徐文聰， 朱磊， 蘇杭， 張嬌， 陳文靜， 陳永鋒

1.安徽醫(yī)科大學廣東皮膚病臨床學院，2.南方醫(yī)科大學皮膚病醫(yī)院，廣東 廣州 510091

1 臨床資料

患者男，中國籍，32歲。因“手足角化性斑塊30余年”來我院就診?；颊咦杂啄觊_始無明顯誘因出現雙側掌跖面對稱性彌漫性角化性斑塊，粗糙肥厚，渾濁呈淡黃色，皮疹逐漸發(fā)展至全掌跖面，曾自行用工具磨削，后病情反復，再次出現上述皮疹，無瘙癢等，嚴重時可出現皸裂、疼痛、異味(圖1A、1B)?；颊呒韧w健，父母非近親結婚，其外婆、母親有相似癥狀，均表現為掌跖彌漫性角化過度，自幼起病。患者家系圖見圖2。無外傷、手術史，無藥物過敏史，無化學物質等接觸史。

體格檢查：一般情況良好，各系統(tǒng)檢查未見明顯異常，全身淺表淋巴結未捫及腫大。皮膚?？茩z查：雙側掌面、足底及足緣可見對稱性、融合性蠟黃色斑塊，胼胝樣角化過度，粗糙渾濁，表面見明顯裂隙，邊緣稍紅。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能、感染二項均未見明顯異常。皮損組織病理：表皮明顯角化過度，顆粒層棘層增厚，皮突延長，顆粒細胞變性，真皮淺層血管周圍少許淋巴組織細胞，考慮掌跖角化病(圖3A、3B)?；蛉怙@子組測序結果：KRT9基因第1外顯子內存在c.487C>T(p.Arg163Trp)點突變(圖4A、4B)。結合病史、臨床表現、組織病理、家族史和基因檢測，患者明確診斷為KRT9突變所致表皮松解性掌跖角化病。

圖1 患者臨床圖片 1A:雙手掌彌漫性角化增厚組織，局部皸裂; 1B:雙足掌彌漫性淡黃色角化增厚組織，上覆較多鱗屑，局部皸裂

圖2 患者家系圖 Figure 2 Family pedigree of the patient with EPPK.

治療：口服阿維A 30 mg/d 1個月后，癥狀有所改善,但欠滿意，遂次月阿維A增至40 mg/d口服1個月?；颊邠鷳n長期服藥的副作用，遂自行停藥，后失訪。

圖3 組織病理：表皮明顯角化過度，顆粒層棘層增厚，皮突延長，顆粒細胞變性，真皮淺層血管周圍少許淋巴組織細胞(HE，3A:100×,3B:400×)

圖4 患者(4A)及其兄(4B)KRT9基因的Sanger測序圖譜，紅色箭頭表示突變位點

2 討論

表皮松解性掌跖角化病(epidermolytic palmoplantar keratoderma, EPPK)是一種常染色體顯性遺傳性皮膚病，最初由德國醫(yī)生Vorner于1901年報道。該病在人群中的發(fā)病率約為2.2/10萬～4.4/10萬[1-2]，最主要的致病因素是17q12-q21染色體上的角蛋白9 (keratin 9,KRT9)基因突變，KRT1、KRT10和KRT16等亦可見相關報道[3-4]。角蛋白是角質形成細胞的中間絲蛋白，是構成細胞骨架的重要組成部分，而當調控角蛋白的基因發(fā)生突變時，則出現角蛋白表達的功能異常，為表皮脆性疾病發(fā)生的基礎因素。KRT9為Ⅰ型角蛋白，作為中間絲蛋白的一種，主要表達于掌跖部位的基底層上方的細胞。該突變位點常常發(fā)生在螺旋起始基序和螺旋終末基序的桿狀功能域1A區(qū)，KRT9表達的中間絲蛋白功能異常，影響了中間絲的連接及穩(wěn)定性，導致角質形成細胞的張力微絲聚集及溶解，是表皮松解形成的主要原因，嚴重者可有水皰和角化過度的出現[4-5]。

EPPK患者多發(fā)病于嬰兒期，主要表現為掌跖皮膚增粗變厚，隨年齡增長，病情可發(fā)展為掌跖面彌漫性角化斑塊，邊界清楚，呈蠟黃色，可見紅色邊緣，表面粗糙，嚴重時可出現指節(jié)墊、指關節(jié)屈曲功能障礙等，但大部分患者的皮疹僅局限于掌跖面，極少部分累及手足背。組織病理主要表現為表皮明顯角化過度，顆粒層棘層增厚，顆粒細胞變性，顆粒層空泡形成[6]。臨床上EPPK需與非表皮松解性掌跖角化病、表皮松解性魚鱗病(先天性大皰性魚鱗病樣紅皮病)等鑒別。EPPK與非表皮松解性掌跖角化病均表現為雙側掌跖面對稱性角化過度，但EPPK可見紅色邊緣，而后者不明顯，組織病理上EPPK見顆粒層變性等特征性改變，而后者無此病理特點，可借組織病理鑒別[7]。表皮松解性魚鱗病表現為全身紅斑鱗屑，角化過度明顯，隨著年齡增長以角化過度為單一表現，組織病理與EPPK相似，根據掌跖外的皮膚損害可幫助鑒別[5,8-9]。

本例患者KRT9基因第1外顯子的第487位堿基發(fā)生C>T雜合突變，導致第163位精氨酸被色氨酸取代，主要表現為掌跖角化過度?；颊呤鐾馄?、母親有相同癥狀，但因其外婆已去世，其他家屬因特殊原因未行全家系外顯子測序，故未能檢測表現相同癥狀的家屬是否是一致的雜合基因型。初步觀察該病在患者家系中符合常染色體顯性遺傳模式，結合上述資料診斷EPPK明確。

該病無特殊治療方法,系統(tǒng)口服阿維A可能有一定療效，但其可能影響年幼患者骨骼發(fā)育及導致育齡期女性生育缺陷。此外可用局部尿素封包，外涂潤膚乳膏等[10]。KRT9基因突變?yōu)樵摬〉淖畛Ｒ娡蛔兾稽c，在疾病的診斷及遺傳咨詢中發(fā)揮重要作用。對該病的管理更加關注產前診斷及孕前篩查，通過羊膜穿刺術及胎盤絨毛取樣等方法行基因檢測，可對高風險的EPPK孕產婦篩查以提供醫(yī)療決策，減少EPPK患兒的出生率，減輕中低收入地區(qū)家庭及社會負擔。