李 羽

（長治市婦幼保健院，山西 長治 046000）

先天性肥厚性幽門狹窄是嬰幼兒（尤其是出生后6 個(gè)月內(nèi)的嬰幼兒）較為常見的一種先天性消化系統(tǒng)疾病。此病的發(fā)病原因是嬰幼兒的幽門環(huán)肌纖維存在異常增生、肥厚的情況，導(dǎo)致幽門管黏膜壓縮，使幽門管的管腔縮小，繼而導(dǎo)致幽門梗阻。此病患兒的臨床表現(xiàn)主要是噴射性嘔吐，且嘔吐呈進(jìn)行性加重，其上腹部可見胃蠕動(dòng)波，并可捫及幽門腫塊[1]。幽門環(huán)肌切開術(shù)是臨床上治療先天性肥厚性幽門狹窄最主要的手段[2]。本文將84 例先天性肥厚性幽門狹窄患兒作為觀察對(duì)象，探討用腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術(shù)治療小兒先天性肥厚性幽門狹窄的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013 年1 月至2021 年5 月某醫(yī)院收治的84 例先天性肥厚性幽門狹窄患兒作為觀察對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：病情符合《小兒外科學(xué)》中關(guān)于先天性肥厚性幽門狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)；具有進(jìn)行幽門環(huán)肌切開術(shù)的指征；病歷資料完整；其監(jiān)護(hù)人對(duì)本研究知情，了解手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，并簽署了知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：合并有其他先天性疾病或遺傳性疾??；對(duì)手術(shù)不耐受；存在其他可能影響本研究結(jié)果的因素。隨機(jī)將其分為對(duì)照組（n=42）和研究組（n=42）。在對(duì)照組患兒中，男、女患兒分別有24 例、18 例；其日齡為15 ～57 d，平均日齡為（35.72±6.28）d；其體重為2.5 ～4.7 kg，平均體重為（3.28±0.78）kg。在研究組患兒中，男、女患兒分別有23 例、19 例；其日齡為16 ～58 d，平均日齡為（36.02±6.32）d；其體重為2.6 ～4.8 kg，平均體重為（3.41±0.82）kg。兩組患兒的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

術(shù)前對(duì)兩組患兒均進(jìn)行常規(guī)禁食，并對(duì)其進(jìn)行維持酸堿平衡、糾正水電解質(zhì)紊亂等治療，為其留置胃管進(jìn)行胃腸減壓。對(duì)研究組患兒進(jìn)行腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術(shù)，方法是：將患兒的體位擺放至仰臥位，對(duì)其進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣及全身麻醉。完成常規(guī)的消毒鋪巾后，在臍下緣做一個(gè)5 mm 的切口，用氣腹針進(jìn)行穿刺，建立人工氣腹，將氣腹壓設(shè)為6 ～7 mmHg。退出氣腹針，置入5 mm 的穿刺套管（Trocar）和30°的腹腔鏡。分別于患兒臍右側(cè)緣與右上腹腹直肌外緣做一個(gè)穿刺孔，分別置入3 mm 的Trocar 和手術(shù)器械。在腹腔鏡下觀察腹腔內(nèi)的情況，準(zhǔn)確找到位于右上腹肝下的病變幽門，用無損傷抓鉗將病變幽門輕輕抓起，固定在肥厚幽門與十二指腸的交界處。用電鉤在肥厚幽門前壁無血管區(qū)將漿膜及淺層肌纖維切開，切口近端至病變幽門邊緣，遠(yuǎn)端至病變幽門邊緣近側(cè)。在此過程中注意必須將淺層肌纖維切開，且需有一定的切開深度，以便于下一步鈍性撐開深層肌纖維時(shí)能夠提供確切的施力支撐點(diǎn)。用幽門分離鉗將肥厚的幽門環(huán)肌向兩側(cè)鈍性撐開達(dá)黏膜下層，充分暴露切口下黏膜，使黏膜充分膨出。在進(jìn)行該操作時(shí)需確保動(dòng)作輕柔，切忌暴力分離幽門環(huán)肌，以防對(duì)黏膜造成損傷。完成上述操作后，撤出腹腔鏡和手術(shù)器械，解除人工氣腹。用5-0 號(hào)可吸收線間斷縫合3 個(gè)微小切口皮下的筋膜層，每個(gè)切口處縫合1 針即可。用生物膠對(duì)切口進(jìn)行粘合。對(duì)對(duì)照組患兒進(jìn)行傳統(tǒng)的開腹幽門環(huán)肌切開術(shù)，方法是：將患兒的體位擺放至仰臥位，對(duì)其進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣及全身麻醉。完成常規(guī)的消毒鋪巾后，在患兒右上腹肋弓下1 ～1.5 cm 處做一個(gè)4 ～5 cm 的橫向切口，切開皮膚及腹壁各層組織，打開腹腔。輕柔推開肝下緣，沿著胃大彎向幽門方向探索，尋找肥大、質(zhì)硬、蒼白的幽門。將病變幽門提出切口外，用電刀在幽門肥厚部表面無血管區(qū)縱行切開漿膜及淺層肌纖維，切口近端至病變幽門邊緣，遠(yuǎn)端至病變幽門邊緣近側(cè)。用小彎鉗或幽門分離鉗對(duì)肥厚的環(huán)肌肌層進(jìn)行鈍性分離，直到黏膜膨出。在進(jìn)行該操作時(shí)需確保動(dòng)作輕柔，避免對(duì)黏膜造成損傷。將幽門還納至腹腔內(nèi)，逐層縫合腹壁切口。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患兒手術(shù)的時(shí)間、術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)間、術(shù)后住院的時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥（包括切口疝、幽門管水腫、黏膜穿孔、幽門肌切開不全等）的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用±s表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用% 表示，用χ2 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒手術(shù)的時(shí)間、術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間的比較

