賈蟬憶，吳斌，張霞，謝華靈，劉婷

【摘 要】 近年來(lái)，在風(fēng)濕病患者臨床研究中觀察到心血管疾病的發(fā)病率逐年上升。查閱原發(fā)性干燥綜合征繼發(fā)心臟損害的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，認(rèn)為干燥綜合征易繼發(fā)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)病變、心包及瓣膜病變、缺血性心臟病與心功能不全、心肌病變等心臟損害，導(dǎo)致患者死亡率增加。原發(fā)性干燥綜合征患者罹患心臟相關(guān)疾病可能與炎癥和免疫學(xué)特征相關(guān)，但具體作用機(jī)制尚未闡明。而大多數(shù)原發(fā)性干燥綜合征患者的心臟損害臨床表現(xiàn)隱匿，應(yīng)引起高度重視，以便對(duì)患者進(jìn)行心血管合并癥篩查和特定的預(yù)防性干預(yù)措施。

【關(guān)鍵詞】 原發(fā)性干燥綜合征;自身免疫性疾病;心臟損害;綜述

原發(fā)性干燥綜合征（primary Sjogren's syndrome，pSS）是一種以侵犯淚腺、唾液腺等外分泌腺體為主的慢性炎癥性自身免疫性疾病，以口干、眼干為主要表現(xiàn)[1]。本病還可累及腺體外，包括甲狀腺、肺、胃腸道、腎、中樞或周圍神經(jīng)系統(tǒng)，也包括心血管系統(tǒng)[2]，而pSS累及心血管系統(tǒng)卻不常見(jiàn)。雖然已有研究發(fā)現(xiàn)，pSS孕婦體內(nèi)抗SSA抗體與新生兒先天性心臟傳導(dǎo)阻滯有關(guān)，但先天性心臟傳導(dǎo)阻滯在成年人群也是一種罕見(jiàn)的并發(fā)癥。

近年來(lái)，心血管事件致死率逐年升高，傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素的誘導(dǎo)作用早已得到公眾認(rèn)可，而一些慢性炎癥因子如腫瘤壞死因子-a（TNF-a）、白細(xì)胞介素-1（IL-1）和白細(xì)胞介素-6（IL-6）可以通過(guò)誘導(dǎo)血管內(nèi)皮功能障礙、血脂異常和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成等方式參與心血管事件進(jìn)程。然而，這些慢性炎癥因子在風(fēng)濕病患者病程中呈現(xiàn)高表達(dá)。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，風(fēng)濕病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，可以加速心血管事件進(jìn)程[3-4]。pSS與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡具有許多臨床、炎癥和免疫學(xué)特征，也有大量研究表明，pSS累及心血管系統(tǒng)時(shí)死亡率明顯增加[5-6]。由于pSS患者罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)研究不足，關(guān)于pSS直接誘導(dǎo)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的數(shù)據(jù)有限，因此本文從心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)、心包及瓣膜病變、缺血性心臟病與心功能不全，以及心肌病變綜述pSS繼發(fā)的心臟損害，以提高臨床對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)

1.1 先天性心臟傳導(dǎo)阻滯 先天性心臟傳導(dǎo)阻滯（CHB）是胎兒最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，pSS孕婦抗SSA抗體和（或）抗SSB抗體可穿過(guò)滋養(yǎng)層的主動(dòng)脈到達(dá)胎兒循環(huán)[7]，抗Ro抗體可與心肌細(xì)胞表面的L型鈣通道部分結(jié)合（特別是竇房結(jié)和房室結(jié)組織），破壞鈣通道穩(wěn)定性，導(dǎo)致心臟電生理傳導(dǎo)異常[8]。據(jù)報(bào)道，抗SSA抗體陽(yáng)性的母親其后代患CHB的風(fēng)險(xiǎn)為1%～2%[9]。如BRUCATO等[10]報(bào)告1例pSS孕婦，在妊娠第28周時(shí)，超聲顯示胎兒雖然發(fā)育正常，但心臟房室傳導(dǎo)阻滯為2∶1，給予靜脈注射免疫球蛋白聯(lián)合類固醇激素治療，然而出生后進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查提示仍存在2∶1的心臟傳導(dǎo)阻滯，偶有完全性心臟傳導(dǎo)阻滯。又如YANG等[11]對(duì)抗SSA抗體陽(yáng)性的孕婦，從妊娠第10周開(kāi)始給予地塞米松，第18周給予硫唑嘌呤，第20周開(kāi)始隔天1次進(jìn)行血漿置換，共5次，在第31周行剖宮產(chǎn)，分娩出了健康的女孩。這些學(xué)者發(fā)現(xiàn)，地塞米松對(duì)于pSS患者胎兒的先天性完全性心臟傳導(dǎo)阻滯有一定效果。但也有學(xué)者[12-14]提出，激素的使用對(duì)胎兒及孕婦均有一定的風(fēng)險(xiǎn)，一方面可能出現(xiàn)羊水過(guò)少、胎兒頭部發(fā)育不良及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，另一方面孕婦可能出現(xiàn)高血壓、糖尿病、感染風(fēng)險(xiǎn)增加、骨密度降低。因此，對(duì)于CHB的新生兒，有學(xué)者予以雙心室刺激模式的起搏器植入術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患兒的癥狀均得到明顯改善[15-16]。因此，加強(qiáng)胎兒的心律監(jiān)測(cè)與治療對(duì)于減少新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯具有積極的意義。

