王言言 王盈 武佩佩 劉建敏 孔輕輕 鄭妍麗 劉春梅

(天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津 300060)

新冠病毒疫情防控已進入常態(tài)化階段，咽拭子采集作為重要的核酸檢測手段，可以更早發(fā)現(xiàn)感染。咽拭子采集者作為接觸標(biāo)本的第一人，評估不到位、采集部位不準(zhǔn)確以及操作熟練程度等，均會直接影響采集結(jié)果。質(zhì)量改進是醫(yī)院安全管理的核心，臨床審查則是改進臨床質(zhì)量的核心機制，以基于循證的審查指標(biāo)為依據(jù)，通過臨床實踐行為與審查指標(biāo)的比較，可以推動實踐的變革[1]。因不同個體采集手法存在差異，依據(jù)相關(guān)指南[2-7]，需要規(guī)范咽拭子采集行為。知信行理論是解釋個人知識和信念如何影響行為改變最常用的模式，常被應(yīng)用于臨床管理、健康教育、護生教學(xué)方面[8]。本研究通過應(yīng)用基于知信行理論的臨床護理審查方法，對咽拭子標(biāo)本采集質(zhì)量實施持續(xù)改進，以規(guī)范臨床操作行為。

1 對象與方法

1.1研究對象 選取我院核酸檢測處護士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有護士執(zhí)業(yè)資格證書。(2)從事咽拭子采集崗位≥6個月。(3)自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：未持續(xù)在崗人員。共納入18名采集護士，包括主管護師11名(61.11%)，護師7名(38.89%)；大專7名(38.89%)，本科9名(50.00%)，碩士2名(11.11%)；有5年以下工作經(jīng)驗者2名(11.11%)，5～10年工作經(jīng)驗3名(16.67%)，10年以上工作經(jīng)驗13名(72.22%)。護士均接受過線上咽拭子采集和科室集中操作培訓(xùn)。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用基于知信行理論的臨床護理審查實施持續(xù)質(zhì)量改進。

1.2方法

1.2.1成立質(zhì)量審查小組 成員由護士長、帶教老師、總務(wù)老師、質(zhì)量審查專員、感染控制專員構(gòu)成。在審查過程中，任一成員發(fā)現(xiàn)問題，須反饋至護士長，進行原因分析并提出整改措施，質(zhì)量審查專員進行問題解決與否的后續(xù)追蹤。

1.2.2獲取證據(jù)

1.2.2.1證據(jù)檢索 以自由詞結(jié)合主題詞的形式進行檢索。中文檢索詞包括“新型冠狀病毒”“口咽拭子”“標(biāo)本采集”“核酸檢測”“上呼吸道分泌物取樣”“指南”。英文檢索詞包括“Coronavirus Disease 2019”“COVID-19”“SARS-CoV-2”“Oropharyngeal swab”“Specimen collection”“Nucleic acid detection”“Upper respiratory tract sampling、“Guidelines”。檢索時間為2019年至今。檢索Best Practice、Up To Date、澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫、加拿大安大略注冊護士協(xié)會網(wǎng)站、WHO指南、美國國家指南庫、蘇格蘭校際指南網(wǎng)、Evidence-Based Medicine、Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness、Cochrane協(xié)作網(wǎng)、Pubmed、萬方、知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)與“新型冠狀病毒”“標(biāo)本采集”“口咽拭子“上呼吸道分泌物取樣”內(nèi)容相關(guān)指南及專家共識等。(2)能獲取全文。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能獲取全文及重復(fù)發(fā)表的文獻。

1.2.2.2檢索結(jié)果 共檢出中文文獻117篇，英文文獻582篇。經(jīng)過閱讀文章題目、摘要以及全文后，納入6篇文獻，見表1。

表1 納入文獻基本信息

1.2.2.3制定核查表初稿 依據(jù)相關(guān)指南及專家共識[2-7]，設(shè)計核查表初稿，包括一級指標(biāo)7項、二級指標(biāo)20項。

1.2.3應(yīng)用德爾菲法確定審查指標(biāo) 制定專家函詢表，內(nèi)容包括研究目的和研究方法的說明、指標(biāo)函詢表(各條目重要性評分、修改意見及理由等)以及專家基本情況的調(diào)查。第1輪專家函詢共發(fā)放10份問卷，收回10份，有效回收率100%。有5位專家提出建設(shè)性建議，最終刪除2個條目，修改2個條目。第2輪專家函詢共發(fā)放問卷10份，收回10份，有效回收率100%。共有6位專家提出建設(shè)性建議，刪除4個條目，修改1個條目。最終形成核查表，包括一級指標(biāo)7項，二級指標(biāo)14項，見表2。經(jīng)統(tǒng)計，專家權(quán)威系數(shù)為0.83，2輪專家函詢問卷回復(fù)率均為100%，提出有效建議的專家分別為70%和50%，專家積極程度較高。第2輪函詢完成后，各條目變異范圍系數(shù)為0～0.23，總的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.330，各專家意見基本一致。

