盧慶華 孫菲菲 張芮 徐鵬 楊禎珺 郝慶美

(1.山東省精神衛(wèi)生中心，山東 濟(jì)南 250014；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)(山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)護(hù)理學(xué)院， 山東 泰安 271016；3.北京遠(yuǎn)卓科技有限責(zé)任公司，北京 100161)

護(hù)理質(zhì)量與安全是反映護(hù)理水平高低的重要標(biāo)志，是保證患者得到優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的基礎(chǔ)，是醫(yī)院賴以生存和發(fā)展的前提[1]。而護(hù)理質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)是反映護(hù)理質(zhì)量在一定時(shí)間和條件下的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果等的數(shù)值，是促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重要手段。精神科住院患者安全和權(quán)益保障類指標(biāo)是《三級精神病醫(yī)院等級評審》中護(hù)理監(jiān)測的核心指標(biāo)[2]。近年來，很多護(hù)理管理者在此領(lǐng)域進(jìn)行了積極有效的探討[3]，但緊扣等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)踐操作方法并未描述，造成臨床實(shí)際應(yīng)用過程中存在許多困難，數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確性不高、實(shí)用性不強(qiáng)。Donabedian[4]“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評價(jià)模式是一種被廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評價(jià)的方法，結(jié)構(gòu)包括護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的組織架構(gòu)、人力、物力、資源配置等環(huán)境屬性；過程是將結(jié)構(gòu)屬性運(yùn)用到臨床實(shí)踐的方法，即患者接收的醫(yī)療護(hù)理等補(bǔ)充性活動(dòng)；結(jié)果是評價(jià)項(xiàng)目成功與否的結(jié)局表現(xiàn)。本研究基于Donabedian“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評價(jià)模式的理論基礎(chǔ)，采用德爾菲專家咨詢法，構(gòu)建了適合精神病專科醫(yī)院的護(hù)理敏感指標(biāo)評價(jià)體系，為精神科臨床護(hù)理工作提供有效的實(shí)踐管理方法。

1 對象與方法

1.1研究對象 采用便利抽樣的方法，選取山東省8所三級甲等醫(yī)院從事精神科護(hù)理領(lǐng)域的專家。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)學(xué)歷≥本科、職稱≥主管護(hù)師。(2)在二級及以上精神病?？漆t(yī)院從事精神科臨床護(hù)理工作≥10年，從事護(hù)理管理工作≥5年。(3)自愿參加并能保證課題進(jìn)行期間能完成至少兩輪專家函詢。研究表明，德爾菲專家函詢法中專家人數(shù)一般為15～50人[5]，結(jié)合本研究需要以及考慮實(shí)際回收率，本研究共納入專家22人，專家基本情況，見表1。

表1 函詢專家的基本情況(n=22)

1.2方法

1.2.1擬定專家函詢問卷 成立專門護(hù)理研究小組，根據(jù)我院護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)管理現(xiàn)狀，查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，基于Donabedian“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”理論模型，對指標(biāo)進(jìn)行進(jìn)一步層次劃分和歸納。經(jīng)過反復(fù)討論形成第1輪的專家函詢問卷。問卷內(nèi)容包括：(1)前言。說明研究背景、目的、填寫說明、問卷回寄時(shí)間和倫理原則等。(2)正文。包括對25項(xiàng)精神科護(hù)理相關(guān)指標(biāo)的指標(biāo)名稱、條目重要性，指標(biāo)內(nèi)涵、計(jì)算公式的合理性，收集資料與評價(jià)方法的可操作性進(jìn)行評定，每個(gè)維度提供5個(gè)級別供專家選擇(5=非常重要、4=比較重要、3=一般重要、2=不太重要、1=不重要)，專家可提出自己的修改或增刪意見和理由。(3)專家基本情況調(diào)查表。包括職稱、職務(wù)、學(xué)歷、工作年限等個(gè)人信息、對評價(jià)指標(biāo)的判斷依據(jù)和熟悉程度。根據(jù)第1輪專家咨詢結(jié)果進(jìn)行整理，經(jīng)過預(yù)測研究小組討論，對指標(biāo)進(jìn)行修改、合并、刪除，形成第2輪專家咨詢問卷。

