彭魏 陳仕武 李鑫 劉祥 戴斌

慢性膽囊炎是臨床常見(jiàn)的一種消化系統(tǒng)疾病，是由于膽囊結(jié)石長(zhǎng)期滯留刺激，或急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作遷延不愈導(dǎo)致的膽囊功能異常性疾病[1]，主要表現(xiàn)為右上腹痛、惡心嘔吐、發(fā)熱等。慢性膽囊炎根據(jù)是否存在膽囊結(jié)石分為慢性結(jié)石性膽囊炎（chronic calculous cholecystitis，CCC）和慢性非結(jié)石性膽囊炎，其中結(jié)石性膽囊炎占所有膽囊炎的90%～95%[2]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)成人慢性膽囊炎患病率為0.78%～3.91%，膽囊結(jié)石患病率為2.3%～6.5%[3-4]，而且隨著年齡的增加，膽囊結(jié)石的患病率而上升[5]。隨著飲食結(jié)構(gòu)和生活方式的改變，精神壓力的增加，肥胖人群增加，血脂水平升高，我國(guó)慢性結(jié)石性膽囊炎的發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)。慢性結(jié)石性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，病程纏綿，遷延不愈，嚴(yán)重影響患者的生活和工作。熊去氧膽酸具有良好的溶石作用，復(fù)方阿嗪米特可以促進(jìn)膽汁合成和分泌，二者是均被指南推薦用于治療慢性結(jié)石性膽囊炎，但是存在一定的副作用，且復(fù)發(fā)率高[6]。近年來(lái)臨床研究發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合治療慢性結(jié)石性膽囊炎療效顯著[7]。慢性結(jié)石性膽囊炎屬于中醫(yī)學(xué)“肋痛”“膽脹”等范疇，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肝膽脾虛是其主要病機(jī)。逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，具有疏肝健脾作用，切合慢性結(jié)石性膽囊炎病機(jī)。為探討逍遙散治療慢性結(jié)石性膽囊炎的療效，中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第921醫(yī)院將肝郁脾虛證CCC患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，分別給予常規(guī)治療、常規(guī)治療聯(lián)合逍遙散加減辨證治療，探討逍遙散加減辨證治療對(duì)臨床療效、生活質(zhì)量、中醫(yī)證候、膽囊功能的影響，以期為中醫(yī)藥治療CCC提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇選擇2018年12月—2020年6月中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第921醫(yī)院消化內(nèi)科收治的肝郁脾虛證慢性結(jié)石性膽囊炎患者118例，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組59例，男36例，女23例，年齡28～64歲，平均（49.13±8.25）歲，病程1～8年，平均（3.75±0.62）年。治療組59例，男34例，女25例，年齡26～65歲，平均（47.61±7.43）歲，病程1～7年，平均（4.06±0.57）年。兩組的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第921醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有患者知情同意。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）CCC的診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華消化雜志編輯委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)肝膽疾病協(xié)作組制定的《中國(guó)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見(jiàn)》[8]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者均行腹部彩超或腹部CT確診。（2）肝郁脾虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)制定的《膽囊炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(jiàn)》[9]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥：右脅脹痛，腹痛欲瀉；次癥：體倦乏力，腹部脹滿，大便溏薄，喜善太息，情志不舒加重，納食減少；舌脈：舌質(zhì)淡胖，苔白，脈弦或弦細(xì)。主癥+2項(xiàng)次癥，結(jié)合舌脈即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合CCC的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；（2）符合肝郁脾虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；（3）年齡18～65歲；（4）患者自愿參加本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡＜18歲或＞65歲；（2）合并消化系統(tǒng)惡性腫瘤、消化道潰瘍、急性膽囊炎、膽囊穿孔、急性胰腺炎、梗阻性黃疸、胃食管反流病、消化道出血等消化系統(tǒng)疾病者；（3）合并嚴(yán)重心功能不全、肝腎功能不全或造血系統(tǒng)功能不全者；（4）妊娠或哺乳期婦女；（5）對(duì)研究藥物過(guò)敏者；（6）患者正在參與其他臨床試驗(yàn)；（7）患者近3個(gè)月服用激素、免疫抑制劑、生物制劑等；（8）患者近3個(gè)月行胃腸道手術(shù)治療者；（9）糞便潛血試驗(yàn)陽(yáng)性者；（10）近半年有生育要求的育齡期女性。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)

（1）不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而納入者；（2）符合排除標(biāo)準(zhǔn)的任何一項(xiàng)而誤納入者；（3）患者入組后病例觀察表無(wú)任何記錄無(wú)法判斷臨床療效；（4）患者入組后使用了本試驗(yàn)禁止使用的治療或藥物，導(dǎo)致對(duì)試驗(yàn)結(jié)果造成影響者。

