梁艷桂 陳結(jié)崇 鄭麗嫣

譫妄是重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣患者常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，可導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，增加病死率[1]。譫妄主要是指認(rèn)知功能和意識(shí)方面的改變，患者存在注意力缺損、思維紊亂等癥狀，一般持續(xù)數(shù)小時(shí)或幾天[2]。為了更好地保證重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣患者的生命健康，必須采取有效措施減少譫妄發(fā)生，避免出現(xiàn)患者由于精神混亂而出現(xiàn)意外拔管以及脫機(jī)困難的問(wèn)題。臨床中常采取護(hù)理方式預(yù)防譫妄發(fā)生，但臨床效果并不理想[3]。有研究表明，運(yùn)動(dòng)療法可促進(jìn)血液循環(huán)，幫助患者恢復(fù)注意力、定向力、學(xué)習(xí)力、認(rèn)知功能等[4]，積極早期活動(dòng)是一項(xiàng)安全有效的疾病預(yù)防及機(jī)體康復(fù)策略，并能夠加快患者的恢復(fù)，且對(duì)于患者的生活質(zhì)量改善有積極的意義。為改善重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生情況，本研究給予重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)干預(yù)，結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院于2017年4月—2019年4月收治的62例重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，對(duì)照組31例，男20例，女11例；年齡32～73歲，平均（48.42±4.59）歲；胸腹部手術(shù)3例，呼吸系統(tǒng)疾病10例，心血管系統(tǒng)疾病5例，多器官功能衰竭4例，消化系統(tǒng)疾病4例，急性腎功能衰竭4例，其他1例。研究組31例，男18例，女13例；年齡29～74歲，平均（49.62±4.52）歲；胸腹部手術(shù)2例，呼吸系統(tǒng)疾病12例，心血管系統(tǒng)疾病3例，多器官功能衰竭5例，消化系統(tǒng)疾病2例，急性腎功能衰竭5例，其他2例。本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識(shí)清晰，生命體征平穩(wěn)，無(wú)認(rèn)知、聽(tīng)力障礙；（2）經(jīng)氣管插管實(shí)施機(jī)械通氣治療，且機(jī)械通氣時(shí)間＞24 h；（3）知情并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）死亡或簽字出院者；（2）二次入ICU或二次插管者；（3）精神性疾病、精神活性藥物濫用史者；（4）神經(jīng)系統(tǒng)或器質(zhì)性腦損傷者；（5）老年癡呆癥者。

1.2 方法

對(duì)照組患者予以常規(guī)護(hù)理，包括提供舒適病房環(huán)境、翻身拍背、調(diào)節(jié)呼吸機(jī)、導(dǎo)管護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、氣道濕化、氣道護(hù)理、積極治療原發(fā)疾病等。

