劉桂杰，薄曉輝，葉 靜，雷曉鋒，侯 旭，高 超

(1.聊城市人民醫(yī)院 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬聊城醫(yī)院肝膽外科，山東 聊城，252004；2.聊城市人民醫(yī)院 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬聊城醫(yī)院病理科)

脾臟硬化性血管瘤樣結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化(sclerosing angiomatoid nodular transformation，SANT)是罕見的脾臟良性血管增生性病變，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，由于發(fā)病率較低，缺乏特異的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)，術(shù)前確診困難，多于術(shù)后經(jīng)病理確診。本研究回顧性分析5例經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療的SANT患者的臨床資料，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，探討其臨床、病理特點(diǎn)及腹腔鏡手術(shù)的治療價(jià)值，以提高對(duì)SANT的診斷及外科治療水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2014年1月至2019年12月聊城市人民醫(yī)院經(jīng)腹腔鏡手術(shù)切除并經(jīng)病理確診的5例SANT患者的臨床資料，其中女4例，男1例，中位年齡31歲。臨床表現(xiàn)：1例患者無明顯癥狀，查體發(fā)現(xiàn)；3例以上腹部不適為首發(fā)癥狀；1例以間斷發(fā)熱為首發(fā)癥狀?；颊咝g(shù)前腫瘤標(biāo)記物檢查均正常。CT增強(qiáng)掃描2例診斷為脾血管瘤，1例診斷為脾錯(cuò)構(gòu)瘤，2例僅報(bào)告為脾占位性病變；CT下4例病變動(dòng)脈期邊緣輕度強(qiáng)化，門靜脈期呈向心性、漸進(jìn)性強(qiáng)化，延遲期可見造影劑逐漸向病變中心填充，病灶強(qiáng)化逐漸均勻且與周圍正常脾臟組織密度相近；1例動(dòng)脈期病灶邊緣區(qū)見明顯結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，門靜脈期及延遲期強(qiáng)化逐漸向中央推進(jìn)并可見明顯強(qiáng)化的分隔而形成“輪輻狀”改變，病變內(nèi)可見多發(fā)片狀無強(qiáng)化區(qū)。3例患者行MRI檢查，1例診斷為脾血管瘤，1例診斷為脾錯(cuò)構(gòu)瘤，1例診斷為脾腫瘤性病變；在MRI中，T1WI呈等信號(hào)為主，T2WI呈等及略高信號(hào)為主，病灶中間可見放射或星芒狀低信號(hào)，擴(kuò)散加權(quán)成像顯示病灶不均勻彌散受限，呈等或略高信號(hào)；MRI增強(qiáng)掃描結(jié)果與CT相似，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期邊緣呈明顯結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，靜脈期及延遲期強(qiáng)化向病灶中央填充，內(nèi)見多發(fā)片狀無強(qiáng)化區(qū)，見圖1、圖2。

1.2 手術(shù)方法 5例患者均采用腹腔鏡手術(shù)治療。采用靜吸復(fù)合全身麻醉，患者取平臥位，頭高腳低左季肋區(qū)墊高，術(shù)者及扶鏡手立于患者右側(cè)，第一助手立于患者左側(cè)；五孔法施術(shù)，臍下緣1 cm做弧形切口作為觀察孔，劍突下 2～5 cm、12～15 cm處建立主刀副操作孔、主操作孔，另外兩個(gè)操作孔分別位于左腋前線肋緣下8～10 cm、左腋中線5～7 cm處。氣腹壓力維持在10～12 mmHg，先探查腹腔內(nèi)各臟器，游離胃結(jié)腸韌帶、脾胃韌帶，直至脾上極完全游離；如腫瘤較大則預(yù)先游離結(jié)扎脾動(dòng)脈主干，否則不預(yù)先處理脾動(dòng)脈，見圖3A；游離脾結(jié)腸、脾膈、脾腎韌帶，建立脾蒂后隧道；應(yīng)用切割閉合器離斷脾蒂后將脾臟完整切除。1例脾臟部分切除術(shù)，腫物位于脾臟上極，游離胃結(jié)腸、脾胃、脾膈、脾腎韌帶，保留脾結(jié)腸韌帶；游離、離斷預(yù)切除脾上極的相應(yīng)脾蒂動(dòng)靜脈支，脾臟出現(xiàn)缺血區(qū)，明確預(yù)切除線后，用超聲刀沿缺血線偏內(nèi)側(cè)離斷脾臟，脾臟斷面徹底止血，見圖3B、3C、3D。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。由于本組病例數(shù)較少，計(jì)量資料以中位數(shù)表示。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況 手術(shù)均在腹腔鏡下順利完成，其中4例行腹腔鏡脾切除術(shù)，1例行腹腔鏡脾部分切除術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中出血量20～160 mL，中位出血量100 mL。手術(shù)時(shí)間95～220 min，中位手術(shù)時(shí)間175 min?；颊呔樌鲈?，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

