賴(lài)智權(quán) 周星求 麥偉流

中山市小欖人民醫(yī)院急診科(中山 528415)

急性上消化道出血具有起病急，變化快，死亡率高等特征性，是臨床常見(jiàn)的急性病癥，其發(fā)病部位涉及胃空腸吻合術(shù)后空腸上段及屈氏韌帶以上的消化道部分[1]。臨床表現(xiàn)為嘔血、大便呈黑褐色或柏油色樣，并伴有一定程度上的頭暈、血容量減少等周?chē)h(huán)系統(tǒng)癥狀，嚴(yán)重時(shí)患者發(fā)生失血性休克，危及生命[2]。據(jù)2003年英國(guó)流行病調(diào)查顯示[3]，2003年英國(guó)急性上消化道出血年發(fā)病率為180/10萬(wàn)人，在部分城市其病死率高達(dá)14%。在2008年，美國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)家Gralnek展開(kāi)的調(diào)查結(jié)果顯示[4]，每10萬(wàn)人中便有70～140人發(fā)病，病死率為6%～10%左右。由于醫(yī)療水平的提高及健康觀念的普及，急性上消化道出血的流行趨勢(shì)及死亡率下滑。在一項(xiàng)近期流行病調(diào)查顯示，該疾病在我國(guó)年發(fā)病率為60～150/10萬(wàn)，病死率為2.5%～10%[5]。由此說(shuō)明，如何降低急性上消化道出血的病死率仍然是臨床一大必需解決的問(wèn)題。本次研究，通過(guò)對(duì)我院的242例疑似患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探究其臨床特征及危險(xiǎn)性因素，為后續(xù)急性上消化道出血高?；颊咛峁?zhǔn)確預(yù)測(cè)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2019年1月—2021年2月收治的242例疑似急性上消化道出血的患者。其中男151例，女91例，年齡24～76歲，平均年齡(58.67±4.62)歲，老年患者(>60歲)102例，占比42.15%；中青年患者140例，占比57.85%。消化性潰瘍73例、門(mén)脈高壓102例、急性胃黏膜病變45例、服用ASA藥物90例、Hp感染55例。根據(jù)是否為急性上消化道出血，分為出血組和未出血組，出血組157例，未出血組85例。

1.2 確診及治療方法

確診方法：所有患者均經(jīng)由內(nèi)鏡檢查確診。

治療方法：患者入院后，迅速建立多條靜脈通路并埋入留置針，予以補(bǔ)液、輸血，密切檢查患者生命體征；臥床，吸氧，保持呼吸道通暢，防止血液進(jìn)入呼吸道引發(fā)患者窒息。艾司奧美拉唑持續(xù)泵入。在出血期間禁食，內(nèi)鏡下明確病因及出血點(diǎn)，選擇合適的止血方式，包括藥物止血、內(nèi)鏡下止血、氣囊壓迫止血、手術(shù)止血。

1.3 觀察指標(biāo)

患者的一般情況。包括患者的年齡、性別、是否有長(zhǎng)期抽煙史、飲酒史，是否有合并癥以及并發(fā)癥等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析急性上消化道出血患者臨床特征

患者年齡、飲酒史、消化性潰瘍、門(mén)脈高壓、急性胃黏膜病變、服用阿司匹林(ASA藥物)、幽門(mén)螺桿菌感染(Hp感染)等臨床特征與出血有關(guān)，見(jiàn)表1。

表1 對(duì)急性上消化道出血臨床特征的單因素分析 n(%)

2.2 多因素分析

以出血為因變量(出血=1，未出血=0)，將單因素分析中有意義的項(xiàng)：年齡(>60歲=1,<60歲=0)，飲酒(長(zhǎng)期飲酒史=1，未飲酒=0)、消化性潰瘍(有=1，無(wú)=0)、門(mén)脈高壓(有=1，無(wú)=0)、急性胃黏膜病變(有=1，無(wú)=0)、服用ASA藥物(有=1，無(wú)=0)、Hp感染(有=1，無(wú)=0)作為自變量，納入logistics回歸模型，分析結(jié)果顯示年齡、消化性潰瘍、門(mén)脈高壓、服用ASA藥物、Hp感染是急性上消化道出血的危險(xiǎn)性因素，見(jiàn)表2。

