官美君 王鑫 彭繼蓉 田黇

(電子科技大學醫(yī)學院附屬婦女兒童醫(yī)院 成都市婦女兒童中心醫(yī)院 1.婦科；2.護理部.四川 成都 610073)

疫苗接種是國際醫(yī)學界公認的預防和控制傳染性疾病最有效的手段[1]，但由于各方面因素，人們還是會對疫苗接種產生顧慮，這種顧慮稱之為疫苗猶豫。2012年3月SAGE疫苗猶豫工作組召開會議，根據(jù)現(xiàn)況和已有的研究將疫苗猶豫定義為:在疫苗服務可及的情況下對接種疫苗產生延遲或拒絕疫苗接種而導致免疫規(guī)劃失敗[2]。根據(jù)疫苗猶豫的概念可知，疫苗猶豫是一個復雜的過程，其原因和表現(xiàn)形式有很大差別，會隨著疫苗種類、環(huán)境、地點等的變化而有不同的反應[3]。世衛(wèi)組織認為疫苗猶豫是完全接受至完全拒絕疫苗的一種態(tài)度區(qū)間[4]；也有學者稱疫苗猶豫是一種心理狀態(tài)和信念[2]。但還有研究表明，疫苗猶豫與接種行為不一定有直接關系，即使按時接種推薦疫苗的人也可能仍會對疫苗產生疑問[5]。因此，對疫苗接種的態(tài)度/意愿/信念等也可間接反映疫苗猶豫情況。

疫苗猶豫使得疫苗接種率下降，引發(fā)個體及群體免疫力缺失，導致傳染病反彈與暴發(fā)[6]，并于2019年被WHO列為十大健康威脅之一[7]，而疫苗使用過程中出現(xiàn)的一些重大公共衛(wèi)生事件往往使疫苗猶豫現(xiàn)象和接種形勢變得更加嚴峻。因此，很有必要對疫苗猶豫人群進行早期評估識別以提供干預策略，從而降低疫苗猶豫的發(fā)生。正確的評估又需要基于合適的測量工具來進行，為了提供全面概述疫苗猶豫的工具，在對疫苗猶豫概念內涵深入理解的基礎上，筆者系統(tǒng)檢索了國內外文獻，不僅納入了疫苗猶豫的直接測評工具，同時還納入了通過測量接種態(tài)度/意愿/信念等從而間接測量疫苗猶豫的工具進行對比分析，并采用基于共識的健康測量工具選擇標準(ConsensusBased Standards for the Selection of Health Measurement Instruments， COSMIN)[8]對其進行心理測量學的評價，以篩選出高質量的疫苗猶豫工具，為動態(tài)準確地評估疫苗接種者或監(jiān)護人的疫苗猶豫現(xiàn)狀提供依據(jù)；為改善疫苗猶豫，提升接種信心，提高接種率，保護公眾健康奠定基礎。

1 方法

1.1文獻檢索 本研究系統(tǒng)回顧了國內外關于疫苗猶豫的測量工具，檢索時限為建庫以來—2021年1月18日；檢索的外文數(shù)據(jù)庫包括Pubmed、Cochrane Library、Embase、Cinahl；中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網、萬方、維普、CBM數(shù)據(jù)庫；檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式,英文檢索詞包括：“Vaccines”“hesitant”“resistant”“attitudes”“confidence”“belief”“intention”“willingness”“measurement”“instrument” “tool”“questionnaire”“Inventory”“Scale”“List”等；中文檢索詞包括：“疫苗猶豫”“疫苗態(tài)度”“接種信心”“接種信念”“接種意愿”“工具”“量表”等。以 PubMed 為例，具體檢索策略見圖1。

圖1 Pubmed檢索策略框

1.2制定入選標準 (1)研究對象為任何有資格接種疫苗或負責為他人作出疫苗接種決定的人(包括青少年、孕婦、老年人等接種群體或醫(yī)務保健工作者、父母/照護者等)。(2)該量表適用于測量研究對象的疫苗猶豫情況。(3)工具可用于量性研究中。(4)具體描述了量表的研制與性能驗證過程，至少包含一項信度或效度檢驗。(5)中文或英文文獻。將符合入選標準的測量工具全部納入，共檢索出相關文獻12 075篇，檢索流程詳見圖2。去重后獲得7 484篇，閱讀標題摘要初篩后獲得44篇，閱讀全文后復篩出符合條件的文獻為27篇，其中中文3篇，英文24篇，最終確立了24個相關工具。由于以上所納研究存在異質性，各量表的內容設計、維度、心理測驗效度等方面均不相同，因此未能進行Meta分析。