1.2.2專家函詢 共進(jìn)行2輪專家函詢。采用電子郵件的形式發(fā)放問卷并在2周內(nèi)收回。專家的權(quán)威系數(shù)(Cr)包括：專家判斷依據(jù)和對問題的熟悉程度。熟悉程度分為“很熟悉、熟悉、一般、較不熟悉、很不熟悉”，分別賦予“0.9、0.7、0.5、0.3、0.1”；判斷依據(jù)分為“實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析、國內(nèi)外參考文獻(xiàn)、直觀感覺”4個(gè)維度，每個(gè)維度對專家判斷影響程度分為大、中、小3個(gè)層次，分別賦值為：實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)(0.5，0.4，0.3)，理論分析(0.3，0.2，0.1)，同行了解(0.1，0.1，0.1)，直觀感覺(0.1，0.1，0.1)[5]。第1輪咨詢完成后根據(jù)專家的意見對部分條目進(jìn)行修改、刪除，如果指標(biāo)的均數(shù)≥3.5，變異系數(shù)≤0.25，專家認(rèn)可率≥70%則保留該指標(biāo)[6]。剔除不符合標(biāo)準(zhǔn)的條目并加入專家提出的條目，根據(jù)專家意見及建議對不合理的指標(biāo)進(jìn)行修改，形成第2輪專家咨詢問卷并進(jìn)行調(diào)查，直至專家意見趨于一致。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和整理，采用SPSS 23.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。專家一般情況和咨詢問卷的回收情況采用頻數(shù)、百分比描述。專家的積極性、權(quán)威程度、意見一致性分別以問卷的回收率、權(quán)威系數(shù)、協(xié)調(diào)系數(shù)表示，指標(biāo)的變異程度采用變異系數(shù)(CV)表示；專家的權(quán)威程度采用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，Cr=[專家的判斷系數(shù)(Ca)+對問卷的熟悉程度(cs)]/2；專家意見的協(xié)調(diào)程度采用Kendall′sW法作統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，P<0.05說明專家的評估或預(yù)測協(xié)調(diào)性可信。

2 結(jié)果

2.1精神科護(hù)理敏感指標(biāo)的可信度 本研究2輪咨詢均發(fā)放22份問卷，回收22份有效問卷，問卷有效回收率均為100%。第1輪有13名專家(59.09%)提出文字建議69條，第2輪有4名專家(18.18%)提出文字建議7條。權(quán)威系數(shù)(Cr)為判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)與熟悉程度系數(shù)(Cs)的平均值，專家權(quán)威系數(shù)在0.7以上表示專家權(quán)威程度較好[6]。本研究第1輪專家咨詢Cr為0.931，Ca為0.981，Cs為0.882；第2輪專家咨詢Cr為0.939，Ca為0.986，Cs為0.891。兩輪專家函詢的協(xié)調(diào)程度常用Kendall′sW結(jié)果值來評估，W值在0～1之間 ，越靠近1，則專家意見協(xié)調(diào)程度越高。經(jīng)χ2檢驗(yàn)，顯著性檢驗(yàn)結(jié)果P<0.05，表示研究結(jié)果可信。經(jīng)過2輪德爾菲專家咨詢，每項(xiàng)護(hù)理結(jié)局顯著性檢驗(yàn)結(jié)果P<0.05，且Kendall′sW結(jié)果值第2輪大于第1輪。見表2。