圖1A CT強(qiáng)化動(dòng)脈期 圖1B CT強(qiáng)化靜脈期

圖2A MRI T1加權(quán)像動(dòng)脈期 圖2B MRI T1加權(quán)像靜脈期

圖3A 游離脾動(dòng)脈 圖3B 游離脾蒂分支

圖3C 脾腫瘤及缺血線 圖3D 切除后脾臟斷面

2.2 術(shù)后病理 術(shù)后解剖脾臟標(biāo)本提示病變位于脾臟上極2例，中段2例，下極1例，均為單發(fā)，最長(zhǎng)徑5.5～15.0 cm，中位長(zhǎng)徑8.5 cm；類圓形，結(jié)節(jié)或分葉狀，無明顯包膜，切面實(shí)性，可呈灰紅、灰白或灰黃色，部分可見灰白色纖維條索分隔形成星芒狀瘢痕，1例可見病變多發(fā)出血、壞死。鏡檢見病灶邊界相對(duì)清晰，呈分葉狀、推擠性、膨脹性生長(zhǎng)；病變區(qū)脾臟組織正常結(jié)構(gòu)消失，主要表現(xiàn)為纖維增生硬化背景下大小不一的血管瘤樣結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)分布不均，呈單個(gè)或數(shù)個(gè)融合。免疫組化提示：在血管瘤樣結(jié)節(jié)內(nèi)，分化程度較好的網(wǎng)架狀毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞免疫表型呈CD31+、CD34+、CD8-，竇性腔隙內(nèi)皮細(xì)胞免疫表型呈CD31+、CD34-、CD8+，而小靜脈型血管內(nèi)皮細(xì)胞免疫表型呈CD31+、CD34-、CD8-。

2.3 隨訪 患者術(shù)后均獲隨訪，隨訪16～67個(gè)月，中位隨訪時(shí)間28個(gè)月，目前均無術(shù)后復(fù)發(fā)。

3 討 論

SANT是少見、發(fā)病原因尚不清楚的脾臟良性疾病，1978年Silverman等第一次描述，并認(rèn)為SANT是脾錯(cuò)構(gòu)瘤的一種[1]；1993年Krishnan等將其命名為“脾索毛細(xì)血管瘤”[2]。2004年Martel等[3]總結(jié)了25例伴有多發(fā)血管瘤樣結(jié)節(jié)的脾臟病變患者的病理資料，根據(jù)其特有的免疫組化特點(diǎn)，首次提出“脾臟硬化性血管瘤樣結(jié)節(jié)性轉(zhuǎn)化”這一病理學(xué)診斷，并被臨床廣泛采用。有關(guān)SANT的發(fā)病機(jī)制有多種假設(shè)，近年通過人類雄激素受體基因分析研究認(rèn)為，SANT是一種多克隆反應(yīng)性病變，而不是一種真性腫瘤，其可能是從血管損傷或供血不足發(fā)展起來的，隨著血管增殖而發(fā)生的一種愈合反應(yīng)[4]。