1.2 心律失常 pSS心律失常可能為炎癥所致心房結(jié)構(gòu)重塑[17]，心臟血管管腔狹窄，傳導(dǎo)系統(tǒng)局部發(fā)生退行性病變所誘發(fā)。如LIANG等[18]報(bào)道2例pSS合并心律不齊患者，2例患者的動(dòng)態(tài)心電圖均提示頻繁的室性早搏和完全性束支傳導(dǎo)阻滯，心臟電生理檢查提示房室結(jié)有效不應(yīng)期及室間隔反應(yīng)時(shí)間延長(zhǎng)，提示房室結(jié)功能障礙及心室內(nèi)傳導(dǎo)受損。目前，研究表明，抗Ro/SSA抗體可以通過(guò)干擾鉀離子通道[19]或鈣離子通道（L型和T型）[20]，從而對(duì)心室復(fù)極產(chǎn)生影響，導(dǎo)致心律失常。

2 心包及瓣膜病變

2.1 瓣膜病變 心臟瓣膜是指心房與心室之間或心室與動(dòng)脈之間的瓣膜，包括二尖瓣、三尖瓣、主動(dòng)脈瓣、肺動(dòng)脈瓣。有研究者通過(guò)超聲心動(dòng)圖研究23例pSS患者心臟形態(tài)，納入研究的患者均為女性，年齡為39～76歲，病程為2～20年。該研究發(fā)現(xiàn)，pSS患者出現(xiàn)異常的瓣膜增厚，主要累及二尖瓣、三尖瓣及主動(dòng)脈瓣，表現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)小葉的整個(gè)延伸，或一個(gè)或多個(gè)小葉的邊緣結(jié)節(jié)狀;該研究未發(fā)現(xiàn)瓣膜異常類型與年齡或疾病持續(xù)時(shí)間之間有任何關(guān)聯(lián)，因此其發(fā)展可能取決于原發(fā)性干燥綜合征的免疫病理特征[21]。隨著研究的深入，人們觀察到pSS并發(fā)瓣膜病變?cè)诤笃诳沙霈F(xiàn)嚴(yán)重癥狀。如KONO等[22]報(bào)道了1例pSS并發(fā)主動(dòng)脈瓣狹窄的案例，該患者超聲心動(dòng)圖提示主動(dòng)脈瓣僵硬、鈣化，尖瓣運(yùn)動(dòng)受限，主動(dòng)脈瓣上的平均壓力梯度較高，主動(dòng)脈瓣口面積較小，予以主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，術(shù)后病理檢查提示主動(dòng)脈瓣膜嚴(yán)重的結(jié)節(jié)鈣化、玻璃樣變和部分黏液樣變性。又如BRIDGE等[23]報(bào)道1例pSS患者，其超聲心動(dòng)圖檢查提示嚴(yán)重的二尖瓣反流和中度主動(dòng)脈瓣反流，左室射血分?jǐn)?shù)為55%～60%，予以主動(dòng)脈瓣及二尖瓣置換術(shù)，術(shù)中見(jiàn)主動(dòng)脈瓣其中兩個(gè)瓣膜呈橡膠樣，伴有結(jié)節(jié)，二尖瓣瓣環(huán)上未見(jiàn)明顯鈣化，但不可修復(fù)，術(shù)后病理為纖維彈性組織，中央壞死的非原位肉芽腫性炎癥表現(xiàn)?？梢?jiàn)，pSS患者出現(xiàn)心臟瓣膜的損害，導(dǎo)致瓣膜鈣化、彈性減弱、瓣狹等組織病理改變。

