張宇偉

外科手術(shù)是治療胃癌的首選方案，盡管可快速有效地達(dá)到治療目的，解除疾病帶來(lái)的不良影響，但圍術(shù)期受手術(shù)、失血、疼痛、缺氧、精神等因素刺激機(jī)體會(huì)產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)[1]。研究發(fā)現(xiàn)，因內(nèi)外在因素所帶來(lái)的嚴(yán)重應(yīng)激反應(yīng)不僅無(wú)法增強(qiáng)機(jī)體對(duì)這些傷害刺激所產(chǎn)生的抵御能力，也會(huì)對(duì)機(jī)體造成不良影響，導(dǎo)致其生理功能紊亂、器官功能改變，致使圍術(shù)期并發(fā)癥及死亡率也會(huì)更加，時(shí)刻威脅患者的預(yù)后[2]。全麻可通過(guò)抑制大腦皮層、邊緣系統(tǒng)降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，但其無(wú)法阻斷手術(shù)區(qū)域的傷害性刺激；硬膜外麻醉作為一種安全有效的麻醉方法，不僅可快速的阻斷手術(shù)操作對(duì)該區(qū)域所產(chǎn)生的傷害性刺激傳導(dǎo)，同時(shí)還可以對(duì)交感神經(jīng)活性產(chǎn)生抑制作用，減輕機(jī)體所帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)，因此全麻復(fù)合硬膜外麻醉被廣泛應(yīng)用于臨床，但因操作難度大、椎管內(nèi)注射藥物極易產(chǎn)生生理反應(yīng)及毒性作用，因此需謹(jǐn)慎選擇麻醉藥物，右美托咪定、丙泊酚為常見(jiàn)的麻醉藥物，為明確其臨床價(jià)值及安全性，本文選擇2019年12月—2020年12月收治的行胃癌根治術(shù)老年患者80例研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理檢查確診；②無(wú)手術(shù)禁忌證；③無(wú)精神及心理疾病；④自愿進(jìn)入本次研究，并簽署“知情同意書(shū)”；⑤美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；⑥無(wú)凝血功能障礙；⑦無(wú)麻醉藥物過(guò)敏者[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料丟失；②臟器功能損傷；③藥物過(guò)敏；④血液系統(tǒng)疾??；⑤自愿退出本次研究；⑥血壓及血糖不穩(wěn)定；⑦合并其他惡性腫瘤；⑧存在肝腎功能損害[4]。本次納入80例2019年12月—2020年12月收治胃癌根治術(shù)老年患者，按1∶1比例分為兩組。觀察組40例中，男∶女=22∶18，年齡65～75歲，平均年齡（68.92±5.28）歲；體質(zhì)量54～77 kg，平均體質(zhì)量（60.52±7.62）kg；病程2～8個(gè)月，平均病程（5.98±0.34）個(gè)月；ASA分級(jí)：12例Ⅰ級(jí)，18例Ⅱ級(jí)，10例Ⅲ級(jí)。對(duì)照組40例中，男∶女=23∶17，年齡66～78歲，平均年齡（68.98±5.21）歲，體質(zhì)量53～78歲，平均體質(zhì)量（60.54±7.65）kg；病程1～7個(gè)月，平均病程（5.95±0.31）個(gè)月；ASA分級(jí)：13例Ⅰ級(jí)、17例Ⅱ級(jí)、10例Ⅲ級(jí)。兩組一般資料對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究上報(bào)本院倫理委員會(huì)并獲得審批。

1.2 方法

患者入手術(shù)室后密切監(jiān)測(cè)其心率、血壓及血氧飽和度變化，在實(shí)施麻醉前需要保證各項(xiàng)生命體征及指標(biāo)平穩(wěn)，并維持足夠的血容量，之后常規(guī)開(kāi)放靜脈，給予常規(guī)消毒鋪巾，進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。

觀察組在麻醉誘導(dǎo)前輸注0.5 μg/kg右美托咪定（國(guó)藥準(zhǔn)字H20110097，四川國(guó)瑞藥業(yè)，規(guī)格：1 mL∶0.1 mg），控制輸注時(shí)間在10 min內(nèi)；對(duì)照組在麻醉誘導(dǎo)前輸注與觀察組等量的生理鹽水，控制輸注時(shí)間在10 min內(nèi)。