研究組患兒手術(shù)的時(shí)間、術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)間和術(shù)后住院的時(shí)間均短于對(duì)照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組患兒手術(shù)的時(shí)間、術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間的比較（± s）

表1 兩組患兒手術(shù)的時(shí)間、術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間的比較（± s）

組別手術(shù)的時(shí)間（min）術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)間（h）術(shù)后住院的時(shí)間（d）研究組（n=42）38.16±10.497.08±1.196.41±1.72對(duì)照組（n=42）43.95±14.589.92±1.439.05±2.22 t 值2.0899.8936.092 P 值0.040＜0.001＜0.001

2.2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

研究組患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率略低于對(duì)照組患兒，組間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

先天性肥厚性幽門狹窄是指因幽門肌肥厚和水腫引起的輸出道梗阻。此病是一種先天性疾病，6 個(gè)月以內(nèi)的嬰幼兒是此病的高發(fā)群體，且男嬰的發(fā)病率高于女嬰。先天性肥厚性幽門狹窄患兒的典型癥狀是噴射性嘔吐，且嘔吐癥狀呈進(jìn)行性加重的趨勢(shì)，其腹部可觸及橄欖樣幽門包塊。此病患兒若長期得不到有效的治療，可發(fā)生脫水、電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)不良，嚴(yán)重時(shí)可威脅其生命安全。絕大多數(shù)先天性肥厚性幽門狹窄患兒經(jīng)對(duì)癥治療后其預(yù)后良好。目前臨床上主要是采用幽門環(huán)肌切開術(shù)治療此病。傳統(tǒng)開腹幽門環(huán)肌切開術(shù)的適應(yīng)證較廣，且療效較好，是以往臨床上治療小兒先天性肥厚性幽門狹窄的主要手段[3]。但對(duì)此病患兒進(jìn)行開腹幽門環(huán)肌切開術(shù)時(shí)所做的手術(shù)切口較大，會(huì)對(duì)患兒造成較大的創(chuàng)傷，且術(shù)中需要將幽門提到腹腔外進(jìn)行操作，可在一定程度上延長手術(shù)的時(shí)間及患兒術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間，且易導(dǎo)致其術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥[4]。近年來隨著腹腔鏡設(shè)備的升級(jí)及醫(yī)生操作水平的提高，腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術(shù)在小兒先天性肥厚性幽門狹窄的治療中應(yīng)用越來越廣泛。臨床實(shí)踐證實(shí)，用腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術(shù)治療此病可有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)開腹手術(shù)的不足，其具備以下優(yōu)勢(shì)：1）手術(shù)切口小，術(shù)后患兒切口裂開及切口疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低，且不會(huì)遺留明顯的瘢痕，不影響患兒腹部皮膚的美觀，還可縮短手術(shù)的時(shí)間，減輕患兒術(shù)后疼痛的程度。2）手術(shù)視野清晰，手術(shù)操作精準(zhǔn)，可減少對(duì)正常組織造成不必要的損傷。3）對(duì)腹腔內(nèi)各臟器造成的干擾小，術(shù)后患兒胃腸道的功能恢復(fù)較快，可縮短其術(shù)后住院的時(shí)間。本研究的結(jié)果顯示，研究組患兒手術(shù)的時(shí)間、術(shù)后經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)間和術(shù)后住院的時(shí)間均短于對(duì)照組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率略低于對(duì)照組患兒，組間相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?？梢?，用腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術(shù)治療小兒先天性肥厚性幽門狹窄的療效較為理想。究其原因主要是：1）對(duì)患兒進(jìn)行腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術(shù)只需要在其腹部做3 個(gè)微小切口，包括1 個(gè)5 mm 的切口和2 個(gè)3 mm 的切口，切開皮膚后置入3 個(gè)Trocar 及相應(yīng)的手術(shù)器械即可在腹腔鏡下完成手術(shù)操作，其手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)較快。