薛雪梅 何凌云 謝鳳妹 柯育嬋 謝江美 陳益萍 郝嵐 劉蕓

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇〇醫(yī)院 福建醫(yī)科大學(xué)?？偱R床醫(yī)學(xué)院婦產(chǎn)科生殖中心，福建 福州 350025)

近年來(lái)，由于我國(guó)開(kāi)放多胎政策，以及受快節(jié)奏生活、工作壓力、環(huán)境污染、不健康飲食等多重不良因素的影響，不孕不育患者逐年增多[1]。輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology,ART)是治療不孕不育的有效方法，但 ART治療就診次數(shù)多、周期長(zhǎng)，部分患者存在反復(fù)種植失敗等情況，給患者造成巨大的身心壓力，滋生諸多的負(fù)性情緒。這些負(fù)面心理可干擾生殖內(nèi)分泌的穩(wěn)定與平衡，造成卵子發(fā)育不良、成熟障礙，降低子宮內(nèi)膜容受性，影響治療效果[1]。如何改善患者的負(fù)面心理，提升治療信心，是生殖中心醫(yī)護(hù)人員需要重視和解決的問(wèn)題?！昂?jiǎn)快身心積極療法”(以下簡(jiǎn)稱“簡(jiǎn)快”)是由身心語(yǔ)法程序?qū)W(neuro-linguistic programming,NLP)、家庭系統(tǒng)排列、情緒管理以及后現(xiàn)代心理學(xué)(本體處理創(chuàng)傷的技巧、能量心理學(xué)、運(yùn)動(dòng)機(jī)制學(xué)、催眠治療等)所構(gòu)成，是一項(xiàng)十分實(shí)用的技巧[2]。本研究將“簡(jiǎn)快”運(yùn)用于ART治療中，通過(guò)破解語(yǔ)言模式中局限性的信念[3]，對(duì)患者進(jìn)行心理干預(yù)，觀察干預(yù)后患者心理狀況的改善情況，從而為ART護(hù)理方式的改變提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院生殖中心2019年1—12月接受體外授精-胚胎移植(IVF-ET)治療的200例患者為觀察對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受完整的IVF-ET治療周期(取卵和新鮮胚胎移植周期)。(2)第1～3個(gè)治療周期數(shù)內(nèi)。(3)問(wèn)卷調(diào)查有效。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心血管、糖尿病等疾病。(2)有認(rèn)知或溝通障礙。(3)未行新鮮胚胎移植。2組患者在平均年齡、不孕年限、治療周期數(shù)和文化程度上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究終點(diǎn)：胚胎移植術(shù)后14 d或28 d通過(guò)隨訪獲得所需資料。將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各100例進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，共發(fā)放問(wèn)卷200份，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)收回，回收率100%。其中對(duì)照組剔除中斷治療5份、回答不確切8份、中途退出3份后，共有84份合格調(diào)查問(wèn)卷用于分析。觀察組剔除中斷治療3份、回答不確切6份、中途退出1份后，共90份合格調(diào)查問(wèn)卷用于分析，故最終對(duì)照組為84例，觀察組為90例。研究期限內(nèi)相關(guān)的診治醫(yī)師、護(hù)理人員構(gòu)成均無(wú)變化。該研究接受九〇〇醫(yī)院人類輔助生殖技術(shù)倫理委員會(huì)評(píng)估并獲得通過(guò)。倫理審查編號(hào)：(院衛(wèi)[2020]49號(hào))

1.2研究方法 觀察組和對(duì)照組在初診、檢查、治療以及結(jié)局隨訪各環(huán)節(jié)均實(shí)施常規(guī)護(hù)理。觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，由具有心理咨詢從業(yè)資質(zhì)的人員實(shí)施“簡(jiǎn)快”心理干預(yù)。為了避免沾染，心理干預(yù)在安靜舒適的環(huán)境中進(jìn)行。

1.2.1初診環(huán)節(jié) 針對(duì)患者常見(jiàn)的焦慮、緊張、恐懼、自卑等心理問(wèn)題[4]。

1.2.1.1對(duì)照組 施以常規(guī)護(hù)理，包括健康宣教、就診流程、相關(guān)技術(shù)、治療費(fèi)用以及相關(guān)法律法規(guī)的知識(shí)普及。

