郭文佩，刁建煒，王占奎

【關(guān)鍵詞】 腸白塞病;闌尾炎;外瘺;誤診;醫(yī)案

白塞?。˙ehcet's disease，BD）是1937年被土耳其醫(yī)生最先報(bào)道的一種累及血管、關(guān)節(jié)、胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿生殖、肺和心臟的多系統(tǒng)免疫介導(dǎo)的炎癥性疾病，其特征是復(fù)發(fā)性的口腔潰瘍、葡萄膜炎及生殖器潰瘍[1]。累及腸道者被稱(chēng)為腸白塞?。╥ntestinal Behcet's disease，IBD），類(lèi)似炎癥性腸病的肉眼和組織病理炎癥改變，容易誤診為闌尾炎或炎性腸病。近期，筆者科室診治1例IBD患者，因被誤診為闌尾炎而造成術(shù)后外瘺，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，33歲，2020年9月4日初診。以發(fā)現(xiàn)腹部包塊2個(gè)月余，破潰1個(gè)月為主訴?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下腹硬結(jié)，約黃豆大小，無(wú)紅腫、壓痛，硬結(jié)逐漸增大形成腹部包塊，大小約10 cm×8 cm，伴腹痛腹脹，偶有惡心、嘔吐，服用中藥治療（具體不詳）。近3周出現(xiàn)間斷性發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5 ℃，服用布洛芬可退熱;近1周出現(xiàn)腹瀉，黃色稀便，無(wú)里急后重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院腹部CT示腹壁切口疝，主要給予對(duì)癥處理，建議至上級(jí)醫(yī)院診療。本院疝與腹壁外科考慮為腹壁疝，闌尾炎術(shù)后引起的外瘺破潰。追問(wèn)1年前闌尾炎手術(shù)時(shí)外科醫(yī)生曾于盲腸口看到1處潰瘍部位，經(jīng)家屬同意予以切除。入院后完善相關(guān)輔助檢查，胃鏡示：①霉菌性食管炎？②慢性非萎縮性胃炎。腸鏡結(jié)果示：盲腸見(jiàn)3.0 cm×4.0 cm潰瘍。請(qǐng)免疫科會(huì)診，追問(wèn)病史患者反復(fù)口腔潰瘍5年，每年3次以上，有過(guò)外陰潰瘍，小腿皮膚出現(xiàn)過(guò)多個(gè)潰瘍性損害，背部癤腫。查體：下唇花生米大小深潰瘍，小腿多發(fā)皮膚破潰后瘢痕，陰囊正中潰瘍愈合后瘢痕。診斷為白塞病。轉(zhuǎn)入我科后，完善相關(guān)檢查，給予激素、環(huán)磷酰胺（累計(jì)0.4 g）、沙利度胺片、人免疫球蛋白、阿達(dá)木單抗等治療，好轉(zhuǎn)后出院。

10 d后患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.5 ℃，伴右下腹皮膚針刺感，未行特殊處理，1 d后體溫自行恢復(fù)正常，發(fā)現(xiàn)右下腹部新發(fā)1處圓形破潰口，內(nèi)可見(jiàn)排泄物流出，后再次入院，繼續(xù)保守治療，予醋酸潑尼松片35 mg;沙利度胺片50 mg，每晚1次;予靜脈滴注環(huán)磷酰胺0.4 g，皮下注射阿達(dá)木單抗40 mg，每2周1次。再次出院2個(gè)月后復(fù)查創(chuàng)口減小，愈合良好。

2 討 論

2.1 臨床特點(diǎn) IBD常見(jiàn)于男性，發(fā)病率為10%～50%[2]，并具有一系列不同的臨床過(guò)程和癥狀，典型的表現(xiàn)為回盲部 > 1 cm的圓形/橢圓形的深部潰瘍。LEE等[3]一項(xiàng)對(duì)94例IBD患者的研究證實(shí)，96%的患者累及回腸末端、回盲瓣或盲腸，局限性單一潰瘍（67%）和局限性多發(fā)性潰瘍（27%）是最常見(jiàn)的分布模式，多節(jié)段和彌漫性結(jié)腸受累很少見(jiàn)（6%）。85%的患者潰瘍 > 6個(gè)（單發(fā)潰瘍占67%，2～5個(gè)潰瘍占18%），潰瘍較大，平均直徑2.9 cm（ > 1 cm者占76%），圓形/橢圓形最常見(jiàn)（77%）;其次是不規(guī)則地圖樣潰瘍（22%），較之淺表潰瘍（38%）腸深部潰瘍更為常見(jiàn)（62%）。罕見(jiàn)并發(fā)癥包括狹窄、膿腫形成、瘺管和穿孔。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，穿孔、瘺管、狹窄和膿腫的發(fā)生率分別為12.7%、7.6%、7.2%和3.3%[4]。