而進(jìn)行傳統(tǒng)的開腹幽門環(huán)肌切開術(shù)時(shí)需要在患兒的右上腹做一個(gè)4 ～5 cm 的橫向切口，逐層切開皮膚、皮下淺筋膜、深筋膜、肌層、腹橫筋膜及腹膜層，對(duì)患兒造成的創(chuàng)傷較大，其術(shù)后恢復(fù)較慢。另外，在完成腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術(shù)時(shí)只需要將3 個(gè)小切口皮下縫合1 針即可，用時(shí)較短。而進(jìn)行傳統(tǒng)的開腹手術(shù)需逐層縫合手術(shù)切口，用時(shí)較長。2）進(jìn)行傳統(tǒng)的開腹幽門環(huán)肌切開術(shù)時(shí)需將病變幽門提出腹腔外進(jìn)行操作，在此過程中患兒腹腔內(nèi)的臟器會(huì)暴露于體外，其胃腸受到的刺激較大，這會(huì)在一定程度上延長其術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的時(shí)間。進(jìn)行腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術(shù)時(shí)無需將幽門提出腹腔外即可完成手術(shù)操作，可顯著減輕對(duì)患兒腹腔內(nèi)各臟器造成的刺激和干擾，預(yù)防其術(shù)后胃腸脹氣的發(fā)生，縮短其術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的時(shí)間。3）患兒在接受傳統(tǒng)的開腹幽門環(huán)肌切開術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的速度較慢，恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)間較長，且疼痛感強(qiáng)烈，其易因出現(xiàn)饑餓感或疼痛感而頻繁哭鬧，這會(huì)在一定程度上增加其術(shù)后切口裂開及切口疝的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)行腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術(shù)對(duì)患兒造成的創(chuàng)傷較輕，其術(shù)后疼痛輕微，且恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)間較短，因此不會(huì)頻繁出現(xiàn)哭鬧行為，可顯著降低其切口裂開及切口疝的發(fā)生率。但進(jìn)行腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術(shù)對(duì)手術(shù)醫(yī)生技術(shù)水平的要求較高，手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)是否精湛、經(jīng)驗(yàn)是否豐富均會(huì)對(duì)手術(shù)時(shí)長及患兒術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率產(chǎn)生影響。對(duì)先天性肥厚性幽門狹窄患兒進(jìn)行腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術(shù)時(shí)，需要注意以下幾點(diǎn)：1）合理選擇操作孔，操作孔應(yīng)盡量選在患兒雙側(cè)肋弓下接近腋前線的位置，以便于術(shù)中更好地固定幽門，確保電刀能夠與組織充分接觸，保證電切的安全性與有效性。2）嬰幼兒的皮膚十分薄嫩，因此手術(shù)過程中Trocar 易從切口脫出，導(dǎo)致漏氣現(xiàn)象的發(fā)生，且漏氣發(fā)生后還會(huì)將患兒體內(nèi)的部分熱量帶走，使其出現(xiàn)低體溫的情況。為此，術(shù)中可采用絲線對(duì)Trocar 進(jìn)行固定，防止其脫出。此外，術(shù)中助手在操作腹腔鏡時(shí)動(dòng)作要緩慢，避免因操作疏忽而導(dǎo)致Trocar 脫出。3）術(shù)中要高度重視由電刀引起的“趨膚效應(yīng)”（指導(dǎo)體中有交流電或交變電磁場時(shí)，導(dǎo)體內(nèi)部的電流分布不均勻，電流集中在導(dǎo)體的“皮膚”部分）。術(shù)中在進(jìn)行電切操作時(shí)若出現(xiàn)“趨膚效應(yīng)”，可能會(huì)導(dǎo)致患兒術(shù)后發(fā)生十二指腸黏膜遲發(fā)性穿孔或腹膜炎。因此，術(shù)中在進(jìn)行電切操作時(shí)切勿使電刀與組織接觸的時(shí)間過長，可優(yōu)先使用點(diǎn)切的方法切除病變組織。4）術(shù)中應(yīng)避免出現(xiàn)幽門環(huán)肌切開不全這一問題。有研究指出，對(duì)先天性肥厚性幽門狹窄患兒進(jìn)行腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術(shù)時(shí)，將幽門環(huán)肌切開的長度保持在（1.9±0.21）cm 的范圍內(nèi)是安全有效的，有利于將幽門完全切開。在具體的臨床實(shí)踐中，幽門環(huán)肌切開的長度應(yīng)根據(jù)患兒幽門病變的具體情況及手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)來確定。

綜上所述，用腹腔鏡下幽門環(huán)肌切開術(shù)治療小兒先天性肥厚性幽門狹窄的效果顯著，具有手術(shù)的時(shí)間、術(shù)后患兒經(jīng)口進(jìn)食的時(shí)間和住院的時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，且能在一定程度上減少其術(shù)后的并發(fā)癥。