2.2 心包炎 pSS患者的心包炎與免疫復(fù)合物沉積及隨后的炎癥反應(yīng)有關(guān)。一項(xiàng)研究納入107例pSS患者，112例健康對(duì)照者，進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)9例（8.4%）pSS并發(fā)心包積液[24]。另一項(xiàng)研究對(duì)27例pSS患者進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，發(fā)現(xiàn)9例（33%）患者既往或現(xiàn)在有心包炎;與沒(méi)有心包炎的患者相比，血清類黏蛋白、結(jié)合珠蛋白、抗ANA抗體陽(yáng)性表達(dá)的水平升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ﹤ 0.05）[25]?？梢?jiàn)pSS合并心包炎比較常見(jiàn)，雖然臨床上大多數(shù)患者無(wú)相關(guān)癥狀，但患者實(shí)驗(yàn)室檢查提示相關(guān)炎癥反應(yīng)指標(biāo)偏高，提示心包炎可能是由于免疫復(fù)合物沉積及炎癥反應(yīng)所致。此外，CHEN等[26]對(duì)1例pSS患者的心包積液進(jìn)行生化檢查提示其呈滲出液特征，對(duì)結(jié)核病和其他微生物的培養(yǎng)均呈陰性，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞的存在，進(jìn)一步支持上述觀點(diǎn)。對(duì)于該類患者，如臨床條件允許，可考慮行心包積液生化及培養(yǎng)檢查，減輕積液對(duì)心臟的壓迫。了解心臟積液性質(zhì)，有助于下一步的診療。

3 缺血性心臟病與心功能不全

pSS可誘發(fā)缺血性心臟病，如冠心病。臺(tái)灣的一項(xiàng)回顧性研究，從健康保險(xiǎn)研究數(shù)據(jù)庫(kù)中篩選出2002年至2013年間新診斷為pSS的患者4175例，與對(duì)照組按4∶1匹配，計(jì)算冠心病的風(fēng)險(xiǎn)和累積發(fā)生率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)pSS患者的冠心病危險(xiǎn)比為1.17，累積發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，且風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增長(zhǎng)每年增加4%，并且45至59歲的風(fēng)險(xiǎn)最高，提示pSS與繼發(fā)冠心病的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，pSS可能是冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[27]。pSS也可誘發(fā)心肌梗死，如BARTOLONI等[28]回顧性分析1343例pSS患者的隊(duì)列，比較788例年齡在35～74歲的pSS女性患者和4774例年齡匹配的健康女性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，pSS女性的高血壓和高膽固醇血癥更為普遍，與較高的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，心肌梗死發(fā)病率升高（1.0%對(duì)0.4%，P = 0.002），且白細(xì)胞減少癥患者的心絞痛風(fēng)險(xiǎn)較高。此外，pSS還可誘發(fā)左心室功能不全，有研究發(fā)現(xiàn)，pSS患者的左心室收縮及舒張功能障礙[29]。又如CI?EK等[30]納入50例SS患者，47例健康人作為對(duì)照組，研究發(fā)現(xiàn)，pSS患者的主動(dòng)脈應(yīng)變及擴(kuò)張性顯著降低，左心室舒張功能障礙，提示pSS患者相對(duì)于健康人左心室功能不全發(fā)生率更高。

4 心肌病變

4.1 心肌纖維化 在pSS心肌細(xì)胞纖維化的發(fā)病機(jī)制中，炎癥發(fā)揮著重要作用[31]。當(dāng)心肌細(xì)胞暴露于炎癥環(huán)境中，如TNFα、IL-1β和IL-6細(xì)胞因子表達(dá)增加，以及單核細(xì)胞趨化蛋白1、IL-8和雙糖鏈蛋白聚糖表達(dá)上調(diào)，導(dǎo)致α-SMA、骨橋蛋白和賴氨酰氧化酶的過(guò)表達(dá)，使心臟成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞[32]。如YAMASAKI等[33]報(bào)道1例pSS患者右心室心內(nèi)膜活檢發(fā)現(xiàn)心肌間質(zhì)纖維化。又如AHMAD等[34]報(bào)道pSS合并房間隔缺損患者1例，超聲心動(dòng)圖檢查提示繼發(fā)性房間隔缺損，右室增大，肺動(dòng)脈收縮壓升高，推測(cè)房間隔缺損為pSS炎癥因子釋放，導(dǎo)致心肌纖維化，在肺動(dòng)脈高壓和心臟收縮活動(dòng)下，導(dǎo)致間隔的缺損。