表2 專家函詢協(xié)調(diào)程度

2.2專家函詢的主要修改建議 第1輪專家函詢問卷包括25項(xiàng)指標(biāo)，刪除變異系數(shù)>0.25的5項(xiàng)指標(biāo)。(1)護(hù)士離職率(變異系數(shù)：0.30)：有13名(59.09%)專家提出精神?？漆t(yī)院現(xiàn)有體制下護(hù)士多為正式在編，離職率較低，該指標(biāo)缺乏敏感性。(2)高危患者入院壓瘡評估符合率(變異系數(shù)：0.28)：有8名(36.36%)專家提出壓瘡在精神科新入院患者中非常少，常規(guī)進(jìn)行符合率評估增加護(hù)士工作量，缺乏實(shí)際意義。(3)高?；颊呷朐旱箟嫶苍u估符合率(變異系數(shù)：0.29)：有9名(40.91%)專家提出精神障礙患者的主要風(fēng)險(xiǎn)為精神科“三防”患者，即防自殺、防走失、防暴力，為了減輕護(hù)士工作量，不建議全部進(jìn)行符合率評估，故刪除此項(xiàng)。(4)住院患者燙傷發(fā)生率(變異系數(shù)：0.38)：有10位(45.45%)專家提出目前精神病?？漆t(yī)院普遍從系統(tǒng)上改進(jìn)安全機(jī)制，病房配置恒溫?zé)崴鳎≡夯颊郀C傷發(fā)生率極低，該指標(biāo)缺乏重要性。(5)優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵知曉率(變異系數(shù)：0.32)：有13名(59.09%)專家提出優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)僅統(tǒng)計(jì)知曉率并不重要，優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵重在落實(shí)，覆蓋面廣，數(shù)據(jù)收集缺乏可操作性。專家建議增加的指標(biāo)條目有：(1)不同級別護(hù)士的配置：有5名專家提出該指標(biāo)有利于使護(hù)理管理者掌握護(hù)理團(tuán)隊(duì)的能力結(jié)構(gòu)，促進(jìn)護(hù)理工作能級對應(yīng)。(2)核心制度落實(shí)率：有8名專家提出核心制度的有效落實(shí)是確保護(hù)理質(zhì)量的前提，通過監(jiān)測該指標(biāo)規(guī)范護(hù)理行為。

第2輪共有22項(xiàng)指標(biāo)，專家建議過程指標(biāo)的三級條目“高危患者自殺自傷評估符合率”“高?；颊弑┝粼u估符合率”“高?；颊呱米噪x院評估符合率”應(yīng)修改為“新入院患者自殺自傷評估符合率”“新入院患者暴力攻擊評估符合率”“新入院患者擅自離院評估符合率”，以便于準(zhǔn)確評估所有新入院患者的風(fēng)險(xiǎn)，給予針對性的干預(yù)。最終形成精神?？漆t(yī)院護(hù)理敏感指標(biāo)評價(jià)體系，精神科護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)第2輪專家咨詢結(jié)果 見表3。

表3 精神科護(hù)理質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)第2輪專家咨詢結(jié)果(n=22)

2.3精神科護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)評價(jià)體系的構(gòu)成 通過2輪專家函詢，確定精神科護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)由3個(gè)結(jié)構(gòu)指標(biāo)、11個(gè)過程指標(biāo)、8個(gè)結(jié)果指標(biāo)構(gòu)成。指標(biāo)的計(jì)算公式、改善標(biāo)準(zhǔn)和監(jiān)測頻次，精神科護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)體系的構(gòu)成，見表4。

表4 精神科護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)體系的構(gòu)成

續(xù)表4 精神科護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)體系的構(gòu)成

3 討論

3.1護(hù)理敏感指標(biāo)監(jiān)測的重要性 護(hù)理敏感指標(biāo)是護(hù)理質(zhì)量評價(jià)的關(guān)鍵和重要組成部分[7]，是客觀評價(jià)護(hù)理質(zhì)量和服務(wù)成效的科學(xué)化工具[8]，護(hù)理敏感指標(biāo)既能突出護(hù)理工作特點(diǎn)，又與質(zhì)量密切相關(guān)，能夠起到“以點(diǎn)及面”的效果，因此，護(hù)理敏感指標(biāo)的建立有助于促進(jìn)護(hù)理工作的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。2016年國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心也編制了《護(hù)理敏感指標(biāo)實(shí)用手冊(2016版)》[9]，并建立了國家數(shù)據(jù)上報(bào)平臺，各醫(yī)院可以通過平臺將自己的數(shù)據(jù)與國家數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，以利于發(fā)現(xiàn)問題，但該平臺尚未開放精神病?？漆t(yī)院的填報(bào)權(quán)限。?？漆t(yī)院的監(jiān)測指標(biāo)體系有待于進(jìn)一步統(tǒng)一收集方法和監(jiān)管措施，以便于同質(zhì)化建立指標(biāo)數(shù)據(jù)庫，從而進(jìn)行橫向和縱向的比較，為精神專科醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量規(guī)范化、科學(xué)化管理提供依據(jù)。

