李希望 張建光 羅唯 林旭 劉偉 黃建龍

鎖骨位于肩峰與胸骨柄之間，呈S型架，是用于連接人體軀干與上肢的唯一骨性支架。當(dāng)肩部受到外力沖擊或受到外傷時，鎖骨遭到連續(xù)性中斷，會出現(xiàn)鎖骨骨折，其是臨床上常見的骨折之一，占所有骨折的2.6%～5.0%[1]，常導(dǎo)致鎖骨部位出現(xiàn)疼痛、腫脹、上肢不能活動。對于骨折移位明顯或骨折導(dǎo)致疼痛明顯的患者，臨床上多選擇手術(shù)治療，由于鎖骨的解剖形態(tài)不規(guī)則，閉合復(fù)位內(nèi)固定困難，所以臨床上多選擇切開復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)中需對鎖骨上神經(jīng)游離、保護，因其對于術(shù)后患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能評分和肩部、前胸壁皮膚感覺[2]，乃至患者的身心健康都有極大影響。鎖骨內(nèi)固定鋼板位于皮下，較表淺，部分患者存在異物感，術(shù)后多數(shù)患者在一年后選擇取出內(nèi)固定鋼板。但再次手術(shù)從原瘢痕切口進入，顯露及辨識皮神經(jīng)困難，容易損傷皮神經(jīng)[3]。人體在距胸鎖關(guān)節(jié)2.7 cm及肩鎖關(guān)節(jié)1.9 cm處可避開鎖骨上皮神經(jīng)，是鋼板取出術(shù)的相對安全區(qū)[4]，為了避免或降低神經(jīng)損傷及增大瘢痕，臨床上逐漸將微創(chuàng)理念應(yīng)用在鋼板取出術(shù)中，本研究基于微創(chuàng)理念在鎖骨做2～3個1 cm左右的小切口取出鎖骨內(nèi)固定鋼板，觀察其臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年2月—2021年2月我院收治的61例準備取出內(nèi)固定材料鎖骨骨折患者。其中男33例，女28例；年齡28～69歲，平均（49.58±5.09）歲，左側(cè)鎖骨骨折35例，右側(cè)鎖骨骨折26例。納入標準：（1）一期手術(shù)時均為切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，游離并保護好鎖骨上神經(jīng)，術(shù)后骨折均順利愈合，無手術(shù)區(qū)周圍皮膚感覺障礙；（2）鎖骨骨折的鋼板內(nèi)固定術(shù)后1.0～1.5年的患者；（3）對本研究知情同意。排除標準：（1）合并精神疾病或認知障礙者；（2）合并凝血障礙者；（3）合并需長期治療的慢性基礎(chǔ)性疾病者。

1.2 方法

根據(jù)患者所選鋼板取出術(shù)的不同，將所有患者分為觀察組（31例）和對照組（30例）。其中觀察組患者采用微創(chuàng)理念鎖骨上鋼板取出術(shù)，對照組患者采用傳統(tǒng)切口鎖骨內(nèi)固定取出術(shù)，

1.2.1 傳統(tǒng)切口鎖骨內(nèi)固定取出術(shù)[5-6]術(shù)前行B超檢查，結(jié)合術(shù)口瘢痕及體表觸診，根據(jù)鋼板在矢狀面和冠狀面上的回聲情況辨別鋼板螺釘?shù)奈恢貌⒃谄つw表面做標記。同時，按照鎖骨上神經(jīng)走行，在其體表進行標注。患者取仰臥位.常規(guī)消毒鋪巾。采用臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯，首先在內(nèi)固定鋼板標記端做切口，用手術(shù)刀在鋼板內(nèi)側(cè)沿按原切口梭形切除瘢痕組織原切口切開皮膚，避開鎖骨上神經(jīng)中間支或內(nèi)側(cè)支，做2～3 cm切口，逐層切開皮下組織至骨膜，鈍性分離切口的軟組織并拉鉤牽拉。鈍性分離皮下組織及肌肉暴露鋼板一端，顯露鋼板尾端及第1、2顆螺釘部皮膚及皮下，采用螺絲刀取出兩枚螺釘后，將鋼板自皮膚外依內(nèi)固定鋼板位置重疊放好，在第一個切口部用骨膜剝離器插入鋼板與骨之間撬撥鋼板，待鋼板完全松動后，用尖嘴老虎鉗取出鋼板，沖洗切口，并嚴密止血，用1號線間斷逐層縫合皮膚切口并用無菌敷料固定加壓包扎。術(shù)后避免劇烈的肩關(guān)節(jié)運動，對癥處理，7～9天拆線。

