜強(qiáng)化會(huì)逐漸消失，但骨質(zhì)侵蝕仍存在，此原因也是本研究采用Bayes判別分析的主要原因。

綜上所述，腕關(guān)節(jié)RA采用MRI進(jìn)行掃描診斷可進(jìn)一步提升診斷結(jié)果的可靠性，同時(shí)此種方式也成為檢測(cè)RA的主要手段，通過對(duì)相關(guān)指標(biāo)的征象分析，對(duì)早期RA進(jìn)行鑒別，可為進(jìn)一步治療提供可靠依據(jù)，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。