張一忠，齊長(zhǎng)磊，帥勇鋒，陳軍杰，俞振良，唐健松，李 楊，吳衛(wèi)東

(1.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院疝與腹壁外科，浙江 寧波，315020；2.寧波市北侖中醫(yī)院普通外科；3.寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院北侖分院普通外科；4.寧波市北侖第三人民醫(yī)院普通外科；5.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院胃腸外科)

腹腔鏡技術(shù)在國(guó)內(nèi)已開(kāi)展30年，越來(lái)越多的患者在微創(chuàng)理念下獲益。腹部腹腔鏡手術(shù)的觀察孔主要選擇在臍或臍周，為再次腹腔鏡手術(shù)觀察孔的選擇帶來(lái)一定困難。同時(shí)，臍部瘢痕、感染、濕疹等也為臍周建孔帶來(lái)困擾。2021年6月至8月我們探索經(jīng)側(cè)方入路行單孔腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(lateral single incision laparoscopic totally extra-peritoneal，L-SILTEP)，現(xiàn)將體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2021年6月至8月依托2家中心5個(gè)協(xié)作單位同步完成的37例患者，其中男33例，女4例；26～87歲，平均(51.21±18)歲；身體質(zhì)量指數(shù)16.6～27.23 kg/m2，平均(22.68±2.52)kg/m2；腹股溝疝分型按Gilbert分型，Ⅰ型9例、Ⅱ型12例、Ⅲ型7例、Ⅳ型2例、Ⅴ型5例、Ⅵ型1例、Ⅶ型1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床診斷為單側(cè)腹股溝疝，術(shù)前均行盆腔CT檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性嵌頓疝；身體質(zhì)量指數(shù)>30 kg/m2；心肺功能不能耐受全身麻醉；麥?zhǔn)宵c(diǎn)及反麥?zhǔn)宵c(diǎn)有手術(shù)疤痕或有皮膚感染。手術(shù)主刀均為本文第一作者及通訊作者。本研究經(jīng)寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),文號(hào)：2019XJSXM006。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 手術(shù)器械 手術(shù)分別選用自制的單孔Port(專(zhuān)利號(hào)：ZL201920494681.X,圖1)及一次性單孔Port(圖2)，高清腹腔鏡系統(tǒng)。10 mm或5 mm腹腔鏡，常規(guī)腹腔鏡器械，帶吸引功能的電鉤——彭氏多功能手術(shù)解剖器，型號(hào)SY-IVB(N)-1。補(bǔ)片采用輕量型大網(wǎng)孔補(bǔ)片。

圖1 自制的單孔Port 圖2 一次性單孔Port

1.2.2 一般準(zhǔn)備 扶鏡手立于患側(cè)肩部，術(shù)者立于患側(cè)，患者取頭低腳高15°向健側(cè)傾斜15°仰臥位。復(fù)發(fā)疝術(shù)前需留置導(dǎo)尿；氣腹壓力維持在12 mmHg，氣腹流量20 L/min。

1.2.3 操作步驟(L-SILTEP六步法) 第一步：切口選擇與裝置的置入(圖3、圖4)。取麥?zhǔn)宵c(diǎn)或反麥?zhǔn)宵c(diǎn)上1～2 cm處做2 cm皮紋切口，順腹外斜肌腱膜方向斜行切開(kāi)腱膜，鈍性分開(kāi)腹內(nèi)斜肌及腹橫肌，顯露腹膜外脂肪，用食指或器械探查并鈍性擴(kuò)大間隙，置入單孔Port，充氣建立完全腹膜外操作間隙。第二步：建立通道并分離間隙(圖5、圖6)。沿內(nèi)環(huán)上方切開(kāi)腹膜外脂肪層，貼腹膜進(jìn)入Bogros間隙并做初步拓展，隨后從側(cè)方向內(nèi)環(huán)上2～3 cm方向分離，穿過(guò)內(nèi)環(huán)前進(jìn)入Retzius間隙，向遠(yuǎn)側(cè)分離至過(guò)恥骨聯(lián)合2 cm的位置，然后自下而上擴(kuò)大間隙，上至恥骨聯(lián)合上8 cm，下至恥骨梳韌帶下2～3 cm。第三步：處理疝囊(圖7～圖10)。分離疝囊，以斜疝為例，采用外側(cè)優(yōu)先法，可沿外側(cè)腹膜先分離疝囊側(cè)后方，游離精索血管，隨后轉(zhuǎn)內(nèi)環(huán)內(nèi)側(cè)擴(kuò)展間隙，從前內(nèi)側(cè)分離，這種以腹膜為導(dǎo)向的操作方法對(duì)斜疝疝囊更方便處理。對(duì)于未生育或陰囊疝疝囊周?chē)尺B增厚的病例，選擇在內(nèi)環(huán)下方結(jié)扎橫斷。女性則保留子宮圓韌帶，從內(nèi)環(huán)下方切開(kāi)疝囊，沿韌帶周?chē)鷮⒛冶诩案鼓で虚_(kāi)至距內(nèi)環(huán)5 cm以上的位置，然后連續(xù)縫合切開(kāi)的腹膜。第四步：精索結(jié)構(gòu)去腹膜化并拓展間隙(圖11～圖13)。精索結(jié)構(gòu)去腹膜化，推平腹膜返折線。沿髂恥束內(nèi)側(cè)面進(jìn)一步拓展Bogros間隙，直至髂前上棘的位置。第五步：放置補(bǔ)片并直視下排氣(圖14、圖15)。采用大網(wǎng)孔輕量型3DMax補(bǔ)片(大號(hào))或UMF補(bǔ)片(15 cm×10 cm)，將補(bǔ)片內(nèi)卷后由單孔裝置的中間觀察孔置入，以疝環(huán)為中心展開(kāi)補(bǔ)片，完全覆蓋肌恥骨孔。鋪片鋪設(shè)采取先內(nèi)下后外上的方法。隨后用分離鉗壓住補(bǔ)片下緣直視下排氣，同時(shí)觀察腹膜上抬壓住補(bǔ)片。第六步：取出Port縫合切口。取出Port，檢查切口有無(wú)出血，如有腹腔內(nèi)積氣，可用氣腹針穿刺切口處腹膜排氣?？p合腹內(nèi)斜肌腱膜，連續(xù)縫合切開(kāi)的腹外斜肌腱膜。縫合皮膚關(guān)閉切口。

