馮梅 陳杰 喻思紅 羅丹

(1.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院急診科，湖北 武漢 430000；2.康涅狄格大學(xué)護理學(xué)院，康涅狄格州 斯托爾斯 06268；3.武漢大學(xué)護理學(xué)院，湖北 武漢 430000)

臨終關(guān)懷(end-of-life care)又稱安寧療護(hospice care)，是以臨終患者和家屬為中心，以滿足患者及其家屬的臨終需求而提供的全方位照護服務(wù)，服務(wù)內(nèi)容包括生理關(guān)懷、心理關(guān)懷、社會關(guān)懷和靈性關(guān)懷等在內(nèi)的全人照護模式，同時也涵蓋了給予患者家屬的心理慰藉和哀傷輔導(dǎo)[1-3]。2017年，國家衛(wèi)計委相繼印發(fā)《安寧療護中心基本標(biāo)準(zhǔn)及管理規(guī)范(試行)》和《安寧療護實踐指南(試行)》，旨在推動安寧療護事業(yè)的發(fā)展，給生存期不足六個月的患者及其家屬提供照護服務(wù)[4-5]。急診科是一個集動態(tài)、高壓、快節(jié)奏于一體的醫(yī)療場所，其醫(yī)療工作要求醫(yī)務(wù)人員在所獲信息有限的情況下，短時間內(nèi)快速完成分診分流、穩(wěn)定急性發(fā)作和處理突發(fā)創(chuàng)傷等問題[6]。在這樣的環(huán)境下，為臨終患者提供臨終關(guān)懷服務(wù)對急診醫(yī)務(wù)人員而言是一個巨大的挑戰(zhàn)[7]。本文通過對急診科開展臨終關(guān)懷的必要性進行闡述，從教育培訓(xùn)、實施條件、政策制定三個方面分析急診科開展臨終關(guān)懷面臨的挑戰(zhàn)，并提出相應(yīng)的對策，以期為我國構(gòu)建急診科臨終關(guān)懷模式提供參考和借鑒。

1 急診科開展臨終關(guān)懷的必要性

1.1現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展和社會變化對急診服務(wù)的期待 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，急診科已成為集急、危、重三位一體的大型醫(yī)療救治中心。急診科醫(yī)務(wù)人員在工作中不可避免地要面對患者的死亡。發(fā)生在急診科的死亡包括意外死亡和預(yù)期死亡[8]。意外死亡是指急性疾病或嚴重創(chuàng)傷造成的死亡。此類患者通常在到達急診科后的數(shù)小時內(nèi)因為復(fù)蘇無效而突然死亡[8]，致使患者家屬產(chǎn)生嚴重的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)[9]。預(yù)期死亡是指因慢性病或腫瘤造成的死亡。隨著人口老齡化和疾病譜的改變，世界衛(wèi)生組織預(yù)計未來會有大量老年患者在疾病終末期因病情突然惡化而來到急診科接受治療[1,10-11]，這意味著希望在急診科得到臨終關(guān)懷服務(wù)的臨終患者也越來越多。

1.2國外急診科臨終關(guān)懷模式的研究現(xiàn)狀 為了滿足急診患者的臨終需求和咨詢服務(wù)，國外很多醫(yī)院開展了基于急診科的臨終關(guān)懷試點項目[12]，主要包括3種類型：醫(yī)院內(nèi)部建立的急診臨終關(guān)懷會診服務(wù)；急診科自主開發(fā)的臨終關(guān)懷服務(wù)；急診科與獨立臨終關(guān)懷機構(gòu)的合作項目。隨著急診臨終關(guān)懷試點項目的不斷發(fā)展，已有數(shù)據(jù)表明急診科臨終關(guān)懷模式可以提高臨終患者的死亡質(zhì)量[13]，有利于降低醫(yī)療成本[14]，合理分配衛(wèi)生資源，同時也縮短了家屬的悲傷過程[9]。2020年新冠肺炎爆發(fā)流行，國外研究者[15-17]開發(fā)的COVID-19臨終關(guān)懷框架使得急診科治愈無望的新冠肺炎患者有尊嚴地度過了生命的最后時期，提高了臨終患者的生活質(zhì)量。