研究組加以早期活動(dòng)。（1）成立由副主任醫(yī)師、主治醫(yī)生、康復(fù)治療師、主管護(hù)師、護(hù)士、心理治療師等組成的多學(xué)科早期活動(dòng)研究小組，加強(qiáng)小組成員培訓(xùn)工作，提高其專業(yè)技能。（2）強(qiáng)化健康教育。小組成員多與患者進(jìn)行溝通交流，采用形象、通俗易懂的語(yǔ)言向患者及家屬講述早期活動(dòng)的內(nèi)容、注意事項(xiàng)、實(shí)施流程以及目的和意義，提高患者及家屬對(duì)早期活動(dòng)的重視程度，使其更好地配合進(jìn)行早期活動(dòng)。隨后每隔3 d評(píng)估患者進(jìn)行早期活動(dòng)的依從性，根據(jù)患者依從性進(jìn)行針對(duì)性的健康教育強(qiáng)化措施。針對(duì)依從性好的患者，給予鼓勵(lì)和贊揚(yáng)，與患者進(jìn)行互動(dòng)式討論，耐心傾聽(tīng)并鼓勵(lì)患者表述自身感受，鼓勵(lì)其堅(jiān)持；針對(duì)依從性一般的患者再次強(qiáng)調(diào)早期活動(dòng)的重要性并告知患者早期活動(dòng)對(duì)疾病恢復(fù)的促進(jìn)作用，提高患者的依從性；針對(duì)依從性差的患者，主動(dòng)了解患者不活動(dòng)的原因，耐心傾聽(tīng)并給予引導(dǎo)解答，促使患者行為改變。（3）小組成員全面評(píng)估患者意識(shí)情況、肌力評(píng)分、病情情況等，依據(jù)患者實(shí)際病情制訂早期活動(dòng)等級(jí)，早期活動(dòng)部位由局部到全身，強(qiáng)度由輕到重，活動(dòng)循序漸進(jìn)，依據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。（4）第一階段：在患者無(wú)法配合的情況下，對(duì)患者四肢、胸部肌肉揉捏，幫助患者關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，定期翻身拍背等。第二階段：患者清醒可配合完成指令，肌力0～3級(jí)，增加自主翻身以及半臥位度數(shù)，逐漸可在床上坐立?；颊咚闹灾鲃?dòng)活動(dòng)為主，每天2次，每次20 min。在四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)的基礎(chǔ)上加以踝泵運(yùn)動(dòng)以及雙手握拳運(yùn)動(dòng)。第三階段：患者清醒可配合完成指令，肌力＞3級(jí)，則給予患者抗阻力關(guān)節(jié)活動(dòng)以及主動(dòng)四肢肢體活動(dòng)，每天2次，每次20～30 min?；顒?dòng)主要包括肌肉等張運(yùn)動(dòng)及上肢和下肢等張運(yùn)動(dòng)，肢體大關(guān)節(jié)向肢體小關(guān)節(jié)依次進(jìn)行被動(dòng)及主動(dòng)活動(dòng)，關(guān)節(jié)外展、屈伸、內(nèi)收活動(dòng)，肌肉揉捏、放松活動(dòng)（從遠(yuǎn)心端向近心端進(jìn)行）、按摩等。每天4次，每次30 min。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者譫妄情況采用重癥監(jiān)護(hù)譫妄篩查量表（intensive care delirium screening checklis，ICDSC）[5]評(píng)估，包括8個(gè)方面，得分為0或1分，分值≥4分表示有譫妄存在。記錄兩組患者譫妄亞型、譫妄發(fā)生時(shí)間、譫妄持續(xù)時(shí)間、通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、住院費(fèi)用。

兩組患者睡眠質(zhì)量采用睡眠質(zhì)量測(cè)定量表[6]評(píng)定，包括18個(gè)自評(píng)條目，分值0～3分，分值與睡眠質(zhì)量呈反比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組譫妄發(fā)生率比較

研究組譫妄發(fā)生率為22.58%，低于對(duì)照組的48.39%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組譫妄發(fā)生率比較[例（%）]

2.2 兩組譫妄亞型比較

研究組譫妄混合型、活動(dòng)增多型、活動(dòng)減少型比例與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組譫妄亞型比較[例（%）]

2.3 兩組臨床指標(biāo)比較

研究組譫妄發(fā)生時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究組譫妄持續(xù)時(shí)間、通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組臨床指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組臨床指標(biāo)比較 （±s）

組別 例數(shù) 譫妄發(fā)生時(shí)間（d）譫妄持續(xù)時(shí)間（d） 通氣時(shí)間（h） ICU住院時(shí)間（d）住院費(fèi)用（萬(wàn)元）研究組 31 2.39±0.12 1.87±0.15 91.78±9.12 6.31±0.22 1.58±0.19對(duì)照組 31 2.41±0.34 3.06±0.31 122.78±12.98 8.66±0.43 2.12±0.05 t值 - 0.309 19.239 10.880 27.089 15.303 P值 - ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組睡眠質(zhì)量測(cè)定量表評(píng)分比較

兩組干預(yù)前睡眠質(zhì)量測(cè)定量表評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），干預(yù)后兩組睡眠質(zhì)量測(cè)定量表評(píng)分均較干預(yù)前顯著降低，且研究組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組睡眠質(zhì)量測(cè)定量表評(píng)分比較（分， ±s）

表4 兩組睡眠質(zhì)量測(cè)定量表評(píng)分比較（分， ±s）

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后 t值 P值研究組 31 12.39±0.12 7.87±0.15 131.010 ＜ 0.05對(duì)照組 31 12.41±0.34 10.06±0.31 28.437 ＜ 0.05 t值 - 0.309 35.406 - -P值 - ＞0.05 ＜0.05 - -