表2 核查表評分結(jié)果

1.2.4臨床實踐

1.2.4.1現(xiàn)狀評估 核查表注明日期、質(zhì)控人員及被抽查人員，被抽查人員為采集護士。質(zhì)控專員固定專人，經(jīng)過培訓(xùn)考核合格；采取二級防護，站于采集者旁側(cè)，方便資料收集；使用核查表，對標(biāo)本采集過程進行動態(tài)觀察。質(zhì)控專員收集2020年10月189例標(biāo)本采集過程的質(zhì)量數(shù)據(jù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)拭子、拭子未觸碰其他部位、咽后壁擦拭次數(shù)、評估患者口腔情況、快速手消、雙重身份識別6個質(zhì)量指標(biāo)的執(zhí)行率分別為82.01%、92.06%、96.30%、96.30%、96.83%、99.47%，其余8項的執(zhí)行率均為100%。

1.2.4.2確定審查目標(biāo) 需要重點解決的問題是旋轉(zhuǎn)拭子和拭子頭未觸碰其他部位，確定審查目標(biāo)為提高質(zhì)量指標(biāo)的平均執(zhí)行率至99%以上。

1.2.5臨床質(zhì)量改進

1.2.5.1開展實踐變革的理論依據(jù) 知信行理論模式于19世紀(jì)60年代由美國哈佛大學(xué)梅奧教授提出，被廣泛應(yīng)用于行為干預(yù)研究。它闡述了知識、信念和行為三者之間的遞進關(guān)系，即知-信-行。知識是基礎(chǔ)，信念是動力，行為的產(chǎn)生和改變是目標(biāo)，這三個是連續(xù)的過程，知識掌握程度越高，行為和實踐的能力越強[9-10]。

1.2.5.2干預(yù)措施的實施 本研究中，“知”為使護士意識到咽拭子采集方法不準(zhǔn)確的潛在風(fēng)險；“信”為護士提供理論支持，獲取信心；“行”為使護士產(chǎn)生改變的行動，并持久地維持。知信行模式在促進健康行為的實踐中遵循喚醒-支持-改變(Awake-Support-Change，ASC)三步曲，見圖1。

圖1 基于知信行模式的培訓(xùn)措施

第1步(Awake)：包括3D，即認清差距(Disparity)、增強責(zé)任感(Duty)、提升意愿(Desire)。(1)由護士長公布10月份189例標(biāo)本采集質(zhì)量審查的結(jié)果，分析存在的薄弱環(huán)節(jié)，使護士清醒地認識到現(xiàn)狀與標(biāo)準(zhǔn)之間存在差距。(2)分享因采集不準(zhǔn)確導(dǎo)致假陰性的案例及引發(fā)的后果，增強護士責(zé)任感。(3)公布檢驗科反饋的不合格標(biāo)本，進行原因分析，使護士產(chǎn)生想要提高自身水平的意愿。

第2步(Support)：包括3C，即證據(jù)(Evidence)支持、強化內(nèi)容(Content)、人文關(guān)懷(Concern)。(1)以薄弱環(huán)節(jié)為切入點，組織采集護士學(xué)習(xí)“核查表”和《新型冠狀病毒患者標(biāo)本采集技術(shù)專家共識》[6]，講解各審查條目的重要性；制定標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，錄制學(xué)習(xí)視頻；開展情景Workshop，將規(guī)范的采集技術(shù)進行現(xiàn)場演示。(2)重點講解問題條目，加強提高患者依從性等突發(fā)情景的培訓(xùn)，使護士加深印象，促使改變行為。(3)咽拭子采集護士位于疫情防控的一線崗位，長時間穿著厚重的防護服、護目鏡起霧影響視線，直接影響工作質(zhì)量。通過合理排班，關(guān)注護士的心理和生理動態(tài)，給予人文關(guān)懷。

第3步(Change)：包括3S，即開始(Start)改變、動機增強(Strengthen)、信念維持(Sustain)。(1)質(zhì)控專員每日巡視各采集室，查看前期問題是否已經(jīng)糾正。(2)通過持續(xù)督導(dǎo)，督促護士改變不健康行為。(3)對進步的地方給予鼓勵，使大家獲得前進的動力，有強大的信念維持習(xí)慣的形成。

