戴中亮 田 迪 邢燕梅 陳長友 林 娟 宋意鋒 田 雅 王 萍 石 偉

深圳市人民醫(yī)院麻醉科(深圳 518020)

寒戰(zhàn)在椎管內(nèi)麻醉中的發(fā)生率約占5%～65%，寒戰(zhàn)的發(fā)作會(huì)增加剖宮產(chǎn)的不適感與疼痛感，同時(shí)還會(huì)增加機(jī)體各系統(tǒng)功能代謝，影響手術(shù)進(jìn)行[1]。產(chǎn)婦實(shí)施硬膜外麻醉后，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及感覺神經(jīng)會(huì)被阻滯，使骨骼失去機(jī)體支配作用，無法進(jìn)行收縮，部分交感神經(jīng)也被阻止，導(dǎo)致末梢血管的冷刺激反應(yīng)被減弱，阻滯區(qū)域體表血管擴(kuò)張分散熱能，導(dǎo)致體溫降低，而患者在該狀態(tài)下無法快速重新建立中心體溫平衡，因此會(huì)引發(fā)寒戰(zhàn)[2]。術(shù)中寒戰(zhàn)會(huì)影響血壓、心率、顱內(nèi)壓、眼內(nèi)壓及機(jī)體CO2生成量與機(jī)體耗氧，機(jī)體供氧不足還可能引發(fā)胎兒宮內(nèi)窘迫。因此有效防治剖宮產(chǎn)圍術(shù)期寒戰(zhàn)十分必要[3]。布托啡諾是阿片受體激動(dòng)拮抗劑，可通過激動(dòng)κ受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗寒戰(zhàn)的作用。其對μ受體具有拮抗和激動(dòng)雙重作用，所以發(fā)生呼吸抑制的幾率較低[4]。該麻醉藥物治療寒戰(zhàn)的機(jī)制可能與其在脊髓節(jié)段抑制去甲腎上腺素、5-羥色胺的再攝取有關(guān)[5]。由于手術(shù)、疾病種類不同，因此麻醉的使用劑量也不同，目前臨床對于布托啡諾的推薦劑量為8～12 mg，但該范圍較大，尤其對于剖宮產(chǎn)術(shù)，若劑量使用不當(dāng)，很可能影響母嬰安全?；诖耍疚脑谄蕦m產(chǎn)婦女圍術(shù)期采用不同劑量布托啡諾治療寒戰(zhàn)，以為尋求一種最理想的治療劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月—2020年11月期間于本院分娩的150例剖宮產(chǎn)婦女作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組、C組，各組50例。收集各組基本資料：年齡、孕周、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)、收縮壓(systolic blood pressure, SBP)。A組年齡20～34歲，平均年齡(27.05±4.57)歲；孕周40～42周，平均孕周(41.10±0.72)周；分娩前BMI 27～29 kg/m2，平均(28.08±1.04)kg/m2；DBP 75～86 mmHg，平均DBP(80.50±6.89)mmHg；SBP 109～130 mmHg，平均SBP(119.25±10.64)mmHg。B組年齡20～35歲，平均年齡(27.01±4.52)歲；孕周39～42周，平均孕周(40.73±0.65)周；分娩前BMI 28～29 kg/m2，平均(28.50±1.30)kg/m2；DBP 77～85 mmHg，平均DBP(81.02±7.02)mmHg，SBP 105～135 mmHg，平均SBP(120.12±10.70)mmHg。C組年齡21～34歲，平均年齡(27.51±4.63)歲；孕周40～42周，平均孕周(41.10±0.72)周；分娩前BMI 27～29 kg/m2，平均(28.13±1.09)kg/m2；DBP 72～89 mmHg，平均DBP(80.49±6.70)mmHg；SBP 110～135 mmHg，平均SBP(122.50±11.69)mmHg。2組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究符合院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為初產(chǎn)婦，且為單胎；麻醉分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無麻醉禁忌癥，麻醉均為椎管內(nèi)麻醉；具備剖宮產(chǎn)指征，無臍帶脫落、胎盤早剝；產(chǎn)前血壓、血糖均處于正常水平；已簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)陰道分娩者；存在子宮或陰道器質(zhì)性病變或有既往手術(shù)史；凝血功能障礙；存在內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；有既往精神病史。