回顧文獻(xiàn)報(bào)道，SANT各個(gè)年齡段均可發(fā)病，其中女性相對(duì)更為常見[5]。SANT臨床表現(xiàn)多不典型，多于查體時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)脾臟占位就診，少數(shù)患者可出現(xiàn)腹痛、腹部包塊、左腰背部疼痛、發(fā)熱、貧血、體重下降等癥狀[6]。影像學(xué)檢查有助于發(fā)現(xiàn)脾臟SANT，但多不具特異性。CT增強(qiáng)掃描可見病灶邊界清晰，呈向心性、漸進(jìn)性結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，中央可見條狀、裂隙狀“輪輻樣”無強(qiáng)化區(qū)，門脈期“輪輻征”更為清晰；隨時(shí)間延遲，強(qiáng)化范圍逐漸擴(kuò)大，但并不一定能完全充填病灶，病灶中央可見“星芒征”；由于腫塊呈膨脹性生長(zhǎng)壓迫周圍脾實(shí)質(zhì)，可有假包膜形成[7]。MRI強(qiáng)化特點(diǎn)與CT相近，但MRI對(duì)于強(qiáng)化較差的纖維瘢痕組織的顯示能力明顯高于CT[8]。盡管SANT有其相對(duì)特殊的影像學(xué)表現(xiàn)，但通過影像學(xué)檢查確診存在很大困難，尤其“輪輻征”或“星芒征”表現(xiàn)不典型時(shí)更容易誤診。

SANT主要依靠病理學(xué)檢查確診[9-11]。大體形態(tài)學(xué)檢查SANT多為結(jié)節(jié)或分葉狀、無包膜但與周圍組織界限清楚的單個(gè)病灶，內(nèi)可見灰白色纖維條索分隔，部分腫塊中央形成星芒狀疤痕。鏡下可見病灶內(nèi)由竇樣血管腔組成多發(fā)血管瘤樣結(jié)節(jié)，可獨(dú)立存在或多個(gè)結(jié)節(jié)融合，結(jié)節(jié)周圍包繞顯著增生并向心性分布的平滑肌或膠原纖維。既往研究表明，SANT具有特征性的免疫組化改變，血管瘤樣結(jié)節(jié)內(nèi)可見3種血管結(jié)構(gòu)：(1)網(wǎng)架狀毛細(xì)血管(CD31+/CD34+/CD8-)；(2)竇性腔隙(CD31+/CD34-/CD8+)；(3)小靜脈型血管(CD31+/CD34-/CD8-)；這一特有的免疫組化表型是SANT確診最主要的依據(jù)。

由于術(shù)前很難確診SANT，一旦發(fā)現(xiàn)脾臟占位往往需要通過脾切除術(shù)進(jìn)行診斷與治療，傳統(tǒng)開腹脾切除術(shù)創(chuàng)傷大，康復(fù)相對(duì)較慢，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡脾切除術(shù)已被認(rèn)為是治療SANT等脾臟良性腫瘤安全、有效的方法[6,12-13]。對(duì)于腹腔鏡脾切除術(shù)，本中心主要采用5孔法施術(shù)，尤其巨脾，5孔法優(yōu)勢(shì)更為明顯，對(duì)于正常脾臟的患者也可采用4孔法施術(shù)；術(shù)前左季肋區(qū)墊高并取頭高腳低左側(cè)抬高30°位，有助于充分暴露脾臟。脾周圍韌帶的游離離斷對(duì)于充分顯露脾蒂非常重要，尤其脾胃韌帶的游離，應(yīng)在徹底離斷脾胃韌帶后充分顯露脾臟上極；脾臟較大或局部曲張血管較多時(shí)，脾上極游離較為困難，也可在脾下極、脾膈韌帶、脾腎韌帶游離完成后再進(jìn)一步游離脾上極，由于脾上極游離不充分，在切割閉合器離斷脾蒂過程中可能因張力過大損傷胰腺或造成意外出血。脾動(dòng)脈是否需要游離仍存在爭(zhēng)議，很多專家認(rèn)為無需單獨(dú)處理脾動(dòng)脈，筆者認(rèn)為，對(duì)于巨脾，術(shù)中游離結(jié)扎脾動(dòng)脈可減輕脾臟的腫脹程度，質(zhì)軟的脾臟游離起來更加容易；同時(shí)，離斷脾動(dòng)脈后能減輕術(shù)中意外出血的處理難度，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。脾動(dòng)脈主干的遠(yuǎn)端多在胰體部頭側(cè)，位置相對(duì)固定，游離較為容易，筆者一般5 min左右即可完成脾動(dòng)脈的游離處理。當(dāng)然，位于胰腺背側(cè)的脾動(dòng)脈主干因處理困難，沒有必要強(qiáng)行游離。脾蒂的處理是腹腔鏡脾切除最關(guān)鍵的部分，脾蒂損傷導(dǎo)致難以控制的大出血是中轉(zhuǎn)開腹的主要原因。脾蒂的離斷方式主要有直接應(yīng)用血管閉合器離斷脾蒂的一級(jí)脾蒂離斷法及分束解剖脾門血管的二級(jí)脾蒂離斷法。二級(jí)脾蒂離斷法對(duì)脾蒂分支處理牢靠，不會(huì)損傷胰尾部，術(shù)后發(fā)生門靜脈系統(tǒng)血栓的風(fēng)險(xiǎn)較低，但處理技術(shù)要求較高，尤其巨脾或脾腫瘤較大的患者；因此二級(jí)脾蒂離斷法主要適于脾臟較小的患者。一級(jí)脾蒂離斷法應(yīng)用更為廣泛，只要充分建立脾蒂后隧道，就可應(yīng)用血管閉合器離斷脾蒂。一級(jí)脾蒂離斷法雖然操作簡(jiǎn)便，但容易損傷胰尾，手術(shù)費(fèi)用更高，尤其脾蒂較寬或脾上極游離不充分的患者。筆者認(rèn)為，具體應(yīng)用哪種方式離斷脾蒂應(yīng)根據(jù)患者情況及術(shù)者水平靈活選擇。

