孫海清，鄭海濤

(煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院甲狀腺外科，山東 煙臺(tái)，264099)

2009年Wilhelm等[1]實(shí)施了世界首例經(jīng)口甲狀腺切除術(shù)，但由于這種經(jīng)口底入路操作極其困難，而且創(chuàng)傷較大，經(jīng)口甲狀腺手術(shù)一直發(fā)展緩慢。日本的Nakajo等[2]、我國(guó)的王存川等[3]于2013年先后報(bào)道了經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺切除術(shù)，此入路較適合下頜骨比較短的亞洲人種，2016年泰國(guó)的Anuwong教授[4]系統(tǒng)報(bào)道了60例經(jīng)口腔前庭甲狀腺切除術(shù)的手術(shù)方法及手術(shù)效果，包括我國(guó)在內(nèi)的眾多亞洲國(guó)家先后效仿實(shí)施，至今已風(fēng)靡全世界。經(jīng)口甲狀腺手術(shù)的安全性、有效性也已被大量文獻(xiàn)報(bào)道證實(shí)[5-9]。

煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院自2017年底開(kāi)展首例經(jīng)口腔前庭甲狀腺癌根治術(shù)以來(lái)，已實(shí)施了400余例，積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將經(jīng)口腔前庭入路甲狀腺手術(shù)的操作技巧總結(jié)如下。

1 口內(nèi)切口

口腔內(nèi)取前庭三切口，2018年底之前的初期，筆者所采用的前庭正中切口位于靠近牙齦的位置，為橫行切口，雙側(cè)口角切口位于口角與第四牙中點(diǎn)；在手術(shù)操作、術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)，靠近牙齦的切口使腔鏡及操作器械的活動(dòng)度明顯受限，前庭正中切口容易在腔鏡活動(dòng)中被撕裂，術(shù)后形成瘢痕且與牙齦之間粘連明顯。這兩點(diǎn)在韓國(guó)的Chai等[10]、吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院張大奇等[11]的報(bào)道中也有詳細(xì)介紹。術(shù)后患者下唇、下頜的不適感及下唇活動(dòng)障礙多見(jiàn)，偶會(huì)出現(xiàn)永久性頦神經(jīng)損傷[12]。2019年初開(kāi)始，我們根據(jù)前期經(jīng)驗(yàn)總結(jié)及其他文獻(xiàn)報(bào)道將切口進(jìn)行了調(diào)整[7,12]，前庭正中切口調(diào)整為下唇系帶上方1 cm處弧形切口，兩側(cè)切口調(diào)整至靠近口角皮膚黏膜交界處的黏膜處，術(shù)后患者下唇、下頜不適感及下唇活動(dòng)障礙的比例明顯降低，程度明顯減輕，基本未再出現(xiàn)永久性頦神經(jīng)損傷。

2 建腔

建腔是所有入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)初學(xué)者最大的障礙之一，經(jīng)口甲狀腺手術(shù)的建腔尤其困難，許多具備其他入路腔鏡甲狀腺手術(shù)豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在初期也面臨著經(jīng)口建腔時(shí)層次不清的情況。建腔的難點(diǎn)主要有兩個(gè)，第一是初始層次的確定，第二是分離皮瓣時(shí)層次的保持。對(duì)于初始層次的確定，不同的術(shù)者可能有不同的習(xí)慣，國(guó)內(nèi)吳國(guó)洋等[13]習(xí)慣以組織剪或大彎鉗自下頜緣沿頸闊肌下間隙刺入頸部，鈍性分離出操作腔隙。王勇等[14]沿襲了經(jīng)前胸入路的習(xí)慣，使用膨脹液水分離的方式撐開(kāi)頸闊肌深面間隙，然后用鈍頭分離棒戳入該間隙，最后用大彎鉗撐開(kāi)以擴(kuò)大操作腔隙。兩種方法的原理相同，最終目的都是找到頸闊肌深面間隙，各具優(yōu)勢(shì)，前一種步驟少，節(jié)省時(shí)間，但經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)出血幾率偏高，滲血多，影響層次判斷，可能間接影響下一步的皮瓣分離；后一種水分離輔助法層次更容易判斷，初學(xué)者易于實(shí)施，如有條件可使用可視分離棒[15]，整個(gè)操作過(guò)程中頸闊肌、頸深筋膜淺層可視，更加容易實(shí)施。對(duì)于皮瓣分離，經(jīng)口手術(shù)最大的難點(diǎn)是容易誤入胸鎖乳突肌與頸前帶狀肌之間。許多經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術(shù)的初學(xué)者，習(xí)慣了開(kāi)放甲狀腺手術(shù)或前胸入路腔鏡甲狀腺手術(shù)翻皮瓣的習(xí)慣，以“地面”的頸前帶狀肌或頸前淺靜脈作為參照物，由于雙側(cè)胸鎖乳突肌包裹在頸深筋膜淺層中，而雙側(cè)頸深筋膜淺層是連續(xù)的(圖1)，因此極易沿頸深筋膜淺層進(jìn)入胸鎖乳突肌深面。筆者總結(jié)出避免此類層次錯(cuò)誤最簡(jiǎn)單的方法，就是以頸闊肌作為參照物，緊貼頸闊肌，在頸闊肌深面與頸深筋膜淺層之間游離皮瓣，既不容易走錯(cuò)層次，也不容易灼傷皮膚。因?yàn)轭i闊肌在頸部正中位置薄弱甚至缺如，因此進(jìn)鏡后首先從頸部?jī)蓚?cè)探查頸闊肌。建腔范圍下至胸骨柄，患側(cè)至胸鎖乳突肌中部，對(duì)側(cè)早期也可到胸鎖乳突肌中部，操作空間大，可降低操作難度，熟練后對(duì)側(cè)建腔只需至胸鎖乳突肌前緣，俗稱半腔(圖2)，可減少創(chuàng)傷。