4.2 心肌炎 心肌炎主要由病毒感染所致，也可繼發(fā)于過(guò)敏、毒物、自身免疫性疾病[35-36]。pSS也可繼發(fā)心肌炎，如YOSHIOKA等[37]報(bào)道1例pSS并發(fā)心肌炎的患者，該患者同位素檢查提示心肌中鎵-67標(biāo)記同位素吸收明顯增加。WATANABE等[38]也報(bào)道1例pSS并發(fā)心肌炎患者，心內(nèi)膜活檢提示心肌內(nèi)膜和間質(zhì)纖維化改變，肌束中淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，其主要由CD3+、CD8+ T細(xì)胞組成，予以大劑量糖皮質(zhì)激素和靜脈注射免疫球蛋白治療，1個(gè)月后再次心內(nèi)膜活檢提示淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)減少。

5 小 結(jié)

綜上所述，pSS易繼發(fā)心臟損害如影響心肌、心包、傳導(dǎo)系統(tǒng)及瓣膜等，最終導(dǎo)致患者死亡率上升。傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素在其中發(fā)揮作用，但pSS疾病特異性因素（例如疾病持續(xù)時(shí)間，嚴(yán)重程度，抗體陽(yáng)性，持續(xù)的疾病活動(dòng)）的確也可以直接影響心血管系統(tǒng)。目前，pSS的治療大多集中在對(duì)相應(yīng)疾病和炎癥過(guò)程的控制上，卻忽略了心臟受累的影響，然而心臟受累是導(dǎo)致實(shí)體觀察到更高死亡率的主要原因。因此，早期診斷對(duì)于優(yōu)化管理和控制炎癥活動(dòng)至關(guān)重要，而大多數(shù)患者的心臟臨床表現(xiàn)隱匿，應(yīng)引起高度重視。近年，研究發(fā)現(xiàn)pSS疾病過(guò)程早期抗SSA/SSB抗體陽(yáng)性發(fā)生靜脈血栓栓塞的高風(fēng)險(xiǎn)增高，這種具有高凝性和內(nèi)皮損傷的急性炎癥可能是pSS患者罹患心臟相關(guān)疾病的重要病理生理過(guò)程[39];加強(qiáng)抗SSA/SSB抗體檢測(cè)，可能有助于確定風(fēng)險(xiǎn)最高的患者亞組，進(jìn)行臨床監(jiān)測(cè)和預(yù)防。此外，一些研究顯示，可以通過(guò)內(nèi)皮功能測(cè)定、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度測(cè)定、踝肱指數(shù)測(cè)定和脈搏波傳導(dǎo)速度測(cè)定等方法監(jiān)測(cè)pSS患者冠心病罹患風(fēng)險(xiǎn)[40]，有一定預(yù)估作用。總而言之，與普通人群相比，pSS患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加，但其具體機(jī)制尚未闡明。需要進(jìn)行大量長(zhǎng)期隨訪的前瞻性縱向隊(duì)列研究，且研究過(guò)程中要注意患者皮質(zhì)類固醇用量時(shí)間周期和其他傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素影響。而風(fēng)濕病學(xué)家應(yīng)意識(shí)到這種增加的風(fēng)險(xiǎn)，以便對(duì)pSS患者進(jìn)行心血管合并癥篩查和特定的預(yù)防性干預(yù)措施。

參考文獻(xiàn)

[1] HAMMETT EK，F(xiàn)ERNANDEZ-CARBONELL C，CRAYNE C，et al.Adolescent Sjogren's syndrome presenting as psychosis：a case series[J].Pediatr Rheumatol Online J，2020，18（1）：15.

[2] TASHBAYEV B，GAREN T，PALM Q，et al.Patients with non-Sj?gren's sicca report poorer general and oral health-related quality of life than patients with Sj?gren's syndrome：a cross-sectional study[J].Sci Rep，2020，10（1）：2063.

[3] 張曉剛，李振彬，劉彥卿，等.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎心血管風(fēng)險(xiǎn)及中藥有效成分對(duì)其干預(yù)的研究進(jìn)展[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2018，7（5）：73-76.