1.6 脫落標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者因自身原因要求自動(dòng)退出本試驗(yàn)；（2）在試驗(yàn)過(guò)程中患者出現(xiàn)病情進(jìn)展或嚴(yán)重的不良反應(yīng)，經(jīng)主要研究者判定不適合繼續(xù)參加本試驗(yàn)者；（3）失訪者；（4）患者覺(jué)得療效欠佳要求退出本試驗(yàn)。

1.7 治療方法

1.7.1 對(duì)照組 遵照《中國(guó)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石內(nèi)科診療共識(shí)意見(jiàn)》[8]給予常規(guī)治療：（1）建議規(guī)律、低脂、低熱量膳食，并提倡定量、定時(shí)的規(guī)律飲食方；（2）復(fù)方阿嗪米特腸溶片（揚(yáng)州一洋制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20000232，規(guī)格：20片/盒），1片/次，餐后服用，3次/d；（3）若膽囊功能正常且X線檢查陰性，給予熊去氧膽酸軟膠囊（杭州民生藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20080318，規(guī)格：0.1 g/粒，10粒/盒）500 mg/次，口服，1次/d；（4）若膽絞痛嚴(yán)重，給予非甾體類止痛藥物處理。連續(xù)治療4周。

1.7.2 治療組 治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用逍遙散加減辨證治療：（1）藥物配方組成：柴胡15 g，當(dāng)歸10 g，白芍15 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，甘草6 g，薄荷3 g（后下），郁金15個(gè)，川楝子10 g，雞內(nèi)金15 g。上述中藥飲片加水浸泡30 min后煎煮至200 mL/次，一天煎煮2次，2次藥液混合后分早晚2次服用。連續(xù)治療4周。

1.8 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）中醫(yī)證候療效[10]：①痊愈：癥狀和體征消失，中醫(yī)證候積分減少≥95%；②顯效：癥狀和體征改善，積分減少≥70%；③有效：癥狀和體征減輕，積分減少≥30%；④無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。（2）超聲影像學(xué)療效[10]：彩超檢查膽囊大小、膽囊厚度、膽囊壁毛糙3個(gè)項(xiàng)目，若3項(xiàng)、2項(xiàng)或1項(xiàng)恢復(fù)正常分別評(píng)為痊愈、顯效、有效，否則評(píng)為無(wú)效。（3）中醫(yī)證候積分[10]：主癥（右脅脹痛，腹痛欲瀉）和次癥（體倦乏力，腹部脹滿，大便溏薄，喜善太息，情志不舒加重，納食減少）按照無(wú)、輕、中、重分別評(píng)為0、2、4、6和0、1、2、3分。（4）健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short from health survey，SF-36）評(píng)分[11]：SF-36量表是臨床上評(píng)價(jià)生活質(zhì)量最常用的量表之一，具有良好的信效度，SF-36分?jǐn)?shù)越高，提示生活質(zhì)量越高。（5）膽囊功能：采用超聲進(jìn)行檢查膽囊收縮功能和膽囊壁厚度。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，中醫(yī)證候療效、超聲療效等計(jì)量資料采用（n，%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，中醫(yī)證候積分、SF-36評(píng)分、膽囊功能等計(jì)量資料以（）表示，組采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)證候療效的比較

見(jiàn)表1。治療組痊愈17例、顯效29例、有效10例、無(wú)效3例，中醫(yī)證候總有效率為94.92%；對(duì)照組痊愈10例、顯效21例、有效18例、無(wú)效10例，中醫(yī)證候總有效83.05%；治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組中醫(yī)證候療效的比較

2.2 兩組超聲影像學(xué)療效的比較

見(jiàn)表2。治療組痊愈41例、顯效28例、有效15例、無(wú)效6例，超聲總有效率候?yàn)?9.83%；對(duì)照組痊愈6例、顯效20例、有效18例、無(wú)效15例，超聲總有效率74.58%；治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組超聲影像學(xué)療效的比較

2.3 兩組中醫(yī)證候積分、SF-36質(zhì)量評(píng)分的比較

見(jiàn)表3。治療前，兩組的中醫(yī)證候積分、SF-36評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的中醫(yī)證候積分均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療組低于對(duì)照組，SF-36生活質(zhì)量評(píng)分均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組中醫(yī)證候積分、SF-36質(zhì)量評(píng)分的比較（分，）

表3 兩組中醫(yī)證候積分、SF-36質(zhì)量評(píng)分的比較（分，）

組別 中醫(yī)證候積分 t值 P值 SF-36評(píng)分 t值 P值治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=59） 19.26±2.75 12.13±1.87 6.124 ＜ 0.001 79.62±13.24 95.13±16.28 10.842 ＜ 0.001治療組（n=59） 18.43±2.94 8.67±1.26 7.581 ＜ 0.001 81.12±14.52 116.97±19.46 13.584 ＜ 0.001 t值 -1.253 -4.265 - - 1.572 9.482 - -P值 0.135 0.012 - - 0.116 ＜ 0.001 - -