圖1 頸部斷層解剖示意圖(1：皮膚；2：頸闊?。?：胸鎖 圖2 右側(cè)經(jīng)口甲狀腺切除術(shù)建腔范圍 乳突?。?：頸前靜脈；5：胸骨舌骨??； 6：胸骨甲狀 肌；7：甲狀腺；8：氣管；9：食管； 10：頸深筋膜淺層；11：帶狀肌筋膜)

3 腺葉切除

經(jīng)口甲狀腺腺葉切除與其他入路，甚至開(kāi)放手術(shù)并無(wú)本質(zhì)區(qū)別。但自頭向足的視角決定了上極與入喉處的處理是經(jīng)口腺葉切除術(shù)的難點(diǎn)，左側(cè)手術(shù)較右側(cè)困難，下旁腺保護(hù)較上旁腺困難。

經(jīng)口手術(shù)的視角下，上旁腺的保護(hù)相對(duì)容易，遵循“脫帽法”緊貼甲狀腺被膜進(jìn)行，對(duì)于稍有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者應(yīng)無(wú)太大困難。下旁腺位置變異較大，且部分患者的下旁腺可能正好處于術(shù)者視野死角，因此原位保護(hù)相對(duì)困難，筆者主刀初期也曾對(duì)下旁腺采用“隨緣”的態(tài)度，種植率較高。度過(guò)學(xué)習(xí)期后，隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，逐漸將開(kāi)放手術(shù)中下旁腺的保護(hù)技巧應(yīng)用于腔鏡手術(shù)，效果良好。眾所周知，除極少數(shù)患者為A3型下甲狀旁腺，其他下位甲狀旁腺多位于胸腺-胸甲韌帶層面內(nèi)[16-17]。筆者經(jīng)驗(yàn)是，切開(kāi)峽部后，稍游離帶狀肌，先清除胸腺-胸甲韌帶層面表面的脂肪組織，以充分暴露胸腺-胸甲韌帶層面，以此層面定位下位甲狀旁腺，注意保護(hù)該層面中的血管，以提高下旁腺原位保留率。如能探及下旁腺，則初步解剖下旁腺及胸腺-胸甲韌帶，以免后續(xù)清掃淋巴結(jié)時(shí)誤傷；如不能探到下旁腺，則可能為B2型或位于甲狀腺背側(cè)，后續(xù)切除甲狀腺腺體、清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時(shí)仍應(yīng)高度注意。

甲狀腺上極較高的患者經(jīng)口手術(shù)存在一定困難，筆者經(jīng)驗(yàn)是，上極不高于甲狀軟骨上緣的患者，即使操作困難，手術(shù)也可以完成。降低甲狀腺上極處理難度可從以下方面入手：(1)切開(kāi)白線應(yīng)至甲狀軟骨上切跡水平，使胸骨舌骨肌可被拉鉤充分外牽，以減少對(duì)上極的遮擋；(2)可離斷少許胸骨甲狀肌止點(diǎn)，對(duì)于暴露上極血管非常有利；(3)切斷峽部后，盡量將腺體自氣管上分離，使腺體活動(dòng)度變大，然后充分游離環(huán)甲肌間隙、甲狀腺外側(cè)間隙，用抓鉗向下?tīng)坷┞渡蠘O。精細(xì)被膜解剖或神經(jīng)監(jiān)測(cè)回避法確保喉上神經(jīng)遠(yuǎn)離后，以超聲刀向上極推開(kāi)帶狀肌的同時(shí)鉗夾離斷上極血管，避免甲狀腺上極組織殘留。

