陶豫東

河南省人民醫(yī)院急診科 (鄭州 450000)

急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)即急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)是臨床常見危急重癥，患者常伴意識障礙、吞咽困難、吸入性肺炎等并發(fā)癥，導(dǎo)致機體代謝紊亂和營養(yǎng)不良，使患者康復(fù)速度減慢并累及其它系統(tǒng)器官[1]。美國重癥醫(yī)學會/美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會2016年發(fā)布的危重患者營養(yǎng)支持治療指南將腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)作為首選方案，且推薦在發(fā)病后24～48 h內(nèi)開始實施，強調(diào)早期腸內(nèi)營養(yǎng)對重癥患者治療具有重要價值[2]。急性胃腸損傷(acute gastrointestinal injury，AGI)是ACI等危重患者多器官功能衰竭(multiorgans dysfunction syndrome，MODS)的重要組成部分，可導(dǎo)致腸道動力紊亂和腸內(nèi)營養(yǎng)吸收障礙，并可誘發(fā)胃腸黏膜損傷和腸道菌落失衡，造成腸源性感染和全身炎癥反應(yīng)綜合征，加重患者病情，導(dǎo)致預(yù)后不良[3]。因此積極干預(yù)胃腸功能是ACI患者治療的重要組成部分，本文主要研究在腸內(nèi)營養(yǎng)基礎(chǔ)上采用益生菌進行干預(yù)對ACI患者腸道菌落紊亂的作用及對患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年3月—2018年3月我院無法自主進食的ACI患者97例，根據(jù)治療方式不同分為2組，其中觀察組56例，男31例，女25例，年齡46～78歲，平均(68.45±9.72)歲，美國獨立衛(wèi)生研究院卒中量表(the national institutes of health stroke scale，NIHSS)評分[4]6～21分，平均(14.27±3.04)分；對照組41例，男23例，女18例，年齡45～76歲，平均(67.82±9.36)歲，NIHSS評分5～20分，平均(13.84±2.91)分；2組臨床基本資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。診斷標準：根據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[5]相關(guān)診斷標準，患者出現(xiàn)急性神經(jīng)功能缺損癥狀或體征且持續(xù)數(shù)小時以上，經(jīng)CT或MRI檢查可見梗死病灶并排除腦出血及其它相關(guān)病變。納入標準：①符合ACI臨床診斷；②年齡18～80歲；③首次發(fā)病或再次發(fā)病但既往未見嚴重后遺癥；④發(fā)病時間<24 h；⑤伴意識障礙或吞咽困難；⑥患者及家屬知情同意。排除標準：①伴腦出血或其它腦部病變；②伴嚴重系統(tǒng)系疾病或代謝障礙；③伴消化道疾病或病史；④短暫性腦缺血發(fā)作；⑤妊娠期或哺乳期女性。

1.2 治療方法

2組患者確診后給予常規(guī)治療和護理，并采用EN經(jīng)鼻胃管進行營養(yǎng)支持治療，所用EN乳劑(TPF，華瑞制藥有限公司，國藥準字H20040188，500 mL)用量按83.68～104.60 kJ/(kg·d) 計算，前2 d滴速20～30 mL/h，若患者無明顯胃腸道不適則增加至60～80 mL/h持續(xù)滴入，當胃內(nèi)殘留量>100 mL或腸內(nèi)>200 mL時則停用4～8h，療程30 d。觀察組患者在此基礎(chǔ)上加用雙歧桿菌三聯(lián)活菌(上海信誼藥廠有限公司，國藥準字S10970104，2g)2 g/次，3次/d，添加時間為發(fā)病后第4～30 d。