1.2.1.2觀察組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上同時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)?；颊呷∽?，深呼吸研究者用引導(dǎo)語(yǔ)引導(dǎo)患者從頭到腳進(jìn)行全身放松，將注意力集中于鼻尖部位，去感覺(jué)一呼一吸的感覺(jué)，持續(xù)3～5 min。緩解患者的情緒感受，引導(dǎo)患者進(jìn)行以下思考：(1)目前所面臨的問(wèn)題是什么。(2)做些什么可以避免出現(xiàn)這些問(wèn)題或者減輕到可以承受的水平(想三種解決方法)。(3)做些怎樣安排即使問(wèn)題出現(xiàn)也能承受。(4)針對(duì)以上的結(jié)果做一個(gè)實(shí)施計(jì)劃，并囑患者付諸行動(dòng)[2]。

1.2.2檢查環(huán)節(jié) 針對(duì)不孕排查、造影、宮腹腔鏡檢查等原因引起的緊張、怕疼、焦慮等不良情緒和心理問(wèn)題。

1.2.2.1對(duì)照組 行常規(guī)護(hù)理，包括宣教各項(xiàng)檢查的目的、細(xì)節(jié)及注意事項(xiàng)。

1.2.2.2觀察組 通過(guò)減壓法加以心理干預(yù)。在安靜舒適的環(huán)境里，患者同上取坐姿、深呼吸、全身放松，通過(guò)播放柔美舒緩的音樂(lè)，引導(dǎo)患者用鼻子緩慢地深吸氣，然后用嘴巴輕輕地吐氣，如此反復(fù)3～5次。詢問(wèn)患者的情緒感受，進(jìn)行“先跟后帶”引導(dǎo)[2]，接受共情，撫慰其情緒感受，使患者處于平和輕松的狀態(tài)。

1.2.3治療環(huán)節(jié) 患者因擔(dān)心不能正確使用治療藥物，影響治療效果，從而感到緊張、焦慮。

1.2.3.1對(duì)照組 按常規(guī)流程實(shí)施集體宣教，告訴藥物使用方法和注意事項(xiàng)。

1.2.3.2觀察組 通過(guò)識(shí)別不同的患者說(shuō)話用詞類型、眼球轉(zhuǎn)動(dòng)方向和行為模式，判斷其性格特點(diǎn)，根據(jù)不同的性格特點(diǎn)加以心理干預(yù)：傾向于視覺(jué)優(yōu)勢(shì)的患者輔以色彩鮮艷的動(dòng)畫、視頻、圖片等做指導(dǎo)(如播放使用注射筆的視頻教程)；傾向于聽(tīng)覺(jué)優(yōu)勢(shì)的患者以柔和的語(yǔ)音語(yǔ)調(diào)進(jìn)行輔導(dǎo)，并讓其復(fù)述至無(wú)誤；傾向于體感優(yōu)勢(shì)的患者則采取手把手教的方式，如握住患者的手，教她使用注射筆的方法，掌握好力度，即“改變經(jīng)驗(yàn)元素法”[2]。

1.2.4手術(shù)環(huán)節(jié) 取卵及胚胎移植圍手術(shù)期，患者因害怕取卵手術(shù)疼痛，擔(dān)憂獲卵少、胚胎質(zhì)量差或者胚胎移植失敗而導(dǎo)致緊張、焦慮情緒加重[5]。

1.2.4.1對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理措施，包括避免劇烈運(yùn)動(dòng)等健康宣教、術(shù)前術(shù)后用藥及注意事項(xiàng)。

1.2.4.2觀察組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上加以心理干預(yù)[2,6]。(1)生理平衡法：具體步驟：坐著或站著都可以，①雙腿伸直，雙腳腳板的關(guān)節(jié)部位交疊靠在地上，雙手向前伸直交疊。雙手交疊須配合雙腳，假如右腳在左腳上，則右手亦在左手上，反之亦然)。雙手拇指向下，掌心對(duì)掌心，手指交叉結(jié)合，向下反拗至胸前，握成拳頭靠在胸口。②舌尖頂住口腔內(nèi)上顎門牙稍后的地方，輕輕地閉上眼睛，把呼吸調(diào)慢。③引導(dǎo)患者把注意力放在身體內(nèi)心臟的位置，想象看到、聽(tīng)到或感覺(jué)到心臟的跳動(dòng)，讓患者保持這份專注，維持3 min，患者便會(huì)平靜下來(lái)。(2)檢定語(yǔ)言模式：針對(duì)有否定自我及不自信語(yǔ)言模式的患者，引導(dǎo)其充分認(rèn)識(shí)并接納自己，把焦點(diǎn)放在問(wèn)題的解決上，而不是問(wèn)題本身。(3)通過(guò)語(yǔ)言技巧改變信念，糾正認(rèn)知偏差，樹(shù)立并維持正性信念[2]。