兩組均進(jìn)行硬膜外麻醉，自T8～9或T9～10硬膜外穿刺置管，注射3 mL 1.0%利多卡因（中國(guó)大冢制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H2005388，規(guī)格：10 mL∶0.2 g）試驗(yàn)劑量測(cè)試后以10 mL/h速度注射0.25%羅哌卡因（AstraZeneca AB，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140763，規(guī)格：10 mL∶75 mg）維持。以3～5 μg/kg舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172，規(guī)格：2 mL∶ 100 μg）+1.0～2.5 mg/kg丙泊酚（西安力邦制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）+ 0.2 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨（The Wellcome Foundation ，國(guó)藥準(zhǔn)字X20000154，規(guī)格：10 mg）進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，在腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）為 45 ～ 55 時(shí)快速插管；靜脈泵注 3 ～ 8 mg/（kg·h）丙泊酚+0.05～0.1 mg/（kg·h）順式阿曲庫(kù)銨進(jìn)行維持麻醉，并根據(jù)BIS值調(diào)整丙泊酚用量。關(guān)腹時(shí)停止靜脈注射右美托咪定+順式阿曲庫(kù)銨，并以4～6 mg嗎啡（東北制藥集團(tuán)，國(guó)藥準(zhǔn)字H21021995，規(guī)格：0.5 mL∶5 mg）+75～100 mg羅哌卡因+100 mL生理鹽水進(jìn)行鎮(zhèn)痛，控制負(fù)荷量為5 mL，背景劑量為2 mL/h，鎖定時(shí)間15 min。

注意事項(xiàng)：開(kāi)始皮下組織縫合時(shí)停止輸注丙泊酚，患者呼吸平穩(wěn)、達(dá)到拔管指征時(shí)拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)

根據(jù)丙泊酚用量、蘇醒時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間等評(píng)價(jià)麻醉效果。

記錄兩組惡心嘔吐、低血壓、寒戰(zhàn)、瘙癢、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

臨床指標(biāo)包括疼痛程度[參考視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale score，VAS）量表評(píng)價(jià)，分值0～10分，得分越高疼痛程度越高][5]、腎上腺素（epinephrine，E）、去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor），其中 E、NE及Cor的測(cè)量方法為抽取患者的靜脈血血清，放入至離心機(jī)中做離心處理，之后采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采取χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）的形式對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行表示，采取t檢驗(yàn)，以P＜0.05代表有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果對(duì)比

觀察組丙泊酚用量、蘇醒時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組麻醉效果對(duì)比（±s）

表1 兩組麻醉效果對(duì)比（±s）

組別 丙泊酚用量（mg） 蘇醒時(shí)間（min） 意識(shí)恢復(fù)時(shí)間（min） 拔管時(shí)間（min）觀察組（n=40） 675.52±198.25 4.42±1.08 7.14±1.25 7.22±1.02對(duì)照組（n=40） 820.45±245.82 9.08±1.05 12.58±1.11 15.14±1.24 t值 8.910 6 19.566 2 20.581 1 31.197 1 P值 0.000 0 0.000 0 0.000 0 0.000 0

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

觀察組不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、低血壓、寒戰(zhàn)各1例，發(fā)生率為7.50%（3/40），對(duì)照組不良反應(yīng)包括惡心嘔吐5例，低血壓、寒戰(zhàn)及瘙癢各1例，呼吸抑制2例，發(fā)生率為25.00%（10/40），觀察組的不良反應(yīng)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.501，P＜0.05）。

2.3 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比

麻醉前兩組4項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉后觀察組VAS評(píng)分、E、NE、Cor低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 VAS評(píng)分（分） E（pmol/L） NE（μg/L） Cor（nmol/L）麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后 麻醉前 麻醉后觀察組（n=40） 4.82±0.34 2.02±0.48 781.21±9.11 1 012.81±7.15 81.44±9.64 48.43±2.95 242.42±18.73122.83±19.35對(duì)照組（n=40） 4.83±0.35 3.06±0.34 782.08±8.841 425.21±14.52 81.32±9.65 67.65±2.47 242.51±19.55152.27±19.86 t 值 0.129 6 11.182 1 0.433 4 161.152 4 0.055 6 31.593 8 0.021 0 6.715 0 P值 0.897 2 0.000 0 0.665 9 0.000 0 0.955 8 0.000 0 0.983 3 0.000 0