1.3 觀察指標

①腸道菌群變化：取兩組患者入院時及治療第4、7、10 d時新鮮糞便樣本0.5 g，加入2 mL滅菌肉湯進行充分震蕩，按10倍梯度進行稀釋，然后取5×、50×、500×稀釋度100 μL，分別接種于EMB瓊脂平板、EC瓊脂平板各3塊，并分別于37 ℃條件下孵育24 h；另取5×104、5×105、5×106稀釋度培養(yǎng)液100 μL接種于MRS平板及PTY平板各3塊，于37 ℃孵育48 h，然后根據(jù)菌落特點、格蘭染色鏡檢和生化檢測結(jié)果判斷菌種并計算雙歧桿菌、腸球菌、大腸桿菌及乳桿菌數(shù)量。②胃腸道不適：記錄2組患者治療過程中腹瀉、便秘、腹脹、嘔吐、反酸及胃出血等胃腸道癥狀發(fā)生情況。③營養(yǎng)水平：檢測2組患者治療前后體重指數(shù)(body mass indes,BMI)、肱三頭肌皮褶厚度(triceps skinfold thickness,TSF)及上臂肌圍(arm muscle circumference,AMC)；另采集2組患者治療前后空腹外周靜脈血3 mL，采用全自動生化儀檢測血清血紅蛋白(hemoglobin,HB)、白蛋白(albumin,ALB)和三酰甘油(triglyceride,TG)水平。④急性生理和慢性健康評分Ⅱ(APACHEⅡ)[6]：采用APACHEⅡ量表分別于治療前及治療后第1、7、21 d進行評估，該量表包括年齡、急性病理生理改變及慢性健康狀況3部分，總分0～71分，得分越高提示患者病情越重。⑤預(yù)后情況：隨訪治療30 d時2組患者治療效果，采用Barthel指數(shù)評估患者日常生活活動能力(activities of daily living,ADL)[7]，總分0～100分，得分越高患者獨立性越強，其中得分>60分為基本自理、40～60分為稍微依賴、20～40分為較大依賴、0～20分為完全依賴；另記錄2組患者治療30 d時死亡率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 2組治療過程中腸道菌群變化比較

治療后，2組雙歧桿菌、腸球菌、大腸桿菌數(shù)量先降低后升高，兩相鄰時間點之間差異顯著(P<0.05)，2組乳酸桿菌數(shù)量持續(xù)升高，觀察組各時間點之間差異顯著(P<0.05)，對照組治療第7 d開始有明顯差異(P<0.05)，且治療第7 d后觀察組雙歧桿菌、腸球菌、大腸桿菌數(shù)量高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療第14 d后，觀察組乳酸桿菌數(shù)量高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 2組治療過程中腸道菌群變化比較

2.2 2組患者治療前后營養(yǎng)水平比較

治療后，觀察組BMI、TSF、AMC及HB降低(P<0.05)，對照組BMI、TSF、AMC、HB、ALB及TG均降低(P<0.05)，且觀察組BMI、TSF、AMC、HB、ALB及TG高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 2組患者治療前后營養(yǎng)水平比較

2.3 2組治療過程中胃腸道不適發(fā)生情況比較

觀察組治療過程中腹脹、腹瀉發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 2組治療過程中胃腸道不適發(fā)生情況比較 [n(%)]

2.4 2組患者治療前后APACHEⅡ評分變化

治療后2組APACHEⅡ評分降低(P<0.05)，且觀察組APACHEⅡ評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表4 2組患者治療前后APACHEⅡ評分變化 分)

2.5 2組患者預(yù)后情況比較

治療后觀察組ADL評分高于對照組，ADL分級優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表5 2組患者預(yù)后情況比較

3 討 論

ACI好發(fā)于50～60歲以上老年人群，約占全部卒中患者的70%，統(tǒng)計結(jié)果顯示，我國ACI發(fā)病率約93/10萬，位居世界首位，累計患病率約459/10萬，且隨著老年人口增加呈逐漸上升趨勢，患者常因中樞神經(jīng)功能缺失，導(dǎo)致全身各器官系統(tǒng)功能障礙，造成死亡或殘疾[8]。胃腸功能障礙和營養(yǎng)不良是ACI常見并發(fā)癥，同時也是導(dǎo)致患者病情加重或難以康復(fù)的主要原因，EN是目前世界范圍內(nèi)公認的營養(yǎng)支持治療方法，能很好的克服患者意識障礙或吞咽困難，但仍難以糾正ACI所致腸黏膜屏障功能受損和吸收功能減退，因此如何有效干預(yù)胃腸動力障礙，提升EN實施效果是臨床治療需要解決的難題。本研究采用益生菌結(jié)合EN進行干預(yù)取得良好效果。