1.3國內(nèi)急診科臨終關(guān)懷模式亟待發(fā)展 國內(nèi)臨終關(guān)懷事業(yè)正處于起步探索階段，尚未形成基于急診科的臨終關(guān)懷模式[18]。2010年，香港最大的公立醫(yī)院伊利莎伯醫(yī)院首次在急診科發(fā)展了臨終關(guān)懷服務(wù)項目，為生命即將結(jié)束的急診患者及其家屬提供臨終關(guān)懷服務(wù)，以滿足其臨終需求[19]。研究[19]表明，急診科臨終關(guān)懷模式不僅豐富了衛(wèi)生保健系統(tǒng)中臨終關(guān)懷的服務(wù)內(nèi)容，也改善了臨終患者及其家屬的生活質(zhì)量。2020年6月18日在線舉辦的“北京協(xié)和急診醫(yī)學(xué)國際高峰論壇”上，北京協(xié)和醫(yī)院寧曉紅教授發(fā)表了題為“急診的緩和醫(yī)療實踐”主題演講。寧教授指出臨終患者及其家屬在急診科接受治療期間也同樣迫切需要臨終關(guān)懷服務(wù)以獲得較高的生活質(zhì)量[20-22]。

2 急診科開展臨終關(guān)懷面臨的挑戰(zhàn)

1990年世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)首次提出了“palliative care”，國內(nèi)早期譯為“姑息治療”[22]。因為“姑息”有放棄之意，不利于在我國文化背景下傳播，后有學(xué)者譯為“舒緩療護”[23]“緩和醫(yī)療”[24]。2002年WHO將緩和醫(yī)療(palliative care)定義為通過早期識別和積極評估對無法治愈的患者提供整體護理[25]。該定義指出緩和醫(yī)療涵蓋了疾病的全周期，包括早期、中期、晚期和臨終期，而非限制在臨終期，是臨終關(guān)懷(end-of-life care)理念的延伸和擴展。但目前，我國大陸地區(qū)鮮有急診科臨終關(guān)懷模式的研究報道，急診科臨終關(guān)懷模式尚處于探索階段。因此，本文借鑒世界衛(wèi)生組織的緩和醫(yī)療公共衛(wèi)生戰(zhàn)略(World Health Organization’s Public Health Strategy for Palliative Care)[26]作為框架分析了急診科開展臨終關(guān)懷面臨的挑戰(zhàn)，從教育培訓(xùn)、實施條件、政策制定三個方面進行了概述。

2.1教育培訓(xùn)方面

2.1.1急診醫(yī)學(xué)需要開設(shè)臨終關(guān)懷課程 國外的臨終關(guān)懷教育發(fā)展較早，各護理高校均開設(shè)臨終關(guān)懷課程，但其教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)時長與教學(xué)形式不盡相同[9]。部分西方國家已將臨終關(guān)懷課程設(shè)為本科生的必修課程，如美國開設(shè)了由臨終關(guān)懷教育協(xié)會(End-of-life Nursing Education Consortium,ELNEC)指導(dǎo)的本科護理課程。實踐證明ELNEC-undergraduate臨終關(guān)懷課程可以幫助護生明確臨終關(guān)懷的重要性，也增強了護生實施臨終關(guān)懷的自信和意愿[27]。而我國的臨終關(guān)懷教育相對匱乏，沒有發(fā)展成獨立完善的課程體系，大多在本科課程中作為基礎(chǔ)課程的某一個章節(jié)概述[28]。陳倩[29]調(diào)查了406名醫(yī)學(xué)本科生的臨終關(guān)懷態(tài)度水平，結(jié)果顯示臨終關(guān)懷教育經(jīng)歷是影響醫(yī)學(xué)生臨終關(guān)懷態(tài)度的重要因素。因此，加強臨終關(guān)懷的課程教育有利于提高臨床醫(yī)務(wù)人員的臨終關(guān)懷知識水平，進而推動臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展。