3 討論

胃癌是我國(guó)常見(jiàn)且高發(fā)的消化道惡性腫瘤，據(jù)統(tǒng)計(jì)每年有17萬(wàn)人死于胃癌，且近年隨著生活及飲食結(jié)構(gòu)的變化，胃癌發(fā)生率持續(xù)增加，成為影響我國(guó)居民生活質(zhì)量的重要疾病[6]。手術(shù)為治療胃癌的首選方案，但圍術(shù)期患者受手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛、麻醉等多種刺激會(huì)產(chǎn)生不同程度應(yīng)激反應(yīng)，而麻醉為控制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的重要方案[7]。全身麻醉盡管也能夠?qū)C(jī)體由外界刺激所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)行抑制，但其抑制范圍以及效果存在一定的限制，且部分患者在接受全身麻醉后可出現(xiàn)肝腎功能損害、顱內(nèi)壓升高以及術(shù)后譫妄煩躁等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)麻醉操作的安全性帶來(lái)威脅。而實(shí)施硬膜外麻醉阻滯手術(shù)區(qū)域產(chǎn)生的傷害性刺激傳導(dǎo)不僅效果更好，對(duì)交感神經(jīng)系統(tǒng)活性產(chǎn)生較強(qiáng)的抑制作用，且麻醉期間不容易產(chǎn)生不良反應(yīng)，安全性較高[8-10]。因此全麻復(fù)合硬膜外麻醉被廣泛應(yīng)用于開(kāi)腹手術(shù)中，其通過(guò)抑制交感神經(jīng)活性，可減輕術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)及麻醉藥物用量，促進(jìn)術(shù)后機(jī)體各功能恢復(fù)，但該麻醉方案易損傷脊髓并引起一系列并發(fā)癥，因此需尋求一種安全、有效的麻醉藥物[11-12]。

右美托咪定為新型高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，其靜脈注射后15 min左右便可起效，持續(xù)輸注1 h便可達(dá)到血藥濃度峰值，因此可達(dá)到理想的麻醉效果；其次右美托咪定與其他麻醉藥物相比具有雙相半衰期且半衰期較短等特點(diǎn)，應(yīng)用于各類(lèi)麻醉方案中更具有鎮(zhèn)痛、抗焦慮、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)等作用優(yōu)勢(shì)，同時(shí)可明顯減少因手術(shù)操作所引起的應(yīng)激反應(yīng)及麻醉藥物用量，可有效的保證麻醉操作的有效性及安全性[13-14]。再者右美托咪定主要作用位點(diǎn)在藍(lán)斑核，藍(lán)斑核作為腦內(nèi)α2受體最密集的區(qū)域，經(jīng)藥物抑制后可使機(jī)體處于睡眠狀態(tài)下縮短術(shù)后意識(shí)恢復(fù)時(shí)間，加之該藥物與阿片類(lèi)藥物有協(xié)同作用，可減少?lài)g(shù)期阿片類(lèi)藥物的使用量，降低藥物引起的不良反應(yīng)。在本次研究中，本院就右美托咪定全麻復(fù)合硬膜外麻醉在胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討[15-16]。結(jié)果顯示，觀察組丙泊酚用量、蘇醒時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，可見(jiàn)右美托咪定全麻復(fù)合硬膜外麻醉的應(yīng)用獲得了較好的麻醉效果，且術(shù)后蘇醒速度較快，減少了其他麻醉藥物的用量[17-18]

。同時(shí)，在觀察圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)時(shí)可見(jiàn)，麻醉前兩組4項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；麻醉后觀察組VAS評(píng)分、E、NE、Cor低于對(duì)照組，兩組對(duì)比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），可見(jiàn)全麻復(fù)合硬膜外麻醉中靜脈輸注右美托咪定對(duì)患者圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)影響相對(duì)較小，不容易對(duì)機(jī)體帶來(lái)不良影響，可更好地保證麻醉操作及手術(shù)治療的順利進(jìn)行。在對(duì)比不良反應(yīng)時(shí)可見(jiàn)，觀察組（7.50%）低于對(duì)照組（25.00%），兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），證實(shí)了全麻復(fù)合硬膜外麻醉中靜脈輸注右美托咪定在應(yīng)用期間不會(huì)增加不良反應(yīng)，在獲得較好麻醉效果的同時(shí)，也保證了麻醉操作的安全性，與既往研究報(bào)道基本一致[19-20]。

綜上，在老年胃癌根治術(shù)全麻復(fù)合硬膜外麻醉中靜脈輸注右美托咪定可抑制手術(shù)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，亦可提高麻醉安全性及疼痛控制效果，值得借鑒。在接下來(lái)的研究中可進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本量，增加觀察指標(biāo)，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，以此更好地對(duì)該麻醉方法的有效性及優(yōu)勢(shì)性進(jìn)行合理的判斷。