1.2.6持續(xù)質(zhì)量改進

1.2.6.1二次審查 2020年11月對229例咽拭子標(biāo)本采集過程進行二次審查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)旋轉(zhuǎn)拭子、拭子未觸碰其他部位、咽后壁擦拭次數(shù)、評估患者口腔情況、更換手套5個質(zhì)量指標(biāo)的執(zhí)行率分別為93.09%、98.28%、99.56%、99.56%、99.56%，其余9個質(zhì)量指標(biāo)的執(zhí)行率均為100%。

1.2.6.2維持和強化 培訓(xùn)完成后，質(zhì)控專員持續(xù)督導(dǎo)，查看前期問題行為是否糾正，有無新發(fā)問題。護士長隨機抽查，著重查看前期問題條目；關(guān)于每周存在問題，組織全員進行討論總結(jié)。

1.2.7統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率描述，干預(yù)前后對比分析采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)前后核查表平均執(zhí)行率比較 見表3。

表3 干預(yù)前后核查表平均執(zhí)行率比較

2.2干預(yù)前后口咽拭子采集情況比較分析 見表4。

表4 干預(yù)前后口咽拭子采集執(zhí)行情況比較 例

3 討論

3.1基于知信行模式的臨床培訓(xùn)能提高護士的實踐能力 本研究首次將知信行理論細化為Awake-Support-Change三步曲，并應(yīng)用于臨床護士培訓(xùn)中，通過多形式、系統(tǒng)的理論和操作培訓(xùn)[11-12]，關(guān)注護士的心理和生理動態(tài)，給予人文關(guān)懷，以減輕護士的壓力，提高護士實踐能力。結(jié)果顯示:對護士實施基于知信行模式的臨床培訓(xùn)干預(yù)后，各指標(biāo)平均執(zhí)行率提高至99.25%，與干預(yù)前比較差異有顯著意義(P<0.05)。

3.2臨床核查能有效規(guī)范采集操作行為 本研究首先通過檢索多個中英文數(shù)據(jù)庫，依據(jù)相關(guān)指南及專家共識，并結(jié)合科室實際情況，形成核查表初稿，應(yīng)用德爾菲法確定審查指標(biāo)，制定了科室統(tǒng)一的核查表，為規(guī)范咽拭子采集質(zhì)量提供可參考的依據(jù)。應(yīng)用基于知信行理論的臨床護理審查后，旋轉(zhuǎn)拭子、拭子未觸碰其他部位、咽后壁擦拭次數(shù)、快速手消、評估患者口腔情況5個質(zhì)量指標(biāo)執(zhí)行率較干預(yù)前均有所提高，7個質(zhì)量指標(biāo)干預(yù)前后的單項執(zhí)行率均保持在100%。干預(yù)前旋轉(zhuǎn)拭子、拭子未觸碰其他部位、咽后壁擦拭次數(shù)、評估患者口腔情況、快速手消5個質(zhì)量指標(biāo)的單項執(zhí)行率均低于預(yù)期審查目標(biāo)99%，分別為82.01%、92.06%、96.30%、96.30%、96.83%。干預(yù)后咽后壁擦拭次數(shù)、評估患者口腔情況、更換手套3個質(zhì)量指標(biāo)的單項執(zhí)行率均提高到99.56%；旋轉(zhuǎn)拭子、拭子未觸碰其他部位2個質(zhì)量指標(biāo)的單項執(zhí)行率分別提高為93.09%和98.28%。本研究首次關(guān)注咽拭子采集質(zhì)量，并制定統(tǒng)一的審查標(biāo)準(zhǔn)，有效規(guī)范采集操作行為，有利于達到同質(zhì)化培訓(xùn)。 臨床審查是一個動態(tài)、連續(xù)的過程。每一次審查完成后，均應(yīng)重新評估、審核和更新審查指標(biāo)，以求質(zhì)量持續(xù)改進。

3.3本研究的局限性 咽拭子采集操作受多因素影響，本研究僅考慮采集護士因素，未考慮患者因素，今后研究中可將患者的體驗與滿意度考慮在內(nèi)，調(diào)查患者的需求并進一步制定相應(yīng)策略，以充分體現(xiàn)人文化護理。

綜上所述，本研究通過應(yīng)用基于知信行理論的臨床護理審查方法有效規(guī)范臨床操作行為，提高了各質(zhì)量指標(biāo)執(zhí)行率，通過持續(xù)的評估、審核和更新審查指標(biāo)，持續(xù)改進采集質(zhì)量，提高口咽拭子采集有效性，降低醫(yī)院感染發(fā)生的風(fēng)險，保證醫(yī)院、社會疫情防控的安全。