茅秀丹

病原菌的感染不僅延長患者的住院時間，同時增加患者的身體痛苦，提高患者的病死率，這對患者的身體、家庭和經(jīng)濟都造成了很大的影響[1]。隨著醫(yī)學技術的發(fā)展及抗菌藥物的廣泛應用和濫用，醫(yī)院感染的病原菌菌群發(fā)生變化，真菌和耐藥菌株分離比例日益增加[2]，抗菌藥物的合理、有效使用，是臨床醫(yī)生在診療中面臨的重大難題[3]。因此監(jiān)測分析病原菌的菌群分布十分重要，在此基礎上醫(yī)院可采取科學有效的防控措施，從而降低感染的發(fā)生率。本研究對本院西院區(qū)住院患者分離的病原菌進行菌群分布及耐藥情況進行回顧性分析，為臨床醫(yī)生合理選用抗菌藥物提供參考依據(jù)，從而提高抗菌藥物的療效，避免抗菌藥物的濫用，減少耐藥菌株的產(chǎn)生，同時也減輕患者的負擔，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

收集2019年10月—2021年2月在本院西院區(qū)血液科、腫瘤內(nèi)科、胃外科、胸外科、普外科等臨床科室住院患者送檢的痰液、中段尿、分泌物、引流液、糞便、膽汁、膿液、滲出液等標本，進行細菌真菌培養(yǎng)、分離鑒定及藥敏試驗，剔除同一患者相同部位的重復菌株。共分離出病原菌530株。

1.2 細菌鑒定與藥敏試驗

采集不同部位標本后，對每份標本進行細菌培養(yǎng)、分離，通過法國生物梅里埃公司VITEK260全自動微生物分析儀進行病原菌鑒定和藥敏實驗。補充藥敏試驗則采用紙片（K-B）法，按CLSI規(guī)定的標準判斷耐藥情況。整個檢測過程嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第3版）[4]執(zhí)行。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25923、金黃色葡萄球菌ATCC 25913、大腸埃希菌ATCC 25922和銅綠假單胞菌ATCC 27853，由福建省臨床檢驗中心提供。

1.3 數(shù)據(jù)采集分析

通過實驗室信息系統(tǒng)收集數(shù)據(jù)，采用Excel 2013軟件對數(shù)據(jù)進行整理分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌的科室分布

檢出的病原菌中以腫瘤內(nèi)科、結(jié)直腸外科最多，其構(gòu)成比分別為22.08%和21.32%，見表1。

表1 病原菌的科室分布

2.2 病原菌的標本類型

本研究中檢出的病原菌標本來源排名前四的分別是痰（35.09%）、分泌物（15.47%）、中段尿（13.21%）和引流液（13.02%），見表2。

表2 病原菌的標本來源分布

2.3 病原菌分布情況

從臨床中共分離出530株病原菌，其中革蘭陰性菌267株，占50.38%，以大腸埃希菌為主；真菌162株，占30.57%，以白色念珠菌為主；革蘭陽性菌101株，占19.06%，以金黃色葡萄球菌為主，見表3。

表3 病原菌構(gòu)成比

2.4 主要病原菌耐藥情況分析

2.4.1 主要革蘭陰性菌耐藥情況 檢出的病原菌中，革蘭陰性菌中排名前三的分別是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌。從醫(yī)院實驗室系統(tǒng)的實驗數(shù)據(jù)顯示檢出的病原菌中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（extendedspectrum β-Lactamase，ESBLs）的陽性率分別為 55.68%（49/88）和19.51%（8/41）。大腸埃希菌對環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率較高，分別為73.86%和69.32%；對亞胺培南、阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦較為敏感。肺炎克雷伯對環(huán)丙沙星的耐藥率達31.71%，對阿米卡星和亞胺培南最為敏感。銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率高達30.77%，對哌拉西林/他唑巴坦、慶大霉素和妥布霉素較為敏感，見表4。

表4 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥情況

2.4.2 主要革蘭陽性菌耐藥情況 革蘭陽性菌中以金黃色葡萄球菌和糞腸球菌為主。其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌占48.57%（17/35）。金黃色葡萄球菌對青霉素G耐藥率高達97.14%，對萬古霉素、利奈唑胺和替加環(huán)素較為敏感。腸球菌屬對四環(huán)素的耐藥率達73.33%，對喹諾酮類抗菌藥物耐藥率66.67%，對利奈唑胺、替加環(huán)素和萬古霉素敏感，見表5。

表5 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥情況

3 討論

隨著臨床診療中醫(yī)療技術的發(fā)展，抗菌藥物的廣泛使用，耐藥菌株日益增多，增加了感染的治療難度。因此了解醫(yī)院病原菌的菌群分布特征及其耐藥情況至關重要[5]。