ACI患者發(fā)生胃腸道功能障礙主要因應(yīng)激反應(yīng)引起胃腸黏膜缺血和激素分泌紊亂所致，SCCM/ASPEN推薦EN為臨床首選喂養(yǎng)方法，認為其能刺激胃腸道從而增加激素分泌，增強蠕動功能，改善血流灌注，進而減輕胃腸黏膜損傷，維持屏障功能，并抑制致病菌定植，糾正腸道菌落失衡，維持微生態(tài)穩(wěn)定[2]。諶洪劍等[9]研究證明，早期EN支持能有效改善患者營養(yǎng)水平，減輕機體組織損傷，減少并發(fā)癥發(fā)生，對促進ACI患者康復(fù)具有重要意義。益生菌是正常情況下人體腸道中優(yōu)勢生長的正常菌落，常見有乳酸桿菌、雙歧桿菌等，能有效抑制外來致病菌或機會致病菌生長，維持腸道菌落平衡，同時保護腸黏膜免收損傷，維持其屏障和吸收功能；此外，有研究顯示益生菌能增強腸道及機體免疫，且可通過增加腸腔內(nèi)氣體來增強腸道收縮功能[10-11]。受神經(jīng)功能缺損和大量藥物應(yīng)用影響，ACI患者常存在不同程度胃腸功能損害，導(dǎo)致營養(yǎng)吸收障礙，影響患者康復(fù)，使EN治療效果明顯降低[12]。本研究觀察組患者采用益生菌結(jié)合EN進行干預(yù)，結(jié)果顯示治療后患者腸道雙歧桿菌、乳酸桿菌等益生菌生長數(shù)量明顯高于單純EN支持患者，患者腹脹、腹瀉等胃腸道不適癥狀明顯減少，提示加用益生菌治療能有效改善ACI患者腸道菌落平衡，從而改善胃腸道功能。比較2組患者營養(yǎng)水平發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后BMI、TSF、AMC、HB、ALB及TG均明顯高于對照組，表明加用益生菌治療可有效保護患者胃腸道功能，加強營養(yǎng)吸收，提升EN治療效果，改善機體營養(yǎng)水平。

ACI是致死率和致殘率均較高的危重急癥，患者康復(fù)水平主要取決于早期治療效果，而營養(yǎng)支持是其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，營養(yǎng)水平高低直接影響患者機體代謝和免疫功能，因此，提高患者營養(yǎng)水平對促進患者康復(fù)，減少殘疾或死亡等不良預(yù)后具有重要意義。本研究中隨著治療時間延長，2組患者APACHEⅡ評分明顯降低，且同一時間觀察組顯著低于對照組，表明觀察組患者具有更快的康復(fù)速度和更好的康復(fù)效果。另評估2組患者治療30 d時ADL發(fā)現(xiàn)，觀察組ADL評分明顯低于對照組，分級情況明顯優(yōu)于對照組，表明該組患者治療后神經(jīng)功能缺損程度相對較輕，患者獨立生活能力更強，整體預(yù)后情況良好。以上結(jié)果均表明益生菌結(jié)合EN支持治療可通過提改善者營養(yǎng)水平而增強臨床療效，改善患者預(yù)后。

綜上所述，益生菌結(jié)合EN治療可有效糾正患者腸道菌落平衡，保護胃腸道功能，從而改善機體營養(yǎng)水平，提高ACI治療效果，改善患者預(yù)后。