1.2.2 微創(chuàng)理念鎖骨上鋼板取出術(shù) 全身麻醉的患者麻醉完成后取沙灘椅位，局部麻醉的患者直接取沙灘椅位，常規(guī)消毒。選擇在距胸鎖關(guān)節(jié)2.7 cm及肩鎖關(guān)節(jié)1.9 cm處，全身麻醉及局部麻醉患者分別在鎖骨表面瘢痕皮膚下與內(nèi)固定鋼板間注射局部麻醉藥物及生理鹽水，使鋼板和皮下組織間形成一間隙，根據(jù)鋼板和螺釘?shù)牟季郑阡摪鍍啥说捏w表處各做一個1.0～1.5 cm的皮膚切口，直達鋼板的表面，插入螺絲刀，螺絲刀緊貼鋼板剝離組織，利用皮膚的彈性，活動窗下逐一取出內(nèi)固定螺釘。通過兩個切口，在鋼板與鎖骨骨面間插入薄窄的剝離器，松解鋼板，再通過其中一個切口拔出鋼板，取出內(nèi)固定后行常規(guī)透視，證實原骨折處愈合良好，沖洗術(shù)區(qū)，全層縫合切口。若鋼板、螺釘表面有骨痂包裹，先用骨刀清理骨痂，適當(dāng)延長切口進行清理，之后輕柔取出鋼板和螺釘。術(shù)后半個月內(nèi)患肢避免負重。

1.3 觀察指標

手術(shù)后平均隨訪時間為3個月，比較兩組患者手術(shù)時間、出血量、切口長度、疼痛視覺模擬（visual analog scale，VAS）評分、住院時間、并發(fā)癥。

（1）疼痛評定采用VAS評分，根據(jù)患者疼痛程度分為：完全無痛：0分；輕度疼痛：1～3分；中度疼痛：4～6分；重度疼痛：≥7分。（2）術(shù)后隨訪，觀察患者有無鎖骨上神經(jīng)損傷的表現(xiàn)：皮膚干燥，易角化脫落，出汗試驗陽性，皮膚感覺減退，包括觸覺、溫度覺及位置覺障礙，皮膚僵硬等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2或Fisher精確概率法；檢驗水平α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

觀察組和對照組患者的性別、年齡、骨折位置比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 護理前兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者術(shù)后情況比較

觀察組較對照組手術(shù)時間短、出血量少、切口長度短、VAS評分低、住院時間短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后情況比較 （±s）

表2 兩組患者術(shù)后情況比較 （±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 出血量（mL） 切口長度（cm） VAS評分（分） 住院時間（d）對照組 30 22.18±4.97 8.27±1.28 2.46±0.38 5.39±1.28 4.28±1.29觀察組 31 13.73±3.36 5.83±1.09 1.37±0.26 3.01±0.51 3.11±0.82 t 值 - 7.802 8.025 13.113 9.597 4.242 P值 - ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為3.23%，低于對照組的46.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.515，P＜0.05）。

2.4 微創(chuàng)理念鎖骨上鋼板取出術(shù)典型圖片

患者女性，36歲，1年半前車禍致左鎖骨中段骨折，影像學(xué)資料見圖1A。當(dāng)時行骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，內(nèi)固定術(shù)后影像學(xué)資料見圖1B，術(shù)中對鎖骨上神經(jīng)進行游離并保護，未遺留切口周圍皮膚感覺異常。術(shù)后1年半，骨折愈合好，患者要求取出內(nèi)固定材料?；颊呷朐汉笤谌砺樽硐滦行∏锌阪i骨鋼板及螺釘取出術(shù)，取出內(nèi)固定材料后復(fù)查影像學(xué)資料及切口照片見圖1C、圖1D。取出的內(nèi)固定材料照片見圖1E。手術(shù)過程18 min，術(shù)后切口愈合良好，未出現(xiàn)切口周圍皮膚感覺異常，無皮膚僵硬，肩關(guān)節(jié)活動同術(shù)前，基本正常，患者滿意度高。