1.2.5隨訪環(huán)節(jié) 胚胎移植術(shù)后14 d檢測(cè)血β-HCG水平，術(shù)后28d行子宮和雙附件超聲檢查?；颊咭驌?dān)心未獲妊娠、發(fā)生宮外孕或流產(chǎn)而產(chǎn)生緊張、焦慮情緒[7]。

1.2.5.1對(duì)照組 進(jìn)行常規(guī)健康宣教，注意事項(xiàng)。

1.2.5.2觀察組 在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，運(yùn)用上述減壓等方法進(jìn)行干預(yù)，同時(shí)進(jìn)一步引導(dǎo)患者在行為上“接受自我、肯定自我”，在事件上“盡力而為、順其自然”[2]，從而達(dá)到情緒的自我緩解和改善。

1.3觀察指標(biāo) 分別從護(hù)理滿意度、患者依從性、健康知識(shí)掌握度；SCL-90自評(píng)量表(軀體化、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、焦慮、抑郁、恐怖、敵對(duì)、偏執(zhí)、精神病性)共9個(gè)維度，90個(gè)子項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分；觀察緊張、血壓升高、睡眠障礙的發(fā)生情況。護(hù)理滿意度按1～5分評(píng)分，1分為極不滿意，2分為不滿意，3分為較為滿意，4分為滿意，5分為非常滿意?；颊咭缽男允歉鶕?jù)患者是否按時(shí)就診、是否按護(hù)士交代用藥按1～5分進(jìn)行評(píng)分，1分為不按時(shí)就診或用錯(cuò)促排藥物不少于4次，2分為3次，3分為2次，4分為1次，5分為0次。健康宣教掌握情況1分為極不理解，2分為不理解，3分為較為理解，4分為理解，5分為充分理解。通過(guò)SCL-90自評(píng)量表心理和行為評(píng)估亦采用0～5分評(píng)分方法，得分越高表明心理健康程度越差[8]。緊張和睡眠障礙系通過(guò)臨床觀察，患者在檢查手術(shù)前出現(xiàn)手心出汗、心率加快、呼吸急促或肌肉緊繃視為緊張；每周出現(xiàn)入睡困難3次以上、多夢(mèng)易醒、失眠者視為睡眠質(zhì)量差。初診時(shí)在平靜狀態(tài)下測(cè)量的血壓作為基礎(chǔ)血壓，術(shù)前、術(shù)中血壓較基礎(chǔ)血壓升高(收縮壓>30 mmHg 或和舒張壓>15 mmHg，1 mmHg≈0.133 kPa)，視為血壓升高。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( 計(jì)量資料)或率(計(jì)數(shù)資料)表示，分別運(yùn)用非配對(duì)資料t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組患者一般情況比較 見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般情況比較

2.22組患者護(hù)理滿意度、依從性、健康知識(shí)掌握程度比較 見(jiàn)表2。

表2 2組患者護(hù)理滿意度、依從性、健康知識(shí)掌握程度比較 分

2.32組患者干預(yù)前后SCL-90自評(píng)量表評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 2組患者干預(yù)前后SCL-90自評(píng)量表評(píng)分的比較 分

2.42組干預(yù)前后臨床癥狀的比較 見(jiàn)表4。

表4 2組干預(yù)前后臨床癥狀的比較 例

3 討論

3.1“簡(jiǎn)快”心理干預(yù)提高了患者的護(hù)理滿意度、依從性和健康知識(shí)掌握度 ART是集臨床、實(shí)驗(yàn)室、護(hù)理、心理輔導(dǎo)于一體、環(huán)環(huán)相扣的綜合診療手段，心理干預(yù)對(duì)ART治療的成功起重要作用[9]?！昂?jiǎn)快身心積極療法”拓展了傳統(tǒng)以疾病為中心的“生物醫(yī)學(xué)模式”，是一項(xiàng)以健康為中心的“生物-心理-社會(huì)”新型醫(yī)學(xué)干預(yù)模式[10]。本研究表明ART治療的患者，其負(fù)面情緒在“簡(jiǎn)快”心理干預(yù)下得以更加有效地疏解；治療過(guò)程中緊張、睡眠障礙的發(fā)生率也有效降低；在護(hù)理滿意度、依從性和健康知識(shí)掌握程度方面均優(yōu)于未施加“簡(jiǎn)快”干預(yù)的患者。