本次調(diào)查研究結(jié)果中顯示，病原菌檢出率最高的科室為腫瘤內(nèi)科（22.08%），其次為結(jié)直腸外科（21.32%）。腫瘤內(nèi)科的患者多需放療和化療，放療和化療使患者的免疫功能降低，白細胞降低，甚至出現(xiàn)骨髓抑制，再加上腫瘤的慢性消耗以及由于放療和化療引起的胃腸道反應所致的營養(yǎng)因素，患者機體本身的抵抗力和防御功能均薄弱，使病原菌更容易乘機侵入，引起感染[6-7]。腫瘤內(nèi)科的患者放療和化療后一旦發(fā)生感染，病情嚴重，臨床治療困難，同時也延長患者的住院時間，增加患者的痛苦，死亡率也增加。因此臨床醫(yī)生對腫瘤住院患者進行放療和化療后發(fā)生的感染要引起高度重視，以預防為主，嚴格把控易感因素，盡可能地減少和避免腫瘤患者發(fā)生感染。對于病原菌檢出率位居第二的結(jié)直腸外科，其主要原因是由于腸道中正常菌群定植較多，在進行結(jié)直腸部位手術過程中，易導致腸道中菌群的易位，從而引起感染。因此在結(jié)直腸部位手術后，應根據(jù)相關病原菌合理的選擇抗菌藥物，避免因為抗菌藥物的選擇不當造成病原菌的耐藥及二次感染，為患者帶來身體和經(jīng)濟上的負擔[8]。

在此次調(diào)查的病原菌標本來源中，以痰來源所占比例最高，為35.09%，提示醫(yī)院發(fā)生的感染主要是呼吸道感染為主，檢出的病原菌以革蘭陰性菌為主（50.38%），這與國內(nèi)其他研究結(jié)果一致[9]；革蘭陰性桿菌已經(jīng)取代革蘭陽性球菌成為醫(yī)院感染的主要病原菌，因此臨床應加強對革蘭陰性桿菌的預防和控制。這也進一步證明臨床醫(yī)生必須關注和了解醫(yī)院病原菌的菌群分布特征，特別對于臨床上的經(jīng)驗性使用抗菌藥物具有重要的指導作用。有文獻報道[10]，近年來真菌感染的發(fā)生率逐年升高，本次研究結(jié)果顯示真菌感染的檢出比例僅次于革蘭陰性菌，占30.57%。隨著醫(yī)療診療技術的不斷發(fā)展，臨床抗菌藥物、抗腫瘤藥物、免疫抑制劑廣泛使用，各種留置尿管、中央靜脈置管和介入等侵入性診療操作，使得定植在機體內(nèi)的正常菌群失調(diào)，從而增加患者發(fā)生內(nèi)源性條件致病的真菌感染[11-12]，因此控制真菌的感染重在預防，在臨床診療過程中，臨床醫(yī)生在合理規(guī)范使用抗菌藥物的前提下，應時刻關注患者是否出現(xiàn)菌群失調(diào)，及時送檢真菌培養(yǎng)及藥敏試驗，做到早發(fā)現(xiàn)早治療。同時在使用抗腫瘤藥物和免疫抑制劑以及放療和化療過程中，應兼顧支持治療，提高患者的機體免疫力，從而降低真菌感染發(fā)生的可能。

隨著臨床上抗菌藥物的廣泛使用，細菌的耐藥越來越普遍。本次研究結(jié)果顯示檢出的病原菌中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBLs的陽性率分別為55.68%和19.51%，產(chǎn)ESBLs的菌株對青霉素類和頭孢菌素類等含有β-內(nèi)酰胺的抗菌藥物耐藥，因此臨床上若是這類病原菌感染，應避免使用青霉素類和頭孢菌素類抗菌藥物。根據(jù)藥敏統(tǒng)計結(jié)果顯示，碳青霉烯類、氨基糖苷類抗菌藥物及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑仍可作為產(chǎn)ESBLs腸桿菌的首選藥物。銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率高達30.77%，而慶大霉素、妥布霉素、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星對銅綠假單胞菌的抑菌效果較好，故臨床在治療銅綠假單胞菌常推薦使用氨基糖苷類和喹諾酮類這兩類抗菌藥物[13]。

在本次研究的藥敏統(tǒng)計結(jié)果顯示，金黃色葡萄球菌對青霉素G耐藥率高達97.14%，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌占48.57%，但尚未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的菌株，同時對利奈唑胺、替加環(huán)素也敏感，故臨床上治療金黃色葡萄球菌的感染可以考慮使用這些抗菌藥物。但是臨床醫(yī)生應嚴格把控萬古霉素的使用，盡可能地避免萬古霉素的不合理使用，而導致耐萬古霉素葡萄球菌的出現(xiàn)。腸球菌屬對頭孢菌素類、氨基糖苷類抗菌藥物等多種抗菌藥物天然耐藥，本次調(diào)查研究中腸球菌屬對四環(huán)素和喹諾酮類抗菌藥物耐藥率又較高，但對利奈唑胺、替加環(huán)素和萬古霉素的敏感性依然較高，這與有關報道相符合[14]，故腸球菌屬的感染可以考慮這些抗菌藥物。

綜上所述，掌握醫(yī)院感染的病原菌的分布特征及其耐藥性，可有效地指導臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物，從而提高感染的治愈率[15]，同時也可以減少耐藥菌株的產(chǎn)生。