[4] 董琪，李振彬，劉旭，等.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的共病及其共存心血管相關(guān)疾病危險(xiǎn)因素的初步分析[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2018，7（5）：5-10，15.

[5] KIM HJ，KIM KH，HANN HJ，et al.Incidence，mortality，and causes of death in physician-diagnosed primary Sj?gren's syndrome in Korea：A nationwide，population-based study[J].Semin Arthritis Rheum，2017，47（2）：222-227.

[6] FLORES-CHáVEZ A，KOSTOV B，SOLANS S，et al.Severe，life-threatening phenotype of primary Sj?gren's syndrome：clinical characterisation and outcomes in 1580 patients（GEAS-SS Registry）[J].Clin Exp Rheumatol，2018，112（3）：121-129.

[7] GIACOBBE A，GRASSO R，F(xiàn)OTI G，et al.Sj?gren's syndrome associated with antiphospholipid syndrome and fetal myocardial echogenicity：case report[J].J Prenat Med，2013，7（2）：29-31.

[8] WAINWRIGHT B，BHAN B，TRAD C，et al.Autoimmune-mediated congenital heart block[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol，2020（64）：41-51.

[9] GUPTA S，GUPTA N.Sj?gren Syndrome and Pregnancy：A Literature Review[J].Perm J，2017（21）：16-047.

[10] BRUCATO A，RAMONI V，GEROSA M，et al.Congenital fetal heart block：a potential therapeutic role for intravenous immunoglobulin[J].Obstet Gynecol，2011，117（1）：177.

[11] YANG CH，CHEN JY，LEE SC，et al.Successful preventive treatment of congenital heart block during pregnancy in a woman with systemic lupus erythematosus and anti-Sj?gren's syndrome A/Ro antibody[J].J Microbiol Immunol Infect，2005，38（5）：365-369.

[12] TALEMAL L，OLIVIERI L，KRISHNAN A.Ductal constriction during dexamethasone treatment in an anti-SSA-antibody-exposed fetus with signs of myocardial inflammation[J].Cardiol Young，2016，26（5）：1021-1024.

[13] HAGEN A，ALBIG M，SCHMITZ L，et al.Intrauterine treatment of incomplete fetal heart block in a mother with Sj?gren syndrome[J].Ultraschall Med，2008，29（5）：268-270.

[14] HOXHA A，MERZ E.Maternal Sj?gren syndrome and isolated complete fetal av block：prenatal diagnosis and therapy[J].Ultraschall Med，2012，33（7）：E369-E371.

[15] RUMEAU P，DULAC Y，COULIER H，et al.Optimal pacing in congenital complete atrioventricular block of immunological origin：interest of multisite stimulation[J].Pacing Clin Electrophysiol，2007，30（7）：912-915.

[16] HAYDIN S，OZTURK E，ERGUL Y，et al.Intrathoracic implantation of a dual-chamber pacemaker in a preterm infant with congenital AV block[J].J Card Surg，2013，28（2）：196-198.

[17] KIRCHHOF P，EZEKOWITZ MD，PURMAH Y，et al.Effects of Rivaroxaban on Biomarkers of Coagulation and Inflammation：A Post Hoc Analysis of the X-VeRT Trial[J].TH Open，2020，4（1）：e20-e32.

[18] LIANG M，BAO L，XIONG N，et al.Cardiac arrhythmias as the initial manifestation of adult primary Sj?gren's syndrome：a case report and literature review[J].Int J Rheum Dis，2015，18（7）：800-806.

[19] BOUTJDIR M，LAZZERINI PE，CAPECCHI PL，et al.Potassium Channel Block and Novel Autoimmune-Associated Long QT Syndrome[J].Cardiac Electrophysiol Clin，2016，8（2）：373-384.

[20] LAZZERINI PE，CAPECCHI PL，LAGHI-PASINI F.Anti-Ro/SSA antibodies and cardiac arrhythmias in the adult：facts and hypotheses[J].Scand J Immunol，2010，72（3）：213-222.

[21] ZAVALETA NE，BLANHIR JM，DE WITT GARCíA M，et al.Echocardiographic findings in primary Sj?gren syndrome[J].Arch Inst Cardiol Mex，1997，67（2）：114-125.

[22] KONO M，AOYAGI S，OKAZAKI T，et al.Aortic Stenosis in a Patient With Sjogren's Syndrome[J].Int Heart J，2016，57（2）：251-253.