圖2 文獻檢索流程

采用2018版COSMIN評價手冊進行問卷質量評價：首先采用COSMIN偏倚危險清單[9]對符合納入標準的工具進行方法學評價，評價結果用“很好、良好、模糊、不適用”表示；然后根據(jù)最新測量特征優(yōu)劣評價標準[9]對工具測量特征進行評價，合成評價結果，結果用“+(充分)、-(不充分)、？(不確定)”表示；參考GRADE方法[10]由2名評價者分別根據(jù)方法學和測量特征對工具進行證據(jù)評價，合成證據(jù)結果，同樣用“+”“-”“？”表示，有異議時請第3名評價者進行討論。最后對工具的證據(jù)質量進行分級，給出推薦意見，分級結果用“高、中、低”表示。

2 結果

2.1現(xiàn)有疫苗猶豫測量工具的編制過程 符合納入標準的疫苗猶豫測量工具目前有24個。(1)按語言類型分類:中文工具3個，英文工具21。(2)按測量人群分類：針對父母/照護者的工具13個，針對衛(wèi)生保健工作者的工具4個，針對疫苗接種人群的工具7個(一般公眾3個、老年人群2個、成年婦女1個、弱勢群體1個)。(3)按疫苗類型分類，針對某一特定病原體的疫苗14個(腸道病毒71型(EV71)滅活疫苗1個、人乳頭瘤病毒(HPV)疫苗8個、乙肝疫苗1個、肺炎疫苗1個、艾滋病病毒(HIV)疫苗1個、麻腮風聯(lián)合減毒活疫苗(MMR)1個、6種特殊疫苗1個)，針對非特定病原體的疫苗10個。(4)按測量重點分類，直接測量疫苗猶豫的工具有4個，通過對疫苗的接種態(tài)度/信念/意愿/等的測量而間接或逆向反映疫苗猶豫的工具有20個(態(tài)度工具17個、信念工具5個、意愿工具3個、信心及心理授權工具各1個，其中部分工具測量重點有重疊)。

2.1.1直接測量疫苗猶豫工具 包括(1)兒童父母對腸道病毒71型(EV71)滅活疫苗猶豫調查問卷[5，11]。(2)疫苗猶豫量表(the Vaccine Hesitancy Scale，VHS)[12-13]。(3)流感疫苗接種動機&宣傳動機短量表(Motors of influenza Vaccination acceptance &Motors of engagement with vaccination Advocacy，MoVac-flu &MovAd)[14]。(4)父母對兒童疫苗態(tài)度調查表(the Parent Attitudes about Childhood Vaccines，PACV)[15-19]。直接測量疫苗猶豫的測量工具比較，見圖3。

圖3 直接測量疫苗猶豫的測量工具比較二維碼

2.1.2間接或逆向測量疫苗猶豫的工具 根據(jù)量表在其他人群、城市、地區(qū)或國家的被引用情況或性能驗證情況分為已被推廣的量表和未被推廣的量表。

2.1.2.1已被推廣的量表 包括(1)態(tài)度工具：疫苗接種態(tài)度檢查量表(the Vaccination Attitudes Examination，VAX)[20-21]。(2)信心工具：疫苗信心量表(the Vaccination Confidence Scale，VCS)[22-23]。(3)態(tài)度/信念/意愿工具：HPV疫苗接種知識、信念及意向量表(2012年)[24-25]。(4)態(tài)度/信念/意愿工具：卡羅萊納州HPV免疫態(tài)度和信念量表(Carolina HPV Immunization Attitudes and Beliefs Scale，CHIAS)[26-29]。間接測量疫苗猶豫的測量工具比較Ⅰ(推廣量表)，見圖4。

圖4 間接測量疫苗猶豫的測量工具比較Ⅰ(推廣量表)二維碼

圖5 間接測量疫苗猶豫的測量工具比較Ⅱ(未推廣量表)二維碼

2.2疫苗猶豫測量工具的比較，見表1-3

2.2.2疫苗猶豫測量工具的信效度檢驗方法各不相同 各量表的信效度檢驗方法不盡相同。信度檢驗方面：除疫苗接種態(tài)度檢查量表VAX只進行了重測信度外，幾乎所有的量表都使用了克朗巴赫系數(shù)來檢驗量表的內部一致性，僅少數(shù)量表還使用了分半信度與重測信度來進行信度檢驗。效度檢驗方面：所有量表都進行了結構效度檢驗，多采用探索性因子分析法；內容效度多通過專家咨詢；標準效度驗證多通過相關分析；還有少部分量表進行了聚合效度、區(qū)別效度以及表面效度檢驗。各量表顯示出的整體性能較良好，但尚需在更大的人群中進行信效度的檢驗。