3.2結(jié)構(gòu)指標(biāo)及其臨床應(yīng)用 結(jié)構(gòu)指標(biāo)反映了護(hù)理體制和隊(duì)伍建設(shè)，護(hù)士團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)和人力配備直接關(guān)系護(hù)理結(jié)局。2輪專家函詢最終確定“床護(hù)比”“護(hù)患比”“不同級別護(hù)士的配置”3項(xiàng)結(jié)構(gòu)指標(biāo)，體現(xiàn)了專家對護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)均高度重視。護(hù)理服務(wù)的需要是配置護(hù)理人力的準(zhǔn)繩，床護(hù)比過低表示護(hù)理人力不足，護(hù)理服務(wù)的規(guī)范化便失去保障；護(hù)患比反映護(hù)理服務(wù)的有效人力投入，即每名護(hù)士直接照顧患者的數(shù)量，根據(jù)三級精神病醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)C級標(biāo)準(zhǔn)，精神科病區(qū)床護(hù)比不應(yīng)低于1∶0.35，護(hù)患比每名責(zé)任護(hù)士平均看護(hù)患者數(shù)量不超過8個(gè)，并應(yīng)實(shí)行彈性排班制度；不同級別護(hù)士配置反映了護(hù)士的結(jié)構(gòu)配置情況，通過監(jiān)測該指標(biāo)可以了解護(hù)士隊(duì)伍結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀及動(dòng)態(tài)變化，旨在提示護(hù)理管理者在關(guān)注護(hù)理團(tuán)隊(duì)數(shù)量和規(guī)模的同時(shí)，應(yīng)關(guān)注護(hù)理團(tuán)隊(duì)的能力結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)能級對應(yīng)[10]。結(jié)構(gòu)指標(biāo)的數(shù)據(jù)來源應(yīng)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理部護(hù)士人力資源信息檔案中自動(dòng)提取或手工填報(bào)，由護(hù)理部匯總。其中統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)執(zhí)業(yè)護(hù)士總?cè)藬?shù)應(yīng)為期初和期末執(zhí)業(yè)護(hù)士人數(shù)的均數(shù)，統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)責(zé)任護(hù)士人數(shù)應(yīng)從科室護(hù)理單元排班表中獲得，通過信息化設(shè)置或在線報(bào)表進(jìn)行準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)。