左側(cè)手術(shù)較右側(cè)困難，尤其入喉處的處理，這是嘗試經(jīng)口手術(shù)的外科醫(yī)生的共識(shí)。筆者在百例手術(shù)后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：(1)經(jīng)口甲狀腺手術(shù)涉及到左側(cè)的腺葉切除和(或)淋巴結(jié)清掃，氣管插管可考慮固定于左嘴角，氣管插管會(huì)對(duì)氣管產(chǎn)生向右推的作用，使氣管在一定程度上右偏，以降低手術(shù)難度。(2)術(shù)中左手提起甲狀腺腺葉的同時(shí)，對(duì)腺葉施加向右側(cè)的推力，以利充分暴露甲狀腺背側(cè)。(3)右手用超聲刀于左側(cè)喉返神經(jīng)入喉處離斷腺體時(shí)，超聲刀需同時(shí)對(duì)喉施加向右側(cè)的推力，否則超聲刀無(wú)法觸及入喉處，這一點(diǎn)與處理右側(cè)甲狀腺喉返神經(jīng)入喉處超聲刀向左側(cè)推氣管類似。(4)特別困難的患者，也可考慮左手持超聲刀，左利手的外科醫(yī)生在此方面具有一定優(yōu)勢(shì)。

喉返神經(jīng)的保護(hù)在經(jīng)口甲狀腺手術(shù)中并不比經(jīng)胸或經(jīng)腋窩手術(shù)困難。喉返神經(jīng)的顯露，筆者早期采用浙江大學(xué)附屬第二醫(yī)院王勇教授的意見(jiàn)，左側(cè)自靠近入喉處探查喉返神經(jīng)，然后全程解剖，右側(cè)自頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)、胸骨柄上方約2.5 cm處探查，超過(guò)一半的患者可于此處探及右側(cè)喉返神經(jīng)，然后逆行全程解剖[5]；但是雖然自此處探查喉返神經(jīng)更加容易定位，但逆行解剖較順行解剖花費(fèi)時(shí)間更長(zhǎng)。隨著手術(shù)量的增加、技術(shù)的不斷成熟，筆者目前的習(xí)慣與建議是雙側(cè)均自喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)探查喉返神經(jīng)。雙側(cè)喉返神經(jīng)均自咽下縮肌下緣入喉，位置相對(duì)固定，離斷上極血管后支后盯緊咽下縮肌，在此處逐層解剖，即可從咽下縮肌下緣探查到喉返神經(jīng)入喉處，當(dāng)然，經(jīng)驗(yàn)不足的外科醫(yī)生存在一定的危險(xiǎn)性，需小心操作，避免誤傷。如有喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)儀的輔助，可事半功倍。

4 中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃

由于自頭向足的視角優(yōu)勢(shì)，沒(méi)有胸骨、鎖骨的遮擋，經(jīng)口甲狀腺手術(shù)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的清掃較經(jīng)胸、經(jīng)腋并無(wú)困難，甚至更加容易。主要應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：(1)甲狀旁腺及其血運(yùn)的保護(hù)，尤其外側(cè)血運(yùn)；(2)對(duì)喉返神經(jīng)及其分支的保護(hù)；(3)嚴(yán)格把握中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的邊界，做到與開(kāi)放手術(shù)同質(zhì)，右側(cè)喉返神經(jīng)后方淋巴結(jié)(6B區(qū))也應(yīng)避免遺漏。具體手術(shù)技巧與其他腔鏡手術(shù)大同小異，在此不再贅述。

5 新進(jìn)展與展望

經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)經(jīng)過(guò)十余年的發(fā)展，不斷被外科醫(yī)生所完善，目前已越來(lái)越成熟，許多改良的方式逐漸被提出，經(jīng)口側(cè)頸淋巴結(jié)清掃已被許多外科醫(yī)師逐漸探索實(shí)施。

