孫瑞輝

舞鋼市人民醫(yī)院 CT室 (舞鋼 462500)

膽囊癌是一種常見(jiàn)于膽道內(nèi)的惡性腫瘤，在膽道疾病中占比約為2.7%[1]。膽囊癌常見(jiàn)于中老年女性[2]，起始時(shí)臨床癥狀常表現(xiàn)為黃疸和腹痛，類似于非膽囊癌。膽囊癌合并膽結(jié)石癥的概率也非常高，約為57.2%，容易誤診為膽囊炎和膽結(jié)石，不利于早期診斷。有學(xué)者統(tǒng)計(jì)膽囊癌的診斷情況，發(fā)現(xiàn)有55.1%患者入院治療時(shí)已經(jīng)發(fā)展成為IV膽囊癌(TNM分期)，這種情況已經(jīng)很難根治切除[1]，另外有學(xué)者分析了健康的受檢者的檢查情況，發(fā)現(xiàn)有4%～7%的健康人群也可以檢查出膽囊息肉樣病變[3]。綜上所述，盡早發(fā)現(xiàn)和準(zhǔn)確診斷對(duì)于膽囊癌的根治切除非常重要，是改善預(yù)后的重要方法。

在現(xiàn)如今的膽囊癌臨床檢查中，CT和超聲應(yīng)用較為廣泛。在影像學(xué)分析中，膽囊癌主要表現(xiàn)有三種情況，分別是膽囊壁增厚、腔內(nèi)腫塊以及腫塊占據(jù)膽囊窩，其中膽囊壁增厚的表現(xiàn)在影像學(xué)檢驗(yàn)中類似于腺肌癥和膽囊慢性炎性病變，難以鑒別，容易造成誤診的情況。統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果表明用CT檢查早期膽囊癌敏感度較低，約為36%～43%。多排螺旋CT的應(yīng)用使得膽囊癌臨床診斷準(zhǔn)確率升高，可以通過(guò)對(duì)于增厚膽囊壁的輪廓特征、壁厚、壁內(nèi)低密度面積以及黏膜的完整性的半定量分析對(duì)患者進(jìn)行診斷。這些方法有助于準(zhǔn)確診斷膽囊癌，卻局限于樣本量不夠、征象關(guān)注不多，導(dǎo)致結(jié)果顯得有些以偏概全。本研究選取由2015年3月—2019年12月在我院進(jìn)行膽囊手術(shù)的248名患者，分析患者的膽囊病變影像學(xué)資料，探討膽囊癌與非膽囊癌的CT圖像差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月—2019年12月在我院進(jìn)行膽囊手術(shù)的248名患者，選取條件為上腹部CT平掃、門靜脈期、延遲期以及動(dòng)脈期增強(qiáng)掃描結(jié)果為膽囊壁增厚3 mm以上的患者，排除急診手術(shù)患者。

1.2 儀器與方法

檢查前患者空腹6 h以上，使用64排螺旋CT(GE Light speed)對(duì)患者進(jìn)行全腹部或上腹部平掃、增強(qiáng)掃描，采集層厚1.5 mm、采集層距5 mm，三期增強(qiáng)掃描在常規(guī)腹部平掃之后進(jìn)行，使用高壓注射器將300 mg/s的對(duì)比劑(優(yōu)維顯)從患者肘靜脈進(jìn)行注射，注射量為80～100，流速3.0/s，分別在注射對(duì)比劑后35～40 s(動(dòng)脈期)、60～40 s(門靜脈期)和120 s(延遲期)，所得圖像先行薄層重建，后行MRP重建。

1.3 圖像的分析方法

在PACS工作站上，2名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行分析和協(xié)商，達(dá)成一致后記錄。本研究中CT圖像的相關(guān)征象包含以下幾種：①觀察是否屬于壁增厚型、腔內(nèi)結(jié)節(jié)型和腫塊型的膽囊壁增厚類型；②觀察動(dòng)脈期強(qiáng)化密度是否均勻，判斷膽囊壁的強(qiáng)化方式；③膽囊壁最大增厚程度的測(cè)量；④避開(kāi)結(jié)石區(qū)和壞死區(qū)域，獲得膽囊壁的三期強(qiáng)化CT值；⑤相比于同期肝實(shí)質(zhì)，動(dòng)脈期膽囊病變的CT值是否偏高；⑥比較膽囊外層強(qiáng)化程度是否高于外層；⑦觀察患者膽囊有無(wú)結(jié)石；⑧通過(guò)增強(qiáng)薄層觀察，檢查膽囊壁黏膜是否完整，如果內(nèi)層黏膜線出現(xiàn)不均勻增厚、中斷或者不清晰2個(gè)層面以上的屬于膽囊壁黏膜不完整，否則為完整；⑨觀察是否伴隨淋巴結(jié)腫大；⑩觀察臨近肝周情況；對(duì)以上征象進(jìn)行頻率統(tǒng)計(jì)以及相關(guān)性分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 患病數(shù)據(jù)整理