對(duì)于病變較為局限的患者，行腹腔鏡下脾部分切除術(shù)也能取得較好的治療效果。相較脾切除術(shù)，脾部分切除在治療SANT的同時(shí)能最大程度地保留脾臟功能，降低因脾切除導(dǎo)致的血小板升高、門靜脈系統(tǒng)血栓等并發(fā)癥發(fā)生率[14]。腹腔鏡脾部分切除術(shù)的操作較腹腔鏡脾切除術(shù)更為復(fù)雜，對(duì)術(shù)者團(tuán)隊(duì)的手術(shù)技巧、配合要求更高。術(shù)者應(yīng)熟知脾臟解剖及血供特點(diǎn)，術(shù)前通過影像學(xué)檢查對(duì)患者病變部位及脾分支血管走行進(jìn)行全面評(píng)估，對(duì)病變及脾血管進(jìn)行三維重建評(píng)估對(duì)手術(shù)的選擇具有重要的參考價(jià)值，有助于明確能否行脾部分切除術(shù)，并合理判斷術(shù)中脾蒂血管的處理。保留側(cè)脾周韌帶應(yīng)避免過度游離，以保證殘脾血供，并預(yù)防術(shù)后殘脾扭轉(zhuǎn)；切除側(cè)脾蒂動(dòng)靜脈分支應(yīng)逐支仔細(xì)結(jié)扎離斷，需輕柔操作，避免大的意外出血。相應(yīng)脾蒂血管結(jié)扎后可見明確的脾臟缺血線，在缺血線稍偏內(nèi)側(cè)離斷脾臟可有效減少切脾過程中的出血。一般應(yīng)用超聲刀進(jìn)行脾實(shí)質(zhì)的離斷，斷面滲血可用雙極電凝或氬氣刀止血；對(duì)于脾斷面明確的活動(dòng)性出血，建議使用血管縫線縫扎止血。此外，脾斷面覆蓋或噴灑止血材料也可有效減少術(shù)后出血。

總之，SANT是少見的、預(yù)后良好的脾臟良性增生性病變，手術(shù)切除病變可獲得治愈，截至目前國(guó)內(nèi)外尚無SANT術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的文獻(xiàn)報(bào)道。隨著腹腔鏡技術(shù)的開展，腹腔鏡脾切除或脾部分切除術(shù)治療SANT相較傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有明顯優(yōu)勢(shì)，可能成為SANT的首選治療手段。