2.1.2急診科醫(yī)療團隊需要臨終關(guān)懷專項培訓(xùn) 英國、加拿大、美國等國家設(shè)立了臨終關(guān)懷?？平逃w系[7]，在英國和加拿大有規(guī)范化的臨終關(guān)懷專科護士培訓(xùn)，均需要通過專業(yè)的資格認證考試方能上崗[30]。美國還有針對志愿者、注冊護士、高級實踐護士等不同群體的臨終關(guān)懷繼續(xù)教育[31]。柳葉刀委員會主張護理重癥患者的衛(wèi)生保健人員都應(yīng)該接受基本的臨終關(guān)懷培訓(xùn)課程[32]。而我國的臨終關(guān)懷培訓(xùn)尚處于起步階段，政府正在大力推進臨終關(guān)懷護理人才培訓(xùn)。2017年，廣東省廣州市首次舉辦了“全國安寧療護課程培訓(xùn)班”。2019年，國家衛(wèi)健委開展了第二批安寧療護試點工作[33]。段紅英[34]的研究表明，缺乏臨終關(guān)懷培訓(xùn)是影響臨床護士實施臨終關(guān)懷的重要因素。劉英[35]對長沙市三級醫(yī)院365名急診科護士的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，54.63%的急診科護士沒有接受過臨終關(guān)懷培訓(xùn)。急診醫(yī)務(wù)人員在工作中接受的培訓(xùn)大多是心肺復(fù)蘇和創(chuàng)傷急救，缺乏完整的臨終關(guān)懷知識體系和系統(tǒng)化的臨終關(guān)懷培訓(xùn)課程。由此帶來的知識儲備不足使醫(yī)務(wù)人員常常感到心有余而力不足，認為自己無法勝任臨終關(guān)懷工作[36]。因此，加強對急診科醫(yī)務(wù)人員的臨終關(guān)懷培訓(xùn)，是推動急診臨終關(guān)懷發(fā)展的重要手段。

2.2實施條件方面

2.2.1急診場所開展臨終關(guān)懷需要設(shè)置私密空間 急診科的工作環(huán)境常常是混亂和嘈雜的。Beckstrand等[6]的研究表明有限的空間、不良的布局和缺乏隱私是阻礙急診科開展臨終關(guān)懷的重要因素。而可見度高和開放式的環(huán)境設(shè)計導(dǎo)致急診科難以成為開展臨終關(guān)懷的理想場所[37]。有研究[38]表明，急診患者在臨終階段常常被暴露在寒冷嘈雜的環(huán)境中，喪失了生命的尊嚴。開放而擁擠的空間使患者和家屬被迫分開，造成了分離性焦慮，也中斷了急診科護士與家屬之間的溝通。復(fù)蘇室的數(shù)量不足使患者在宣告臨床死亡后必須立即轉(zhuǎn)移，限制了家屬哀悼的時間[39]。Beckstrand[39]建議急診科有必要為臨終患者創(chuàng)建一個臨時的私密空間，使家屬能夠陪伴臨終患者度過生命的最后時光。因此，通過改善急診科的環(huán)境設(shè)計，可有助于促進臨終患者的舒適體驗，進而幫助臨終患者優(yōu)逝。

2.2.2急診醫(yī)務(wù)人員實施臨終關(guān)懷需要合理安排時間 急診科護士的工作被形象地比喻為 “傳送帶(conveyor belt)”[40]。他們不僅需要為生命末期的患者提供護理，還必須隨時為其他患者提供緊急干預(yù)措施。緊張忙碌的工作環(huán)境和搶救生命的優(yōu)先原則要求他們不得不停下對臨終患者及其家屬的撫慰工作，并且立刻將工作重心轉(zhuǎn)移到下一個生命垂危的患者身上[41]。多項質(zhì)性研究[36,42-43]表明，超額的工作量使得護士沒有多余的時間投入到臨終患者身上，臨終關(guān)懷工作難以順利開展。急診醫(yī)務(wù)人員認為臨終患者在生命的最后幾個小時應(yīng)該獲得持續(xù)和舒適地全方位照護[36]。健康照護人員耐心地陪伴和舒心地照護對保護臨終患者的身心健康至關(guān)重要。然而，人力資源的不足導(dǎo)致急診醫(yī)務(wù)人員缺乏足夠時間照護臨終患者[43]。因此，需要考慮在急診科接受臨終關(guān)懷服務(wù)的患者數(shù)量，以確保合適的人員配置，保證醫(yī)務(wù)人員能有充足的時間為臨終患者提供持續(xù)性的臨終關(guān)懷服務(wù)。