在248名患者中，膽囊癌患者共132例，其中男38例，女94例，平均年齡為(64.32±12.46)歲；非膽囊癌患者共116例：黃色肉芽腫性膽囊炎46例、慢性膽囊炎患者32例、膽囊腺肌癥患者22例、膽囊息肉患者16例，其中男29例，女87例，平均年齡為(62.44±12.17)歲。

2.2 膽囊癌與非膽囊癌患者CT圖像征象差異

將膽囊癌與非膽囊癌患者的CT圖像的相關(guān)征象進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果如表1所示。根據(jù)膽囊病變類型進(jìn)行比較，我們發(fā)現(xiàn)132例膽囊癌患者和116例非膽囊癌患者中壁增厚型患者占比都較高，分別為為64.39%和82.76%。從膽囊壁強(qiáng)化類型來(lái)看，膽囊癌患者的膽囊壁強(qiáng)化不均勻占比居多，非膽囊癌患者強(qiáng)化均勻占比較多，然而兩組患者的強(qiáng)化均勻占比與否無(wú)顯著性差異(P>0.05)。觀察2組患者的膽囊壁增厚類型，膽囊癌患者多為局限性增厚，占比72.94%，一般增厚程度>13 mm，占比57.58%；非膽囊癌患者多為彌漫性增厚，占比59.38%，一般增厚程度在6～13 mm之間，屬于中輕度增厚，占比56.90%。2組患者的膽囊壁三期強(qiáng)化CT值無(wú)顯著差異(P>0.05)。與同期肝實(shí)質(zhì)相比，膽囊癌患者的動(dòng)脈期CT值通常高于同期肝實(shí)質(zhì)，占比65.15%；非膽囊癌患者的動(dòng)脈期CT值通常低于同期肝實(shí)質(zhì)，占比71.55%，2組患者有顯著性差異(P<0.01)。2組患者一般內(nèi)外層強(qiáng)化無(wú)差異(P>0.05)。在黏膜的完整性來(lái)看，膽囊癌患者通常黏膜不完整，占比82.58%，而非膽囊癌患者的黏膜較為完整，不完整者僅有18.97%，兩者有顯著差異(P<0.01)。膽囊癌合并結(jié)石的情況相比非膽囊癌較少(P<0.05)。膽囊癌患者通常伴有淋巴結(jié)腫大，占比72.73%，非膽囊癌患者淋巴結(jié)腫大情況較少，占比42.24%，2組患者的淋巴結(jié)腫大情況有顯著差異(P<0.01)。臨近肝實(shí)質(zhì)受到侵犯的膽囊癌患者占比為47.72%，顯著高于非膽囊癌患者的14.66%(P<0.05)。使用Logistic分析具有顯著性差異的指標(biāo)，與膽囊癌密切相關(guān)的指標(biāo)有3個(gè)，分別是合并結(jié)石、黏膜不完整和動(dòng)脈期CT值高于同期肝實(shí)質(zhì)(P<0.05)。在本次研究選取的228名患者中，膽囊黏膜不完整明顯提高了膽囊癌的患病風(fēng)險(xiǎn)(OR=33.405，95%CI：9.024～123.124)。

表1 2組患者CT影像相關(guān)征象對(duì)比 例(%)

2.3 動(dòng)脈期CT值高于肝實(shí)質(zhì)同期和黏膜不完整診斷膽囊癌的結(jié)果分析

在本次研究中的CT圖像診斷中，根據(jù)黏膜的不完整性診斷膽囊癌的敏感度(82.58%)和準(zhǔn)確度(77.42%)都比較高。根據(jù)動(dòng)脈期CT值高于同期肝實(shí)質(zhì)診斷膽囊癌的特異度(81.03%)比較高。綜合來(lái)看，當(dāng)這兩種CT征象結(jié)合診斷膽囊癌時(shí)，能夠?qū)δ懩野┑拿舾卸?96.21%)、特異度(94.83%)和準(zhǔn)確度(95.56%)有進(jìn)一步提高。