3.2“簡(jiǎn)快”心理干預(yù)改善了患者焦慮、抑郁等負(fù)面情緒 本研究結(jié)果顯示：施加“簡(jiǎn)快”干預(yù)的患者在干預(yù)前SCL-90自評(píng)量表的9個(gè)維度(軀體化、強(qiáng)迫、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)和精神病性)與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而在干預(yù)后在軀體化、抑郁、焦慮、敵對(duì)和恐怖的評(píng)分均明顯降低，顯示這些負(fù)面情緒得到了顯著改善。通過(guò)個(gè)體化疏導(dǎo)，患者的緊張情緒得到明顯改善，尤其是睡眠質(zhì)量得到了明顯提高，這對(duì)于ART治療無(wú)疑是十分有益的。上述結(jié)果表明，“簡(jiǎn)快”技巧對(duì)緩解患者的心理壓力、打破患者信念的局限性、具有明顯的效果。在“簡(jiǎn)快”干預(yù)中，通過(guò)強(qiáng)化“一對(duì)一”的個(gè)性化干預(yù)，以及現(xiàn)場(chǎng)的面對(duì)面、多媒體、微信平臺(tái)、愛(ài)樂(lè)孕APP和電話等多渠道、多途徑的溝通充分調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，通過(guò)精準(zhǔn)的情緒管理對(duì)患者進(jìn)行狀態(tài)調(diào)控和維持；用環(huán)境、動(dòng)作、姿勢(shì)、語(yǔ)言、音樂(lè)等多種有效溝通模式為患者營(yíng)造靜謐心境、糾正偏差信念、體現(xiàn)人文關(guān)懷、提高干預(yù)效果[11]。未施加“簡(jiǎn)快”干預(yù)的對(duì)照組患者焦慮、抑郁等負(fù)面情緒均相對(duì)較為嚴(yán)重，對(duì)治療結(jié)局可產(chǎn)生潛在的不良影響。因此，通過(guò)“簡(jiǎn)快”心理干預(yù)可使患者在就診過(guò)程中心理狀態(tài)更加健康、平和，使醫(yī)患溝通更默契，有助于取得患者的積極配合，使治療順利進(jìn)行。

3.3“簡(jiǎn)快”心理干預(yù)對(duì)患者的生殖內(nèi)分泌調(diào)控產(chǎn)生了正性效應(yīng) 妊娠是由神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)參與的復(fù)雜的生理過(guò)程。下丘腦神經(jīng)內(nèi)分泌中樞所控制的垂體-腎上腺軸、垂體-甲狀腺軸和垂體-卵巢軸三者之間緊密聯(lián)系、相互影響，共同構(gòu)成神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)控網(wǎng)絡(luò)[12]。接受ART治療的不孕不育患者在治療的不同階段，由于多種原因可產(chǎn)生不同程度的焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，并可隨著治療的進(jìn)程而加重[12]。負(fù)面情緒除了對(duì)ART治療產(chǎn)生不利影響外，還可使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，體內(nèi)皮質(zhì)激素因之發(fā)生變化，引起生殖內(nèi)分泌調(diào)控網(wǎng)絡(luò)的異常改變，可對(duì)卵泡的發(fā)育、成熟以及IVF臨床結(jié)局(獲卵率、優(yōu)胚率和臨床妊娠率等)產(chǎn)生不良效應(yīng)[13]。本研究中，“簡(jiǎn)快”所引導(dǎo)的良性互動(dòng)和溝通貫穿了ART治療的整個(gè)過(guò)程，對(duì)患者生殖內(nèi)分泌調(diào)控可能的異常改變產(chǎn)生持續(xù)性的正性效應(yīng)，有利于生殖內(nèi)分泌調(diào)控網(wǎng)絡(luò)正常功能的發(fā)揮，對(duì)ART治療無(wú)疑有積極的作用。

3.4本研究存在的局限性 本研究中，觀察指標(biāo)以等級(jí)評(píng)分進(jìn)行量化和比較，存在主觀性較強(qiáng)、準(zhǔn)確性不夠高等不足。不同患者存在個(gè)體差異，干預(yù)措施亦多采取個(gè)體化進(jìn)行，組內(nèi)個(gè)體間的差異增加了結(jié)果偏倚的可能性。選擇入組的患者前后跨度有一年，存在季節(jié)不同對(duì)治療效果的影響。本研究為單中心、非隨機(jī)設(shè)計(jì)的研究，樣本量也不夠大。由于妊娠結(jié)局受生理、心理、社會(huì)、診治方法不同等多方面因素的共同影響，“簡(jiǎn)快”干預(yù)對(duì)ART治療妊娠結(jié)局的效應(yīng)也有待進(jìn)一步觀察。

綜上所述，ART治療中運(yùn)用“簡(jiǎn)快身心積極療法”能幫助患者以良好的心態(tài)，積極面對(duì)治療過(guò)程中遇到的困難，有潛在的推廣應(yīng)用價(jià)值。