2.2.3急診醫(yī)務(wù)人員實施臨終關(guān)懷需要有效溝通 缺乏有效溝通是急診科開展臨終關(guān)懷面臨的最大挑戰(zhàn)[44]，包括醫(yī)務(wù)人員與患者、家屬、以及多學(xué)科團隊成員。與患者家屬相關(guān)的溝通問題是急診科臨終關(guān)懷實踐中出現(xiàn)頻率最高的問題[43]。相關(guān)研究結(jié)果表明，在急診科開展臨終關(guān)懷面臨的挑戰(zhàn)中排在首位的是家屬常常無法理解生命搶救措施的真正含義[45-46]。面對親人突然的死亡，家屬常常表現(xiàn)出憤怒和質(zhì)疑的情緒，需要醫(yī)務(wù)人員花費時間和精力去處理。一項質(zhì)性研究結(jié)果表明[36]，混亂緊張的氛圍造成了醫(yī)務(wù)人員沒有足夠的時間與患者及其家屬建立信任關(guān)系，他們無法進行深入的交流，這影響了患者家屬對臨終關(guān)懷的接受程度。此外，急診科醫(yī)生更多地以搶救生命為任務(wù)導(dǎo)向，易忽視了無效治療給患者帶來的身心痛苦[47]，也不愿意采納其他專業(yè)人員提出實施臨終關(guān)懷的建議[9]。醫(yī)務(wù)之間無法達成一致，也造成了臨終關(guān)懷工作難以順利實施。因此，加強多學(xué)科團隊之間的溝通和促進醫(yī)務(wù)人員與家屬之間的交流是開展臨終關(guān)懷服務(wù)的必要條件。

2.3政策制定方面

2.3.1臨終關(guān)懷的實施與急診醫(yī)務(wù)人員工作理念沖突 社會對急診科的期望是立即復(fù)蘇和搶救生命。急診醫(yī)務(wù)人員接收的教育是如何快速分診分流，為有生命危險的患者提供高級生命支持。急救護理強調(diào)的是活著而不是死亡[13]。提供生命維持治療是急救護理工作的首要任務(wù)。有醫(yī)務(wù)人員認為死亡在急診科預(yù)示著某種“失敗”[41]。Hogan[40]和Beckstrand等[48]學(xué)者發(fā)現(xiàn)，急診醫(yī)務(wù)人員很難從提供高級生命支持的緊迫感上立即切換到臨終關(guān)懷服務(wù)模式上。一項質(zhì)性研究[36]表明，急診科護士沒有時間與瀕死患者建立聯(lián)系，也沒有時間在情緒上為患者的死亡做好準(zhǔn)備。此時要求護士為患者提供臨終關(guān)懷，無論是在護理安全上還是臨床實踐上，都存在著意識形態(tài)上的沖突[13]。因此，急診醫(yī)務(wù)人員迫切需要轉(zhuǎn)變“搶救第一”的急救工作理念，要將急救護理和臨終照護放在同等重要的位置上。

2.3.2急診醫(yī)務(wù)人員缺乏實施臨終關(guān)懷的社會支持 臨終關(guān)懷是由醫(yī)生、護士、心理咨詢師、社會志愿者和牧師等共同參與，為臨終患者及其家屬提供的整體性照護[49]。據(jù)研究[44]報道，國外急診科在實施臨終關(guān)懷時會借助多學(xué)科團隊的力量，團隊成員均以臨終患者及其家屬為中心，從自身專業(yè)知識出發(fā)，解決臨終患者及其家屬的健康問題及需求。實踐證明，多學(xué)科協(xié)作模式的臨終關(guān)懷服務(wù)質(zhì)量優(yōu)于僅有急診科醫(yī)務(wù)人員所實施的服務(wù)[43]。