表2 動(dòng)脈期CT高于肝實(shí)質(zhì)同期和黏膜不完整性診斷膽囊癌的結(jié)果分析

3 討 論

根據(jù)我國(guó)的消化道腫瘤發(fā)病率，膽囊癌位列第六，且有上升趨勢(shì)，在同期膽道疾病中占比0.4%～3.8%[6]。一般認(rèn)為膽囊癌與膽囊炎和膽結(jié)石的發(fā)病有密切關(guān)系，可能是由于這兩種疾病導(dǎo)致的黏膜上皮細(xì)胞長(zhǎng)期受到刺激，反復(fù)受到損傷、修復(fù)導(dǎo)致異型性增生和癌變的出現(xiàn)，但具體病因還不明確[7]。

一般而言，膽囊癌患者在臨床早期不會(huì)出現(xiàn)特異性表現(xiàn)，CA19- 9、CEA等腫瘤標(biāo)記物的增高不僅與膽囊癌有關(guān)，也與結(jié)腸癌、直腸癌以及胰腺癌等其他腫瘤有關(guān)，因此在檢驗(yàn)結(jié)果中缺乏特異性[8- 9]。也有研究認(rèn)為microRNA- 29c- 5p[10]和LncRNA-PAGBC[11]分別與膽囊癌的發(fā)生發(fā)展和增殖轉(zhuǎn)移有關(guān)，但是這類研究仍然處于實(shí)驗(yàn)室研究階段，確切預(yù)測(cè)和早期診斷膽囊癌的分子標(biāo)記物在臨床上仍然缺乏應(yīng)用。影像學(xué)檢驗(yàn)?zāi)壳笆桥R床檢驗(yàn)?zāi)懩野┑闹饕侄蝃12]。超聲檢查使用便捷，對(duì)膽囊占位性病變檢測(cè)有效，是臨床早期篩查手段之一，相比而言CT檢查能夠更清晰地顯示出肝臟受累、淋巴結(jié)腫大、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和血管侵犯情況，在患者檢查中具有一定優(yōu)勢(shì)[13]。

本研究通過(guò)多層螺旋CT對(duì)比細(xì)致地分析了膽囊癌患者和非膽囊癌患者的CT圖像，對(duì)于膽囊癌的鑒別方面具有一定的參考作用。對(duì)比2組患者的膽囊壁厚可知，膽囊疾病患者的膽囊壁都有所增厚，厚度在3 mm以上，而膽囊癌患者膽囊壁增厚多為不均勻和局限性增厚，膽囊壁僵直，后期有不規(guī)則腫塊形成，壁厚可以達(dá)到超過(guò)60 mm，而非膽囊癌患者的CT征象更多的是彌漫性增厚。有研究[14]將增強(qiáng)掃描時(shí)黏膜線連續(xù)程度>90%時(shí)判定為黏膜完整，2個(gè)以上層面黏膜線中斷判定為黏膜破壞，根據(jù)本次研究結(jié)果，相比非膽囊癌患者，膽囊癌患者的黏膜不完整性更高，這與其他文獻(xiàn)[15]的報(bào)道一致，這可能是因?yàn)槟懩野┡c黏膜層有關(guān)，隨后黏膜層被過(guò)度增生的惡性腫瘤細(xì)胞侵占破壞。此外，本次研究表明膽囊癌患者的動(dòng)脈期CT值高于同期肝實(shí)質(zhì)，有文獻(xiàn)報(bào)道過(guò)[16]，在增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期的原發(fā)性膽囊癌很有可能呈現(xiàn)出血管樣強(qiáng)化灶，強(qiáng)化程度不低于肝實(shí)質(zhì)，這與本研究的結(jié)果一致，這可能是由于腫瘤血管壁結(jié)構(gòu)不完整和血管較豐富導(dǎo)致了動(dòng)脈期的過(guò)度強(qiáng)化。

本研究根據(jù)CT影像征象分析膽囊癌患者與非膽囊癌患者的圖像特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)膽囊黏膜不完整、動(dòng)脈期CT值高于肝實(shí)質(zhì)與膽囊癌有較高的相關(guān)性，兩種征象結(jié)合診斷有利于提高CT診斷膽囊癌的準(zhǔn)確性，能夠較好地分辨出膽囊癌患者與非膽囊癌患者。然而本研究尚有不足之處，后續(xù)將進(jìn)行更大樣本量、更全面的膽囊癌分期比較以及其他征象的更進(jìn)一步分析，以獲得臨床診斷膽囊癌的更多經(jīng)驗(yàn)和總結(jié)。