圖3 切口設(shè)計(jì) 圖4 裝置置入

圖5 切開(kāi)腹膜外脂肪(腹膜前筋膜) 圖6 向內(nèi)側(cè)游離Retzius間隙

圖7 松解內(nèi)環(huán)周邊 圖8 從后外側(cè)解剖，分離腹膜與精索血管

圖9 從內(nèi)側(cè)解剖，完成疝囊游離 圖10 完整剝離疝囊

圖11 精索結(jié)構(gòu)去腹膜化 圖12 精索結(jié)構(gòu)去腹膜化

圖13 解剖完成狀態(tài) 圖14 補(bǔ)片鋪平

圖15 直視下排氣

2 結(jié) 果

37例手術(shù)均順利完成，發(fā)生被動(dòng)腹膜破損17例，其中12例破損在半月線與半環(huán)線起始部位的交叉處，其余5例發(fā)生于疝囊分離時(shí)；手術(shù)時(shí)間(出入鏡時(shí)間)平均(47.62±16.75)min，術(shù)后平均住院(2.05±0.80)d；術(shù)后發(fā)生血清腫1例，于第7天、第30天隨訪，無(wú)復(fù)發(fā)及其他并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

單孔腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)自2009年首先報(bào)道以來(lái)[1]，已得到國(guó)內(nèi)外專(zhuān)家的廣泛認(rèn)同[2-5]。自2018年10月我們開(kāi)展了經(jīng)臍腹直肌后鞘前入路的單孔腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)[6]，其手術(shù)入路類(lèi)似于常規(guī)TEP，均為經(jīng)臍周腹直肌后鞘前[7-10]。為便于處理雙側(cè)及疑難復(fù)雜疝，我們于2020年1月開(kāi)展經(jīng)臍后鞘后入路的單孔腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)[11]，取得了良好效果。隨著手術(shù)的開(kāi)展，我們發(fā)現(xiàn)有的患者前下腹壁及臍周存在手術(shù)瘢痕、濕疹等情況，對(duì)手術(shù)建孔及術(shù)后恢復(fù)帶來(lái)一定困擾，因此我們考慮能否結(jié)合單孔技術(shù)的特點(diǎn)利用側(cè)方入路進(jìn)行腹腔鏡腹股溝疝的修補(bǔ)。單孔技術(shù)雖然存在直線視野、器械與鏡子同軸操作、器械操作角度小、排煙困難等缺點(diǎn)[12]，但同軸操作同樣是單孔技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。觀察孔與操作孔在同一部位，可使術(shù)者直接在鏡頭引導(dǎo)下進(jìn)行手眼同步的直視操作。因此，單孔側(cè)方入路存在臨床需求及技術(shù)可行性。

L-SILTEP中，我們選擇麥?zhǔn)宵c(diǎn)或反麥?zhǔn)宵c(diǎn)上2 cm處做2 cm皮紋切口，一方面可完全避開(kāi)臍周或臍下的手術(shù)疤痕區(qū)域，另一方面?zhèn)雀贡诟雇庑奔?、腹?nèi)斜肌及腹橫肌均未切斷，而且三層扁肌不同方向，術(shù)后切口疝的發(fā)生減少。術(shù)中切開(kāi)腹膜外脂肪后可直接進(jìn)入Bogros間隙，以腹膜為導(dǎo)向沿腹膜前操作，避開(kāi)下腹正中復(fù)雜的腹橫筋膜結(jié)構(gòu)，層面僅僅在多層的腹膜前筋膜內(nèi)或之間進(jìn)行，解剖相對(duì)簡(jiǎn)單。對(duì)于斜疝尤其陰囊疝，由于從Bogros間隙入手貼腹膜直奔內(nèi)環(huán)，更容易顯露與剝離疝囊，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，同時(shí)手術(shù)層面的出血少。選擇麥?zhǔn)宵c(diǎn)或反麥?zhǔn)宵c(diǎn)上2 cm置入Port，其鏡子與器械的主操作方向與腹股溝管平行，更容易同時(shí)處理腹股溝管內(nèi)的病灶，尤其女性斜疝伴有子宮圓韌帶囊腫的病例。通過(guò)整合手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，完善手術(shù)技巧建立的流程化六步法，方便了手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化，利于復(fù)制與推廣。