3 急診科開展臨終關(guān)懷的對策

3.1完善臨終關(guān)懷課程設(shè)置，構(gòu)建急診科專項培訓(xùn)體系 隨著人文關(guān)懷的興起，臨終關(guān)懷的發(fā)展日益受到重視。社會認識到“善始”和“善終”同等重要，未來急診醫(yī)學(xué)的目標(biāo)應(yīng)該是讓好的死亡與好的復(fù)蘇并駕齊驅(qū)[50]。醫(yī)學(xué)院校尤其是護理專業(yè)需要普及臨終關(guān)懷的相關(guān)課程，本科生課程應(yīng)側(cè)重于危重急救領(lǐng)域的臨終關(guān)懷內(nèi)涵和臨終病人的非生理需求；研究生課程應(yīng)側(cè)重于臨終關(guān)懷的支持性實踐。急診醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)清晰地認識到姑息照護(care)與治愈治療(cure)在專項業(yè)務(wù)內(nèi)容上的差異，同時需要補充臨終關(guān)懷的專項培訓(xùn)。

3.2發(fā)展急診特色臨終關(guān)懷模式，建設(shè)急診多學(xué)科協(xié)作團隊 目前大部分的臨終關(guān)懷模式多為腫瘤患者開發(fā)，不適用于以急性死亡為主的急診科。急診科需要根據(jù)其特殊的布局設(shè)計和工作特點構(gòu)建個性化的臨終關(guān)懷模式，建立臨終患者的評估、診斷和治療模塊，及時啟動臨終關(guān)懷方案[51]?；靵y嘈雜的環(huán)境會影響醫(yī)務(wù)人員實施臨終關(guān)懷服務(wù)，因此需要對急診科的布局進行改進。由于原則上急診患者留觀時間不得超過72h[52]，因而急診科可設(shè)置臨時的家屬哀悼室和停尸間。高負荷的工作任務(wù)使醫(yī)務(wù)人員無法為臨終患者提供一對一的臨終關(guān)懷服務(wù)，急診科需要借助醫(yī)院和社會的力量建立一支多學(xué)科協(xié)作的臨終關(guān)懷團隊。

3.3樹立臨終關(guān)懷融入日常工作理念，推動社會政策支持臨終關(guān)懷發(fā)展 急診科的工作理念是以側(cè)重使用技術(shù)治療疾病的醫(yī)療模式為基礎(chǔ)；而臨終關(guān)懷的理念是將臨終患者的侵入性和延長生命的治療降到最低，通過各方努力，最大限度地減少患者的痛苦，幫助其有尊嚴、舒適安寧地走完生命的最后旅程[22]。臨終不是死亡，臨終患者的舒適感仍然重要，急診醫(yī)務(wù)人員要樹立正確的工作理念，將臨終關(guān)懷模式納入急診科的日常工作中，為臨終患者及其家屬提供全方位照護。中國傳統(tǒng)的孝廉文化忌諱死亡，阻礙了臨終關(guān)懷的發(fā)展。臨終關(guān)懷的推廣需要打破死亡禁忌，推進全民死亡教育，樹立正確的死亡認知。同時，也需要政府和社會各界人士對臨終關(guān)懷的相關(guān)產(chǎn)業(yè)、培訓(xùn)機構(gòu)給予經(jīng)濟資助。

4 小結(jié)

出生和死亡都是生命的關(guān)鍵里程碑，“善始”和“善終”具有同等重要的地位。死亡是急診科不可避免的生命過程，在個人和家庭悲痛之際，為臨終患者及其家屬提供高質(zhì)量和整體性的臨終關(guān)懷是非常必要的。同時，加強醫(yī)務(wù)人員有關(guān)臨終關(guān)懷方面的教育和培訓(xùn)，減輕急診護士的工作強度，提供適宜的工作環(huán)境，樹立正確的護理理念，組建多學(xué)科協(xié)作的臨終關(guān)懷團隊是促進急診臨終關(guān)懷順利實施的重要基礎(chǔ)。