[23] BRIDGE K，F(xiàn)ARIVAR RS.A case of Sj?gren's syndrome leading to mitral and aortic valve replacement[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2010，139（6）：e139-e140.

[24] VASSILIOU VA，MOYSSAKIS I，BOKI KA，et al.Is the heart affected in primary Sj?gren's syndrome？ An echocardiographic study[J].Clin Exp Rheumatol，2008，26（1）：109-112.

[25] RANTAP??-DAHLQVIST S，BACKMAN C，SANDGREN H，et al.Echocardiographic findings in patients with primary Sj?gren's syndrome[J].Clin Rheumatol，1993，12（2）：214-218.

[26] CHEN HA，CHEN CH，CHENG HH.Hemolytic uremic syndrome and pericarditis as early manifestations of primary Sj?gren's syndrome[J].Clin Rheumatol，2009，28 （Suppl 1）：S43-S46.

[27] WU XF，HUANG JY，CHIOU JY，et al.Increased risk of coronary heart disease among patients with primary Sj?gren's syndrome：a nationwide population-based cohort study[J].Sci Rep，2018，8（1）：2209.

[28] BARTOLONI E，BALDINI C，SCHILLACI G，et al.Cardiovascular disease risk burden in primary Sj?gren's syndrome：results of a population-based multicentre cohort study[J].J Intern Med，2015，278（2）：185-192.

[29] BAYRAM NA，CICEK OF，ERTEN S，et al.Assessment of left ventricular functions in patients with Sj?gren's syndrome using tissue Doppler echocardiography[J].Int J Rheum Dis，2013，16（4）：425-429.

[30] CI?EK OF，BAYRAM NA，AYHAN H，et al.Assessment of the relationship between aortic stiffness and left ventricular functions with echocardiography in patients with Sj?gren's syndrome[J].Int J Rheum Dis，2014，17（6）：658-663.

[31] YU B，SLADOJEVIC N，BLAIR JE，et al.Targeting Rho-associated coiled-coil forming protein kinase （ROCK）in cardiovascular fibrosis and stiffening[J].Expert Opin Ther Targets，2020，24（1）：47-62.

[32] SUTHAHAR N，MEIJERS WC，SILLJé HHW，et al.From Inflammation to Fibrosis-Molecular and Cellular Mechanisms of Myocardial Tissue Remodelling and Perspectives on Differential Treatment Opportu-nities[J].Curr Heart Fail Rep，2017，14（4）：235-250.

[33] YAMASAKI Y，SUZUKI K，KAMIJIMA R，et al.Combined disease with pulmonary arterial hypertension and pulmonary venous hypertension revealed after treatment of heart failure with preserved ejection fraction in a case with primary Sj?gren syndrome[J].Mod Rheumatol，2018，28（1）：193-196.

[34] AHMAD F，SADIQ MA，CHEE KH，et al.Atrial septal defect coexistent with Sj?gren's syndrome[J].J Coll Physicians Surg Pak，2014，24（6）：441-443.

[35] ZHAO L，F(xiàn)U Z.Roles of Host Immunity in Viral Myocarditis and Dilated Cardiomyopathy[J].J Immunol Res，2018，204（7）：5301548.

[36] COMARMOND C，CACOUB P.Myocarditis in auto-immune or auto-inflammatory diseases[J].Autoimmun Rev，2017，16（8）：811-816.

[37] YOSHIOKA K，TEGOSHI H，YOSHIDA T，et al.Myocarditis and primary Sj?gren's syndrome[J].Lancet，1999，354（9194）：1996.

[38] WATANABE T，TAKAHASHI Y，HIRABAYASHI K，et al.Acute fulminant myocarditis in a patient with primary Sj?gren's syndrome[J].Scand J Rheumatol，2019，48（2）：164-165.

[39] BELTAI A，BARNETCHE T，DAIEN C，et al.Cardiovascular morbidity and mortality in primary Sjgren syndrome：a systematic review and meta-analysis[J].Arthritis Care Res，2020，72（1）：131-139.

[40] BARTOLONI E，BALDINI C，DE VITA S，et al.Interplay of anti-SSA/SSB status and hypertension in determining cardiovascular risk in primary Sjgren's syndrome[J].J Intern Med，2020，287（2）：214-215.

收稿日期：2021-09-28;修回日期：2021-11-12