3.3過程指標(biāo)及其臨床應(yīng)用 過程指標(biāo)反映了具體的護(hù)理實(shí)踐過程，是質(zhì)量與安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究經(jīng)過2輪專家函詢，最終確定11項(xiàng)過程指標(biāo)，其中“急救物品包括急救設(shè)備和搶救車/搶救箱內(nèi)一般搶救物品”“技術(shù)操作合格率為護(hù)士依據(jù)護(hù)理部制定的相關(guān)操作規(guī)程完成，達(dá)合格線(80分)視為操作合格”“身份識別正確性指護(hù)士根據(jù)本院相關(guān)制度規(guī)定的身份識別方法及查對規(guī)范正確落實(shí)方可視為正確，一項(xiàng)不符合即視為不正確”“重點(diǎn)環(huán)節(jié)交接正確率指護(hù)士按照本院相關(guān)制度規(guī)定的交接內(nèi)容要求全面、正確落實(shí)，一項(xiàng)不符合即視為未落實(shí)”。健康教育知曉率根據(jù)三級精神病醫(yī)院等級評審標(biāo)準(zhǔn)C級標(biāo)準(zhǔn)不應(yīng)低于80%，以上數(shù)據(jù)來源于護(hù)理部三級質(zhì)控，科室每月質(zhì)控全覆蓋，匯總科室質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)并分析，護(hù)理部匯總?cè)簲?shù)據(jù)，并進(jìn)行橫向和縱向?qū)Ρ确治?。新入院患者風(fēng)險(xiǎn)評估及其準(zhǔn)確性對于患者風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率有直接影響[11]，精神障礙患者在精神癥狀的影響下，經(jīng)常會(huì)發(fā)生暴力攻擊、自殺、走失等不良事件[12]，患者入院后當(dāng)班責(zé)任護(hù)士完成首次全面評估，護(hù)士長或責(zé)任組長24h內(nèi)進(jìn)行再次評估，使用相同評估評估工具，通過移動(dòng)PDA評估后記錄，評估符合率由系統(tǒng)自動(dòng)進(jìn)行比對，對于評估不一致的記錄為“不符合”，要求責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生、護(hù)士長三者進(jìn)行醫(yī)護(hù)患溝通，最終確定患者的風(fēng)險(xiǎn)等級，并給予標(biāo)準(zhǔn)化的干預(yù)措施，通過準(zhǔn)確確定高風(fēng)險(xiǎn)患者，并將其作為重點(diǎn)監(jiān)護(hù)對象，減少精神科護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率。保護(hù)性約束技術(shù)作為精神科的一項(xiàng)特殊的操作技術(shù)，自從《精神衛(wèi)生法》頒布后，越來越多的護(hù)理專家開始關(guān)注該項(xiàng)指標(biāo)，有研究表明，精神科住院患者保護(hù)約束率高達(dá)40%[13]，給患者造成了不必要的傷害，醫(yī)療糾紛及醫(yī)療投訴事件發(fā)生率也明顯上升[14]，因此，規(guī)范使用保護(hù)約束技術(shù)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)識別能力和溝通能力，為患者提供適宜、有效的保護(hù)性醫(yī)療環(huán)境，減少保護(hù)約束使用率是一項(xiàng)重要的監(jiān)測指標(biāo)。

3.4結(jié)果指標(biāo)及其臨床應(yīng)用 結(jié)果指標(biāo)體現(xiàn)了患者的結(jié)局，也體現(xiàn)了精神科護(hù)理質(zhì)量的高低。經(jīng)過2輪專家函詢，最終確定了患者滿意度、住院患者壓力性損傷發(fā)生率、住院患者跌倒/墜床發(fā)生率、住院患者噎食/窒息發(fā)生率、住院患者自殺/自傷發(fā)生率、住院患者擅自離院發(fā)生率、住院患者暴力攻擊發(fā)生率及住院患者給藥錯(cuò)誤發(fā)生率8項(xiàng)指標(biāo)，評價(jià)方法依據(jù)日常監(jiān)管與不良事件上報(bào)，護(hù)理部每季度匯總分析。暴力攻擊、自殺自傷、跌倒/墜床也是精神科最常見的護(hù)理不良事件[3]。近年來也有很多學(xué)者通過數(shù)據(jù)挖掘或人工智能等技術(shù)對不良事件進(jìn)行挖掘、整合和分析，從而實(shí)現(xiàn)不良事件的預(yù)警作用。

4 小結(jié)

護(hù)理敏感指標(biāo)監(jiān)測作為質(zhì)量管理重要的抓手，通過科學(xué)的手段建立?？泼舾兄笜?biāo)，并通過護(hù)理信息化的手段，將分散的、孤立的靜態(tài)信息整合為完整的、連續(xù)的、可以共享的動(dòng)態(tài)信息，提高數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確性、客觀性和持續(xù)性，建立完善的基于信息化的護(hù)理敏感指標(biāo)體系，快速、準(zhǔn)確地獲取有關(guān)質(zhì)量數(shù)據(jù)，從而為臨床護(hù)理質(zhì)量改善提供有利的指導(dǎo)，保障護(hù)理安全。