1.3 方法

患者進(jìn)入手術(shù)室前30 min肌注0.5 mg阿托品、0.1 g苯巴比妥鈉。硬膜外隙注射利多卡因20 g/L。入室后開通靜脈通路，做好血壓、心率、血氧飽和度等生命體征及雙頻腦電指數(shù)監(jiān)測。若患者持續(xù)出現(xiàn)寒戰(zhàn)2 min未消失，均采用連續(xù)硬膜外麻醉，選擇L2/3椎間隙為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后在頭側(cè)留置4～5 cm導(dǎo)管，麻醉平面控制在T10水平以下，A組給予0.01 mg/kg布托啡諾靜脈注射，B組給予0.02 mg/kg，C組給予0.03 mg/kg。均用0.9%氯化鈉稀釋至0.1 g/L。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)臨床療效：用藥5 min寒戰(zhàn)消失(無肌肉顫抖表現(xiàn))為顯效；寒戰(zhàn)減輕(無肌肉顫抖，但存在外周血管收縮及汗毛豎起現(xiàn)象)為有效；寒戰(zhàn)無變化為無效。顯效+有效納入總有效率。(2)血流動(dòng)力學(xué)：分別于麻醉開始前(T0)、麻醉開始時(shí)(T1)、麻醉30 min后(T2)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T3)、術(shù)后12 h(T4)5個(gè)時(shí)間段取患者外周靜脈血3 mL,進(jìn)行3 000 r/min離心10 min處理后，取上清液，觀察產(chǎn)婦SBP、DBP、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure, MAP)指標(biāo)。(3)鎮(zhèn)靜評(píng)分：于麻醉開始時(shí)(T1)、麻醉30 min后(T2)、手術(shù)結(jié)束后5 min(T3)采用Ramesay評(píng)分評(píng)估，1分為焦慮、不安靜；2分為鎮(zhèn)靜配合；3分為嗜睡，聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)能被喚醒；5分為呼叫反應(yīng)遲鈍；6分為喚不醒，深睡。(4)不良反應(yīng)：記錄患者用藥后出現(xiàn)呼吸道梗阻、惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率。(5)新生兒Apgar評(píng)分：胎兒娩出后1 min、5 min、10 min進(jìn)行新生兒 Apgar評(píng)分評(píng)估，內(nèi)容包括脈搏、呼吸、肌張力、對刺激的反應(yīng)、外貌膚色5項(xiàng)，8～10分為正常，4～7分為輕度窒息，<4分為重度窒息。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效

B組治療有效率(98.00%)與A組(96.00%)、C組(90.00%)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 3組臨床療效比較 [n=50，n(%)]

2.2 血流動(dòng)力學(xué)

3組T0—T4時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、MAP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組血流動(dòng)力學(xué)比較

2.3 Ramesay評(píng)分

3組T1、T2時(shí)間段Ramesay評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，C組T3時(shí)間段Ramesay評(píng)分

表3 3組Ramesay評(píng)分比較 分)]

2.4 不良反應(yīng)

C組不良反應(yīng)發(fā)生率(16.00%)高于B組(4.00%)與A組(4.00%)(P<0.05)，見表4。

表4 3組不良反應(yīng)比較 [n=50，n(%)]

2.5 新生兒Apgar評(píng)分 3組1 min、5 min、10 min 新生兒Apgar評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 3組新生兒Apgar評(píng)分分)

3 討 論

寒戰(zhàn)會(huì)重新分配機(jī)體內(nèi)的血流，主要為心腦供血，進(jìn)而導(dǎo)致肝腎等組織血流不足，減少麻醉藥物的代謝，殘余藥物在體內(nèi)長時(shí)間潴留，便會(huì)增加呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，同時(shí)增加因缺氧而導(dǎo)致的臟器細(xì)胞損傷風(fēng)險(xiǎn)[6]。寒戰(zhàn)的發(fā)生還會(huì)對手術(shù)的實(shí)施及麻醉管理造成一定阻礙，首先是影響麻醉師對各項(xiàng)監(jiān)測指標(biāo)的判讀，其次還會(huì)造成患者血流比例增加，使肺內(nèi)出現(xiàn)無效分流，進(jìn)而引發(fā)低氧血癥，同時(shí)寒戰(zhàn)造成的低溫還會(huì)導(dǎo)致外周血管收縮，進(jìn)一步增加心臟負(fù)荷，紊亂循環(huán)[7]。此外，骨骼肌無規(guī)律強(qiáng)直收縮產(chǎn)生的耗氧是靜息時(shí)的4～8倍，這也會(huì)影響外科醫(yī)師操作的準(zhǔn)確性[8]。