2.4 兩組膽囊功能的比較

見(jiàn)表4。治療前，兩組的膽囊收縮功能和膽囊壁厚度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組的膽囊收縮功能均較治療前加強(qiáng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），膽囊壁厚度均較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組膽囊功能的比較（）

表4 兩組膽囊功能的比較（）

組別 膽囊收縮功能（%） t值 P值 膽囊壁厚度（mm） t值 P值治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=59） 36.25±5.61 47.23±9.34 12.872 ＜ 0.001 3.67±0.45 2.83±0.26 -4.842 0.009治療組（n=59） 35.16±4.75 61.32±10.29 13.571 ＜ 0.001 3.76±0.58 2.01±0.19 -5.472 ＜ 0.001 t值 -1.013 7.854 - - 0.057 -3.241 - -P值 0.235 ＜ 0.001 - - 0.843 0.032 - -

3 討論

膽囊結(jié)石是慢性膽囊炎最主要的病因，膽囊結(jié)石長(zhǎng)期滯留，可以引起膽囊管反復(fù)梗阻和膽囊黏膜損傷，導(dǎo)致膽囊壁處于長(zhǎng)期炎癥反應(yīng)狀態(tài)和發(fā)生功能異常[12]。目前，膽囊結(jié)石形成的具體原因尚未明確，研究[13]提示與肥甘厚膩飲食、肥胖、脂肪肝、血脂異常、缺乏運(yùn)動(dòng)、不吃早餐等密切相關(guān)。慢性結(jié)石性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。熊去氧膽酸可以抑制膽固醇的合成，降低膽汁中膽固醇的飽和指數(shù)，從而發(fā)揮溶解膽結(jié)石的作用[14]。復(fù)方阿嗪米特可以促進(jìn)膽汁合成和分泌，增強(qiáng)胰酶活性，促進(jìn)食物吸收，因此具有促進(jìn)消化、消除腹脹等消化不良癥狀的作用[15]。除熊去氧膽酸和復(fù)方阿嗪米特外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療慢性非結(jié)石性膽囊炎還包括消炎、止痛等[16]，但是存在一定的副作用，而且復(fù)發(fā)性率高。隨著中西醫(yī)結(jié)合研究的發(fā)展，中醫(yī)藥治療慢性膽囊炎具有良好的療效，越來(lái)越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。

慢性結(jié)石性膽囊炎屬于中醫(yī)學(xué)“肋痛”“膽脹”等范疇，其病位在膽，與肝、脾、胃相關(guān)。肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，脾主運(yùn)化，胃主通降，肝疏泄和脾胃升降正常，則膽汁排泄正常[17]。飲食不節(jié)、情緒失調(diào)等造成肝氣郁滯，肝膽疏泄異常，血液瘀滯，濕熱內(nèi)生，膽汁積聚于內(nèi)。肝郁乘脾，脾胃虛弱，脾不升清和運(yùn)化，胃不降濁，加重肝膽疏泄失職，膽汁瘀滯，發(fā)為膽脹[18]。因此，治療慢性結(jié)石性膽囊炎以疏肝健脾，柔肝利膽，化瘀清熱為主。逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，方中柴胡疏肝解郁，條達(dá)肝氣；當(dāng)歸活血化瘀，養(yǎng)血和血；白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急；白術(shù)、茯苓健脾利濕；薄荷舒達(dá)肝氣；去煨姜去燥熱，加郁金行氣解郁，疏肝利膽，涼血活血；川楝子疏肝行氣，止痛；雞內(nèi)金利膽排石。諸藥合用，全方共奏疏肝健脾，柔肝利膽，化瘀清熱等功效。本試驗(yàn)將肝郁脾虛證慢性結(jié)石性膽囊炎患者118例隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組給予飲食干預(yù)、復(fù)方阿嗪米特腸溶片、熊去氧膽酸、非甾體類消炎止痛藥等綜合治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用逍遙散加減辨證治療，兩組療程均為4周。統(tǒng)計(jì)分析兩組的中醫(yī)證候療效和超聲影像學(xué)療效，比較兩組治療前后中醫(yī)證候積分、健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）評(píng)分、膽囊功能的變化。結(jié)果顯示，治療組的中醫(yī)證候總有效率94.92%（56/59），明顯高于對(duì)照組83.05%（49/59），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組超聲總有效率89.83%（53/59），明顯高于對(duì)照組74.58%（44/59），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，與對(duì)照組比較，治療組中醫(yī)證候積分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），SF-36量表評(píng)分升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組可以增強(qiáng)患者的膽囊收縮功能、縮小膽囊壁厚度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，逍遙散加減治療肝郁脾虛證慢性結(jié)石性膽囊炎可以改善癥狀，促進(jìn)膽囊功能恢復(fù)，改善肝功能，提高生活質(zhì)量。