L-SILTEP從側(cè)方進(jìn)行解剖，與常規(guī)中間入路視野所觀察到的解剖有所區(qū)別，尤其“精索鞘”結(jié)構(gòu)。精索鞘由Stoppa等[13]提出，在很多文章尤其開(kāi)放腹膜前術(shù)式中被提及，主要描述包裹精索結(jié)構(gòu)并被精索結(jié)構(gòu)頂出內(nèi)環(huán)進(jìn)入陰囊的膜層。精索鞘的表述相對(duì)抽象，解剖圖譜中鮮有詳細(xì)描述，包括李健文教授近期關(guān)于膜解剖的文章中有提及而無(wú)具體描述[14]，常規(guī)完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)中，中間入路由于外側(cè)受后鞘延伸阻隔，打開(kāi)進(jìn)入外側(cè)Bogros間隙時(shí)已破壞了腹橫筋膜、精索鞘的完整結(jié)構(gòu)。側(cè)方由于入路自外而內(nèi)，可完整解剖外側(cè)Bogros間隙，從外側(cè)識(shí)別腹橫筋膜、精索鞘的外側(cè)結(jié)構(gòu)，以便建立起腹膜前間隙的完整解剖認(rèn)識(shí)。在此，我們觀察到的精索鞘是一個(gè)錐形分布的筋膜結(jié)構(gòu)，包含腹橫筋膜、腹膜前筋膜，完整包裹精索進(jìn)入內(nèi)環(huán)。見(jiàn)圖16。

圖16 精索鞘結(jié)構(gòu)展示

腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的一個(gè)重要原因是放氣時(shí)補(bǔ)片隨腹膜上抬而上浮卷曲[15]。L-SILTEP因觀察孔在側(cè)方，補(bǔ)片放置后排氣時(shí)可用一把操作鉗壓住補(bǔ)片下緣，直視下觀察完整的放氣過(guò)程，確保補(bǔ)片下緣無(wú)卷曲，以減少疝的復(fù)發(fā)。

L-SILTEP的操作難點(diǎn)主要是腹膜保護(hù)及避免破損。本組病例發(fā)生被動(dòng)腹膜破損17例，其中12例破損在半月線與半環(huán)線起始部位的交叉處，5例發(fā)生于疝囊分離時(shí)。破損主要集中于半月線與半環(huán)線起始部交叉處的原因在于：此處腹膜極為菲薄，腹膜前筋膜與腹橫筋膜之間融合緊密，此處操作容易造成腹膜破損，而腹膜破損后因活瓣效應(yīng)導(dǎo)致腹膜擺動(dòng)、上抬會(huì)縮小操作空間，給手術(shù)帶來(lái)困難。預(yù)防措施是先分離Bogros與Retzius間隙，擴(kuò)大下腹空間，最后再向上分離半月線與半環(huán)線起始部位的交叉處。這樣即使腹膜破損對(duì)手術(shù)的影響也有限。而在半月線與半環(huán)線起始部交叉處這個(gè)腹膜易破部位分離時(shí)，應(yīng)利用高清鏡頭引導(dǎo)，仔細(xì)辨別局部膜結(jié)構(gòu)，左手鉗將腹膜下壓保持張力展現(xiàn)空間，右手電鉤鈍性加銳性逐步分離，如此可減少腹膜破損的發(fā)生。

L-SILTEP也存在先天不足：(1)局限于單側(cè)疝，處理對(duì)側(cè)相對(duì)困難；(2)皮膚切口不能隱藏，美容效果差。因此在手術(shù)適應(yīng)證的選擇上需要謹(jǐn)慎，尤其雙側(cè)疝、有美容需求、肥胖或手術(shù)切口周?chē)邪毯?、感染的患者，不建議采用側(cè)方入路施術(shù)。

L-SILTEP在技術(shù)上是可行的，流程化六步操作是可復(fù)制的。側(cè)方入路為疝外科醫(yī)生提供了全新的手術(shù)入路，為中線建孔存在禁忌或相對(duì)禁忌的患者提供了另一種方案，同時(shí)為觀察腹股溝區(qū)膜解剖結(jié)構(gòu)提供了一個(gè)由外而內(nèi)的全新視角。由于目前病例數(shù)量較少，隨訪時(shí)間也較短，還需進(jìn)一步的病例數(shù)據(jù)驗(yàn)證其有效性。