一項(xiàng)報(bào)道了22例繼發(fā)于IBD的穿孔患者[5]，穿孔均發(fā)生在回腸末端、回盲區(qū)或升結(jié)腸。穿孔危險(xiǎn)因素包括確診時(shí)年齡 < 25歲、剖腹手術(shù)史和結(jié)腸鏡檢查出現(xiàn)火山狀潰瘍[6]。本文報(bào)道了1例30歲男性腸白塞病患者，盲腸見(jiàn)3.0 cm×4.0 cm潰瘍，并有反復(fù)的口腔潰瘍、外陰潰瘍史。

2.2 診斷及鑒別診斷

2.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 由于IBD的罕見(jiàn)和病因不明，目前尚無(wú)可靠診斷方法。CHEON等[7]認(rèn)為，如果患者同時(shí)有腸道潰瘍和臨床表現(xiàn)，且符合白塞病國(guó)際研究小組或日本白塞病研究委員會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8-9]，則診斷為IBD。2020年日本發(fā)表了一篇IBD循證診斷和臨床實(shí)踐指南[10]，詳細(xì)描述了IBD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括在內(nèi)鏡或X線(xiàn)成像下，回盲部可見(jiàn)典型的火山狀潰瘍，呈圓形或半圓形，并根據(jù)BD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，滿(mǎn)足完全型或不完全型BD的條件，根據(jù)臨床表現(xiàn)排除急性闌尾炎和感染性腸炎。

2.2.2 鑒別診斷 IBD和闌尾炎僅靠腹痛腹脹等臨床特征及炎性指標(biāo)難以分辨。闌尾炎是最常見(jiàn)的腹部外科急癥，通常為闌尾管腔堵塞或伴細(xì)菌感染造成的闌尾炎性改變，20～30歲多見(jiàn)，常見(jiàn)于男性。腹痛是其最常見(jiàn)的特征，一般見(jiàn)于右下腹，當(dāng)闌尾處出現(xiàn)膿腫時(shí)，可出現(xiàn)腹部包塊壓痛。相似的是，IBD也常出現(xiàn)位于右下腹、上腹或臍周部位的腹痛。紅細(xì)胞沉降率和C反應(yīng)蛋白是體內(nèi)炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)，常在闌尾炎的情況下升高，同樣，IBD中也會(huì)出現(xiàn)兩者升高。許多文獻(xiàn)皆報(bào)道過(guò)IBD誤診為闌尾炎。最早在1990年，何振敏[11]報(bào)道了1例BD誤診為闌尾炎，患者闌尾炎術(shù)后右下腹壓痛，用青霉素治療無(wú)效，后反復(fù)詢(xún)問(wèn)病史確診為BD，與本例相同。其誤診原因也是由于忽視了已出現(xiàn)的口腔、陰囊潰瘍和皮膚針刺反應(yīng)，只注重發(fā)熱和右下腹痛等突出癥狀。2010年王維斌等[12]報(bào)道了7例誤診為闌尾炎的IBD;2011年崔偉等[13]報(bào)道了1例IBD因激素停藥致急性發(fā)作誤診為闌尾炎的患者。直到2015年，汪湃[14]總結(jié)了誤診為闌尾炎的BD患者的臨床特征：①男性IBD患者可能更易出現(xiàn)闌尾炎樣表現(xiàn)，其病變基礎(chǔ)以回盲部潰瘍?yōu)橹?。②糖皮質(zhì)激素治療的缺失或不規(guī)范使用可能是BD出現(xiàn)闌尾炎樣表現(xiàn)的一個(gè)危險(xiǎn)因素。③有些患者術(shù)后效果不佳，甚至出現(xiàn)吻合口潰瘍、腸道梗阻、腸瘺等并發(fā)癥。本例男性患者滿(mǎn)足了以上條件，即開(kāi)始出現(xiàn)闌尾炎表現(xiàn)。盡管手術(shù)時(shí)看到回盲部潰瘍，未引起重視，未行糖皮質(zhì)激素治療，術(shù)后出現(xiàn)腸瘺并被誤診闌尾術(shù)后產(chǎn)生的外瘺。

此外，BD與克羅恩?。–D）、腸結(jié)核同樣難以鑒別。與BD的火山狀潰瘍不同，內(nèi)鏡檢查CD常出現(xiàn)不連續(xù)分布、口瘡和鵝卵石樣外觀(guān)的縱向潰瘍，局灶性隱匿炎和上皮樣肉芽腫[15]。然而，在沒(méi)有這些典型病變的情況下，僅憑內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)可能很難區(qū)分腸道BD和CD，因此，還必須考慮全身癥狀和其他臨床/實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)，CD主要出現(xiàn)腹痛、腹瀉、直腸出血、惡心、嘔吐、體質(zhì)量減輕和發(fā)熱等臨床特征，而不常有BD的口腔和生殖器潰瘍、關(guān)節(jié)和神經(jīng)受累。②腸結(jié)核的內(nèi)鏡圖像常表現(xiàn)為環(huán)形潰瘍和變色的瘢痕區(qū)域，但可能也會(huì)有不同的表現(xiàn)。因此，可以用胸部X線(xiàn)或胸部計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、干擾素-γ釋放試驗(yàn)（T-Spot）和曼圖試驗(yàn)（Mantoux Test）等進(jìn)行鑒別診斷。gzslib202204011547