目前臨床對防治寒戰(zhàn)除了基礎(chǔ)的保溫措施外，還會(huì)給予藥物干預(yù)，如擬膽堿藥、生物胺、阿片類藥物等[9]。其中阿片類受體在機(jī)體體溫調(diào)節(jié)中具有重要的參與作用，布托啡諾屬于高選擇性κ受體激動(dòng)劑，目前在鎮(zhèn)痛方面的應(yīng)用效果較為顯著，其可抑制炎癥引起的外周敏化途徑，通過作用于脊髓背角突觸前的阿片受體來抑制神經(jīng)肽P物質(zhì)的釋放，從而阻斷傷害性刺激信號(hào)傳遞[10]。但對于布托啡諾在寒戰(zhàn)治療中的研究還較少，曾磊研究指出，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦出現(xiàn)寒戰(zhàn)時(shí)注射布托啡諾可迅速緩解，在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)鎮(zhèn)靜[11]。本研究應(yīng)用布托啡諾治療剖宮產(chǎn)圍產(chǎn)期寒戰(zhàn)也獲得了良好的結(jié)果，3組產(chǎn)婦寒戰(zhàn)均得到較好緩解。

硬膜外麻醉會(huì)增加阻滯區(qū)皮膚溫度，降低非阻滯區(qū)皮膚與鼓膜溫度，當(dāng)鼓膜溫度降低0.5 ℃左右則會(huì)引發(fā)寒戰(zhàn)[12]。體溫調(diào)節(jié)中樞為維持適當(dāng)?shù)臏囟龋銜?huì)通過骨骼肌收縮產(chǎn)生熱能以保持溫度的恒定，但硬膜外麻醉會(huì)減弱阻滯區(qū)骨骼肌的收縮能力，導(dǎo)致產(chǎn)熱只能依賴非阻滯區(qū)，大大增加該區(qū)域骨骼肌收縮強(qiáng)度，若體溫調(diào)節(jié)中樞未能快速重建恒溫，則很容易出現(xiàn)寒戰(zhàn)[13]。其他重要因素還有麻醉藥的毒性反應(yīng)，若麻醉劑量較大會(huì)導(dǎo)致中樞神經(jīng)毒性癥狀，如眩暈、抽搐等，還可能因藥物吸收過快、濃度過高或誤入血管而發(fā)生寒戰(zhàn)[14]。而布托啡諾可興奮κ受體，這是治療寒戰(zhàn)的最大機(jī)制，對δ受體親和力較低，所以很少發(fā)生煩躁不安等不適感，對μ受體具有拮抗和激動(dòng)的雙重作用，但作用不強(qiáng)，所以胃腸道反應(yīng)輕。其通過與上述中樞神經(jīng)受體相互作用，降低視前區(qū)前部熱敏神經(jīng)元活性，并抑制冷敏神經(jīng)元活性，從而影響中樞體溫調(diào)控機(jī)制，達(dá)到治療寒戰(zhàn)的作用[15-16]。且布托啡諾相較于嗎啡對呼吸抑制的影響輕微，有研究表明，布托啡諾在30～60 μg/kg的劑量內(nèi)不會(huì)因劑量增加而加重不良反應(yīng)[17]。楊林等學(xué)者將不同劑量的布托啡諾經(jīng)鼻給藥用于老年胃腸癌根治術(shù)的治療中發(fā)現(xiàn)，0.01～0.02 mg/kg劑量的布托啡諾術(shù)后寒戰(zhàn)的發(fā)病率最低[18]。

由于剖宮產(chǎn)手術(shù)性質(zhì)不同，若麻醉劑量使用不當(dāng)，不僅產(chǎn)婦會(huì)引發(fā)寒戰(zhàn)等并發(fā)癥，還可能影響胎兒的安全?；诖耍狙芯坎捎貌煌瑒┝恐委煴容^，結(jié)果得出，B組的治療總有效率要高于A組高于C組，提示0.02 mg/kg劑量為治療寒戰(zhàn)的最佳劑量，但由于樣本量較小，未拉開太大差距。3組血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)無明顯差異，新生兒Apgar評(píng)分均在正常范圍，提示0.02 mg/kg與0.01 mg/kg、0.03 mg/kg均可穩(wěn)定剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的血壓、平均動(dòng)脈壓等體征，對新生兒無明顯影響。C組T3時(shí)間段Ramesay評(píng)分高于B組高于A組，且不良反應(yīng)最高，提示0.03 mg/kg鎮(zhèn)靜程度最深，會(huì)增加呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率。所以綜合來看，0.02 mg/kg劑量治療剖宮產(chǎn)圍術(shù)期寒戰(zhàn)效果更好。

綜上所述，0.02 mg/kg劑量布托啡諾治療剖宮產(chǎn)圍術(shù)期寒戰(zhàn)效果最為理想，產(chǎn)婦圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，不良反應(yīng)較輕，且對新生兒無明顯影響。