目前主流的維持操作空間的方法包括充氣式[6]、懸吊式[18-19]、牽拉式[20]、充氣懸吊混合式[14]等。各種維持操作空間的方式互有短長(zhǎng)。充氣式的優(yōu)點(diǎn)主要是操作方便，無(wú)需使用過(guò)多的懸吊或牽拉設(shè)備；氣腹的壓力撐開(kāi)皮瓣間隙，分離皮瓣更加方便；缺點(diǎn)是可能出現(xiàn)氣體栓塞、高碳酸血癥、皮下氣腫等氣腹相關(guān)并發(fā)癥，需維持氣腹壓力在4 mmHg或以下[21]；此外，大多數(shù)充氣式操作無(wú)法做到廢氣的完全收集，直接排放到空氣中的廢氣對(duì)醫(yī)護(hù)人員的健康難免產(chǎn)生不利影響。懸吊式、牽拉式的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需CO2氣腹，在維持空間充足的情況下，不存在氣腹相關(guān)并發(fā)癥；強(qiáng)負(fù)壓吸引排煙裝置可將幾乎所有的廢氣收集到中心負(fù)壓，不會(huì)污染手術(shù)室空氣。缺點(diǎn)是需要放置懸吊或牽拉設(shè)備，部分設(shè)備甚至需要特制，懸吊、牽拉的最佳位置需要一定的經(jīng)驗(yàn)?zāi)ズ稀?/p>

2018年韓國(guó)Lee等[22]報(bào)道了1例經(jīng)口聯(lián)合經(jīng)耳后與發(fā)際線切口頸清掃術(shù)(達(dá)芬奇)，術(shù)者先經(jīng)口腔鏡下完成甲狀腺切除與中央?yún)^(qū)清掃，然后取耳后、發(fā)際線切口，在達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)下完成頸清，但這其實(shí)并不算嚴(yán)格意義上的經(jīng)口側(cè)頸淋巴結(jié)清掃。2019年樊友本教授[23]團(tuán)隊(duì)為20例甲狀腺乳頭狀癌患者施行了選擇性Ⅲ、Ⅳ區(qū)淋巴結(jié)清掃。甲狀腺切除、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃與常規(guī)口腔前庭入路相同，打開(kāi)胸鎖乳突肌前緣、胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭之間進(jìn)入側(cè)頸，切除肩胛舌骨肌增大空間，游離頸內(nèi)靜脈并牽向內(nèi)側(cè)，自頸動(dòng)脈分叉水平至鎖骨上，清掃Ⅲ區(qū)、Ⅳ區(qū)脂肪淋巴組織。2021年有學(xué)者[24]描述了在經(jīng)典三孔經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的基礎(chǔ)上，于患側(cè)第六牙位置置入第四枚5 mm Trocar，用于暴露側(cè)頸區(qū)，進(jìn)行側(cè)頸淋巴結(jié)清掃(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區(qū))。經(jīng)口側(cè)頸清的優(yōu)點(diǎn)是美容效果完美，而且可同時(shí)進(jìn)行雙側(cè)側(cè)頸清；缺點(diǎn)是技術(shù)難度大，學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)。目前活體實(shí)踐不多，經(jīng)驗(yàn)相對(duì)缺乏；目前公認(rèn)無(wú)法完成Ⅱ區(qū)甚至部分Ⅲ區(qū)的清掃。

2021年吳國(guó)洋教授團(tuán)隊(duì)[25]報(bào)道了10例經(jīng)胸經(jīng)口聯(lián)合入路腔鏡甲狀腺癌頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。經(jīng)胸完成甲狀腺+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃+側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃后，分別在口腔前庭與雙側(cè)口角穿刺5 mm Trocar，使用5 mm 30°腔鏡暴露，補(bǔ)充清掃Ⅵ區(qū)、Ⅳ區(qū)及肌間脂肪淋巴組織，最終6例患者通過(guò)經(jīng)口入路補(bǔ)充清掃淋巴結(jié)，其中2例患者經(jīng)口入路補(bǔ)充清掃出頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)9枚，3枚為陽(yáng)性淋巴結(jié)。經(jīng)胸口聯(lián)合入路腔鏡頸側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)，使單純經(jīng)口或經(jīng)胸頸側(cè)淋巴結(jié)清掃可能存在的盲區(qū)互補(bǔ)，確保了頸側(cè)淋巴結(jié)清掃的完全性，可能是未來(lái)的發(fā)展方向之一。

經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術(shù)作為一種新興的手術(shù)方式，因?yàn)槠渫昝赖拿廊菪Ч鴤涫茚t(yī)生及患者的青睞。手術(shù)技術(shù)經(jīng)過(guò)外科醫(yī)生十余年的探索與改進(jìn)已日趨成熟，手術(shù)指征逐漸拓寬，相信隨著腔鏡技術(shù)、器械的改進(jìn)，經(jīng)口腔鏡甲狀腺手術(shù)會(huì)使越來(lái)越多的患者獲益。