2.3疫苗猶豫測量工具的評價 因納入的所有量表中并沒有包含全部的測量特征，但幾乎所有的量表都包含了信效度檢驗，為保持同質比較，僅對結構效度和內部一致性采用COSMIN[11]進行評價，見圖6。

圖6 納入量表的方法學、測量特征質量及證據(jù)等級二維碼

3 討論

3.1根據(jù)特定情況選擇合適量表 關于間接或逆向評估疫苗猶豫的工具很多，但直接反映和測量疫苗猶豫的工具卻較少，且發(fā)展度不一致，總體推廣度不足，24個量表中僅有6個得到一定程度的推廣(流感疫苗接種動機&宣傳動機短量表MoVac-flu &MovAd、父母對兒童疫苗態(tài)度調查表PACV、疫苗接種態(tài)度檢查量表VAX、疫苗信心量表VCS、卡羅萊納州HPV免疫態(tài)度和信念量表CHIAS、疫苗態(tài)度量表VAS)，還有大部分量表仍在起步階段，信效度還有待進一步驗證。每個量表有各自的測量重點、優(yōu)缺點及測量時間，應根據(jù)特定情況選擇合適量表。

3.3根據(jù)COSMIN評估結果的推薦意見 COSMIN是通過對全球158 名專家進行咨詢而達成共識的健康相關測量工具遴選指南,指導評價者通過評價工具的方法學及測量特征質量對量表進行評價,整合證據(jù)篩選出符合研究目的的高質量量表[47]。通過COSMIN評價原則，最終發(fā)現(xiàn)在測量結構效度方面高、中、低質量的工具各8個，在測量內部一致性方面高質量工具12個、中質量工具9個、低質量工具3個。其中結構效度和內部一致性均為高質量的工具有5個，分別為：EV71疫苗猶豫問卷、疫苗接種和知識問卷THinK、疫苗接種態(tài)度量表ATVS、父母HPV調查量表PHPVS、HPV疫苗接種態(tài)度和信念量表HABS。由此可見，一些廣泛被引用的工具并不一定有很好的質量，同理，一些比較高證據(jù)質量的工具目前還沒有得到應用，因此研究者們需在適合自己量表的前提下進一步選擇、驗證高質量的工具。值得注意的事，本文僅對結構效度和內部一致性進行了方法學和測量特性的評價，未來需進一步全面評價內容效度、跨文化語言、穩(wěn)定性、測量誤差等其它測量屬性的評價，以提高證據(jù)的質量。

3.4開發(fā)疫苗猶豫新工具建議 現(xiàn)有量表中只有EV71疫苗猶豫問卷 、肺炎疫苗接種行為認知和態(tài)度量表、HPV感染認知態(tài)度行為量表由中國學者研制，其中直接用于測量疫苗猶豫的問卷僅有1個(EV71疫苗猶豫問卷)，且無專門針對衛(wèi)生保健人員的猶豫評估量表。存在的共同問題都是代表性、普適性不高，推廣度有限，原因可能是我國研究者為確保量表的良好性能，在評估疫苗猶豫或接種態(tài)度時多采用國外經典量表，但由于國情、文化、語言、信仰、隱私等方面的差異，運用國外量表在中國背景下的患者進行評估時可能會存在不合適的情況。因此，未來亟需發(fā)展適合我國背景下不同類別人群的高質量、高敏感度、可靠可信的疫苗猶豫測評工具，且調查工具需要盡可能涵蓋使用范圍內人群發(fā)生疫苗猶豫的因素，最少應該涵蓋最常見的因素，同時需要研究者們廣泛應用新發(fā)展的本土化量表，以進一步驗證工具性能。

4 小結

疫苗猶豫的評估過程是重要且復雜的，因疫苗猶豫的原因和表現(xiàn)形式差異較大，理解和范圍界定也未統(tǒng)一，加之處于動態(tài)變化的過程之中，因此需綜合疫苗本身、環(huán)境、接種者的心理社會等多方面因素來評估疫苗猶豫問題。目前尚缺乏被廣泛應用和接受的高質量、高敏感性的普適性疫苗猶豫量表，尤其缺乏應用于我國預防接種實情的疫苗猶豫測評工具?，F(xiàn)有工具雖在一定程度上滿足了臨床研究的需要，但仍需研究者們在更大范圍和不同人群中開發(fā)更多良好測量性能的特異性工具，以期通過運用合適的工具對疫苗猶豫人群做出準確評估、識別與關注，從而進一步探討引起疫苗猶豫的各種影響、驅動因素，最終提出相應的早期干預與應對措施，以降低疫苗猶豫的發(fā)生。