3 討論

譫妄是由多種因素引起的一種急性腦功能障礙疾病，又稱急性腦病綜合征，主要特征是意識(shí)障礙，具有可逆性，主要是一個(gè)思維紊亂、認(rèn)知功能受損、注意力不集中、急性腦功能障礙的變化過(guò)程[7]。患者主要臨床表現(xiàn)為妄想、幻覺(jué)、激動(dòng)、警覺(jué)、煩躁、具有攻擊性。重癥監(jiān)護(hù)病房在給患者提供基礎(chǔ)生命支持的同時(shí)還會(huì)涉及到鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)用、侵入性操作、被迫隔離、機(jī)械通氣等。機(jī)械通氣雖然可以幫助患者進(jìn)行呼吸[8]，但由于患者機(jī)體代謝減慢、長(zhǎng)時(shí)間臥床、肢體活動(dòng)減少等原因，導(dǎo)致鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療藥物在體內(nèi)積蓄[9]，加上患者本身疾病較重、有應(yīng)激反應(yīng)、代謝紊亂、全身炎癥反應(yīng)、關(guān)節(jié)痙攣、肌肉萎縮等，患者情緒容易受到影響，更易發(fā)生譫妄[10]。有研究表明，患者睡眠障礙與譫妄發(fā)生有密切關(guān)系[11]，改善患者睡眠質(zhì)量有利于降低患者譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。

常規(guī)護(hù)理內(nèi)容單一，無(wú)法針對(duì)性的預(yù)防譫妄發(fā)生。有研究表明，早期活動(dòng)干預(yù)可預(yù)防譫妄發(fā)生[13]。運(yùn)動(dòng)療法是指涉及行為科學(xué)、神經(jīng)、生理、力學(xué)、運(yùn)動(dòng)科學(xué)的一種療法，是一個(gè)由被動(dòng)到主動(dòng)、由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的循序漸進(jìn)的過(guò)程。有研究表明，運(yùn)動(dòng)療法可最大限度地恢復(fù)患者認(rèn)知功能、定向力、學(xué)習(xí)能力、注意力等?；诖?，本研究嘗試給予重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣患者早期活動(dòng)干預(yù)，探尋其在預(yù)防譫妄中的作用。

本研究給予研究組早期活動(dòng)干預(yù)，結(jié)果顯示，研究組譫妄發(fā)生率低于對(duì)照組，譫妄持續(xù)時(shí)間、通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組，住院費(fèi)用少于對(duì)照組，分析原因是因?yàn)榧訌?qiáng)對(duì)患者及家屬的健康教育，提高其對(duì)早期活動(dòng)的認(rèn)知，從而改變其進(jìn)行活動(dòng)的意愿。隨后每隔3 d評(píng)估患者進(jìn)行早期活動(dòng)的依從性，根據(jù)患者依從性進(jìn)行針對(duì)性的健康教育強(qiáng)化措施，可提升患者進(jìn)行早期活動(dòng)的依從性。加強(qiáng)護(hù)患間溝通交流，有利于緩解患者不良情緒，建立良好的護(hù)患關(guān)系，從而在心理方面對(duì)患者恢復(fù)產(chǎn)生正向作用，避免情緒引起的譫妄的發(fā)生。通過(guò)成立多學(xué)科組成的早期護(hù)理研究小組[14]，可全面評(píng)估患者意識(shí)情況、肌力評(píng)分、病情情況等，依據(jù)患者實(shí)際病情制訂早期活動(dòng)等級(jí)[15]，給予患者進(jìn)行被動(dòng)及主動(dòng)訓(xùn)練，可增加患者活動(dòng)量，增加自身耐力及身體活力，逐漸恢復(fù)各關(guān)節(jié)、肌群生理功能，改善肺功能，使患者自主呼吸功能好轉(zhuǎn)，幫助患者自主呼吸恢復(fù)，從而縮短患者的機(jī)械通氣時(shí)間。并且早期活動(dòng)可加快患者血液循環(huán)，促進(jìn)代謝產(chǎn)物排除，減少鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物在體內(nèi)的積蓄，從而降低譫妄發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，研究組睡眠質(zhì)量測(cè)定量表評(píng)分低于對(duì)照組。早期運(yùn)動(dòng)干預(yù)的實(shí)施可增加患者活動(dòng)量，使其感受到輕微的疲憊感，日間將患者喚醒后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，可避免睡眠顛倒現(xiàn)象的發(fā)生，使得患者夜間睡眠質(zhì)量增加，有利于提升睡眠質(zhì)量。

綜上所述，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上加以早期活動(dòng)可降低重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生率，縮短患者譫妄持續(xù)時(shí)間、通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間，提高患者睡眠質(zhì)量，降低住院費(fèi)用。