圖1 微創(chuàng)理念鎖骨上鋼板取出術(shù)典型圖片

3 討論

鎖骨是連接肩關(guān)節(jié)和胸骨的重要結(jié)構(gòu)，是上肢的支帶骨[7]，其骨折行內(nèi)固定術(shù)后，鋼板位于皮下，位置較表淺，影響美觀，且部分患者存在異物感，影響患者的關(guān)節(jié)功能，因此多數(shù)患者會選擇在術(shù)后一年取出內(nèi)固定鋼板。微創(chuàng)理念是任何疾病臨床診療過程中都應(yīng)遵循的原則，其精髓是以盡可能小的創(chuàng)傷達到治愈疾病或緩解病痛的目的，與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，可盡量減少手術(shù)中的損害、保護機體組織、減少局部和全身的炎癥反應(yīng)，使患者盡快康復(fù)，因此逐漸應(yīng)用于臨床手術(shù)，目前已在脛骨、股骨骨折等[8-10]內(nèi)固定取出術(shù)中應(yīng)用。研究顯示微創(chuàng)手術(shù)剝離的軟組織較少，減少了術(shù)后感染、疼痛和并發(fā)癥，為了觀察其應(yīng)用于鎖骨上鋼板取出術(shù)的術(shù)后效果，本研究比較微創(chuàng)理念應(yīng)用于鎖骨上鋼板取出術(shù)與傳統(tǒng)切口鎖骨內(nèi)固定取出術(shù)的臨床效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組較對照組手術(shù)時間短、出血量少、切口長度短、VAS評分低、住院時間短（P＜0.05）。這主要是因為基于微創(chuàng)理念的鎖骨上鋼板取出術(shù)的術(shù)口切口小，轉(zhuǎn)變了外科手術(shù)中強調(diào)的“大切口、充分暴露”的原則，在術(shù)前通過B超引導(dǎo)準確定位內(nèi)固定位置，因此僅用1～2 cm的切口即可保證內(nèi)固定不遺留，完全取出，因組織剝離少、小，所以手術(shù)時間較常規(guī)手術(shù)時間短、出血量小，對機體組織破壞少，疼痛感隨之降低[11]。

本研究中，兩組患者的并發(fā)癥主要是神經(jīng)損傷和術(shù)后感染，其中對照組并發(fā)癥發(fā)生率為46.67%，遠高于觀察組的3.23%（P＜0.05），且觀察組無神經(jīng)損傷。這主要是因鎖骨骨折后第一次內(nèi)固定手術(shù)游離及保護了鎖骨上神經(jīng)，其對患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能評分和肩部、前胸壁皮膚感覺，乃至患者的身心健康都有極大影響，因此二次手術(shù)取出內(nèi)固定也需注意保護鎖骨上神經(jīng)，常規(guī)手術(shù)均從原瘢痕切口進入，因鎖骨位置表淺，大多切開皮膚后即可直達鋼板表面，但骨折患者在第一次手術(shù)愈合后骨折周圍產(chǎn)會生大量的骨痂并長入鋼板和螺釘之間，因此骨折愈合后取出內(nèi)固定物極易損傷鎖骨上神經(jīng)和皮神經(jīng)[12-13]。而采用微創(chuàng)手術(shù)的患者在術(shù)前已B超準確定位鋼板一端位置，微創(chuàng)小切口取出鎖骨內(nèi)固定鋼板的切口選擇在鋼板體表的兩端，可避開皮神經(jīng)的解剖位置，切口只需1.0～1.5 cm，且選擇在距胸鎖關(guān)節(jié)2.7 cm及肩鎖關(guān)節(jié)1.9 cm處，可避開鎖骨上皮神經(jīng)，在相對安全區(qū)進行手術(shù)操作，因此避免了神經(jīng)損傷，也避免了手術(shù)區(qū)周圍皮膚感覺障礙。而微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)口小，感染概率低，因此術(shù)后感染概率低于傳統(tǒng)切口鎖骨內(nèi)固定取出術(shù)。

綜上所述，對鎖骨骨折后采用基于微創(chuàng)理念的鎖骨上鋼板取出術(shù)可減少手術(shù)時間、出血量，縮小切口長度，降低疼痛，縮短住院時間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，適合臨床推廣使用。