表2 多因素Logistics回歸分析

3 討 論

目前，急性上消化道出血病死率較高，其原因在于致病因素繁多，病因不同，意味著發(fā)病部位、治療方案及病情預(yù)后均不同。在臨床，可以將上消化道出血分為兩種，一種是靜脈曲張性出血，另一種是非靜脈曲張性出血，其中非靜脈曲張性出血臨床最為常見(jiàn)[6]。非靜脈曲張性出血最常見(jiàn)的病因有消化性潰瘍、急慢性上消化道黏膜炎癥、消化道腫瘤及部分膽胰疾患。迄今為止，國(guó)內(nèi)外關(guān)于急性上消化道出血的病因報(bào)道不一。在英國(guó)學(xué)者Siau K[7]的研究中顯示，急性上消化道出血的病因有消化性潰瘍(26%)、胃炎、胃糜爛(16%)、食道炎(17%)、十二指腸潰瘍(9%)。Patel[8]相關(guān)研究則顯示急性上消化道出血是病因以急性上消化道出血、急性胃黏膜病變及食管胃黏膜病變?yōu)橹?。我?guó)學(xué)者汪春蓮[9]對(duì)198例老年急性上消化道患者展開(kāi)分析，發(fā)現(xiàn)其病因主要為消化性潰瘍、急性胃黏膜病變和服用ASA藥物；對(duì)比青年患者，老年患者的發(fā)病率更高。本次研究結(jié)果顯示，年齡因素與急性上消化道出血具有相關(guān)性，與汪春蓮等研究結(jié)果相似。另外，在242例患者中，消化性潰瘍73例、門(mén)脈高壓102例、急性胃黏膜病變45例、服用ASA藥物90例、HP感染55例。這一結(jié)果與上述等人結(jié)果具有較大的相似性。

止血是臨床治療急性上消化道出血最為主要的一步，在現(xiàn)階段，我國(guó)臨床止血手段主要包括以生長(zhǎng)抑素、奧曲肽為代表的藥物止血、內(nèi)鏡下止血、氣囊壓迫止血以及手術(shù)止血[10]。其中內(nèi)鏡下止血是最為有效的方法。但內(nèi)鏡下止血屬于有創(chuàng)性質(zhì)，其并發(fā)癥包括局部穿孔、出血、糜爛，因而在內(nèi)鏡治療時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎操作，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，在患者實(shí)施內(nèi)鏡下止血未果時(shí)，不建議短期內(nèi)再次進(jìn)行[11]。

本次研究運(yùn)用多重Logistics回歸分析法，對(duì)患者的臨床特征進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)急性上消化道出血與年齡老化、長(zhǎng)期飲酒史、消化性潰瘍、門(mén)脈高壓、服用ASA藥物及Hp感染有關(guān)。ASA藥物是預(yù)防心肌梗死，降低血栓的常用藥物，但阿司匹林在抑制凝血時(shí)會(huì)刺激消化道黏膜， 如果患者長(zhǎng)期用藥， 那么則可能損傷消化道， 破壞胃黏膜并降低胃黏膜保護(hù)作用， 進(jìn)而增加患者的上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)[12]。老年患者免疫力低下，多伴有慢性疾病，以心腦血管疾病和骨關(guān)節(jié)疾病居多，多服用ASA及其他非甾體類(lèi)消炎藥，對(duì)于胃黏膜造成巨大影響，導(dǎo)致胃黏膜急性出血[13]。且老年患者由于身體機(jī)能退化，血管收縮及凝血能力下降，一旦發(fā)生消化道出血便會(huì)導(dǎo)致血流不止，病情迅速發(fā)展，危及生命。有研究表明[14]：酒精中的乙醇分子包含有疏水性的烴基和親水性的羥基，可以破壞黏膜的防御系統(tǒng)導(dǎo)致胃黏膜萎縮，而胃黏膜萎縮則降低胃對(duì)于刺激的耐受閾值，故長(zhǎng)期飲酒不利于急性上消化道出血患者的預(yù)后。在國(guó)內(nèi)外研究中[7- 9]，均表明由消化道潰瘍是引起的急性上消化道出血最為常見(jiàn)的原因。消化道潰瘍臨床發(fā)病率為 10%～20%，非甾體類(lèi)消炎藥、Hp感染及其他多種原因作用于上消化道黏膜，導(dǎo)致上消化道黏膜防御能力減弱，當(dāng)消化道潰瘍程度較重或影響到血管，容易造成出血[15]。在本次研究中，Hp感染是導(dǎo)致治療后再出血的一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，由于Hp感染會(huì)導(dǎo)致消化性潰瘍的發(fā)生及發(fā)展，因而究其原因，Hp感染可能是通過(guò)引發(fā)消化道潰瘍而導(dǎo)致的急性上消化道出血。但該觀點(diǎn)未經(jīng)過(guò)實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)行論證，僅為個(gè)人推測(cè)。門(mén)脈高壓形成病因較為復(fù)雜，可由肝硬化、門(mén)靜脈血栓、血吸蟲(chóng)病等導(dǎo)致[16]。其導(dǎo)致急性上消化道出血的機(jī)制為門(mén)脈壓升高，靜脈回流受阻，毛細(xì)血管擴(kuò)張，血管通透性增加，血漿外滲，動(dòng)脈血供應(yīng)不足，血氧濃度下降，導(dǎo)致胃黏膜缺血損傷[17]。

綜上所述，患者年齡、飲酒史、消化性潰瘍、門(mén)脈高壓、急性胃黏膜病變、服用ASA藥物、Hp感染等臨床特征與急性上消化道出血具有相關(guān)性；年齡、消化性潰瘍、門(mén)脈高壓、服用ASA藥物、Hp感染是急性上消化道出血的危險(xiǎn)性因素。因此，在臨床治療前，收集患者一般資料，根據(jù)患者年齡、合并癥等情況預(yù)測(cè)患者的病情發(fā)展趨勢(shì)，提出針對(duì)性治療方案，有利于患者的預(yù)后，降低病死率。