2.3 治療方法 IBD的標(biāo)準(zhǔn)化治療方法尚未建立，但日本臨床醫(yī)生的共識(shí)聲明將治療分為“標(biāo)準(zhǔn)”治療方案和“試驗(yàn)”治療方案[16]。標(biāo)準(zhǔn)治療包括5-氨基水楊酸（5-ASA）、皮質(zhì)類(lèi)固醇、免疫調(diào)節(jié)劑、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、全腸外營(yíng)養(yǎng)和手術(shù)治療。試驗(yàn)療法包括英夫利昔單抗、秋水仙堿、沙利度胺、抗生素、干擾素或聯(lián)合療法，乙醇噴霧內(nèi)鏡療法，白細(xì)胞分離。

目前，抗腫瘤壞死因子-α作為潛在的治療策略正在被評(píng)估中，其有效性的證據(jù)也正在積累[16]。腫瘤壞死因子抑制劑在日本首次被批準(zhǔn)用于IBD的治療，并已被用作標(biāo)準(zhǔn)治療[9]。一項(xiàng)日本的研究表明，在20例接受阿達(dá)木單抗治療的IBD患者中，45%的患者在治療24周時(shí)胃腸道癥狀和內(nèi)鏡評(píng)估評(píng)分為1或更低，而60%的患者在52周時(shí)評(píng)分也≤1;20%的患者在24周和52周獲得完全緩解[17]。單克隆抗體治療對(duì)于改善臨床癥狀和內(nèi)鏡下檢測(cè)到的IBD患者病變的黏膜炎癥是非常有用的，且對(duì)于復(fù)發(fā)患者重新應(yīng)用仍有效。對(duì)于抗腫瘤壞死因子-α的長(zhǎng)期療效和安全性，一項(xiàng)三期臨床試驗(yàn)得出結(jié)論：治療52周和100周時(shí)，阿達(dá)木單抗組分別有60.0%和40.0%的患者有明顯好轉(zhuǎn);15例腸道患者中，阿達(dá)木單抗組的完全緩解率分別為20.0%和15.0%。第100周的不良事件發(fā)生率與第52周的發(fā)生率相當(dāng)。在此研究中，沒(méi)有患者出現(xiàn)需要終止阿達(dá)木單抗或英夫利昔單抗治療的嚴(yán)重不良事件[18]，但抗腫瘤壞死因子-α的長(zhǎng)期療效和安全性有待進(jìn)一步研究。手術(shù)治療只有在內(nèi)科保守治療無(wú)效時(shí)才考慮;但手術(shù)的復(fù)發(fā)率為50%[19]，且復(fù)發(fā)與手術(shù)方式及原發(fā)部位無(wú)關(guān)，故選擇手術(shù)時(shí)應(yīng)慎重。

本例患者應(yīng)用類(lèi)固醇、沙利度胺、環(huán)磷酰胺聯(lián)合阿達(dá)木單抗治療療效顯著，創(chuàng)口逐漸愈合。

2.4 誤診原因分析 本例IBD引起的腹部包塊伴破潰最初被誤診為闌尾炎術(shù)后外瘺，腹部CT示腹壁切口疝，甚至于1年前闌尾炎手術(shù)時(shí)外科醫(yī)生曾于盲腸口看到1處潰瘍部位，經(jīng)家屬同意后予以切除，而未引起足夠的重視，思考回盲部產(chǎn)生潰瘍的其他原因，誤診的主要原因?yàn)榕R床及影像醫(yī)師皆對(duì)本病了解不足，也未詳細(xì)追問(wèn)患者病史，忽略了患者反復(fù)口腔潰瘍及生殖器潰瘍的典型特征。且闌尾炎切除術(shù)后并發(fā)癥較多，發(fā)生率為10%～20%[11]，腸外瘺易于發(fā)生;因患者未能在早期接受免疫治療，直接將潰瘍部分切除，病情遷延不愈，腹部包塊形成后破裂形成外瘺。

2.5 防范措施 臨床醫(yī)師應(yīng)多了解其他相關(guān)學(xué)科知識(shí)，仔細(xì)查體，全面分析病情，開(kāi)拓思維，了解其他學(xué)科的相關(guān)性疾病。相似的臨床特征使得IBD難以與其他炎癥腸病鑒別，所以需更多地了解IBD甚至BD的知識(shí)，并在治療過(guò)程中密切隨訪(fǎng)觀(guān)察或臨床干預(yù)以防病情惡化。

綜上所述，IBD是一種罕見(jiàn)的風(fēng)濕病，本例患者因初診時(shí)腹部包塊的破潰被誤診為闌尾炎術(shù)后的外瘺，造成病情遷延不愈，這提示外科醫(yī)生做手術(shù)時(shí)遇到原因不明的潰瘍應(yīng)積極思考潰瘍的原因，而不是切掉即解決問(wèn)題;臨床各科醫(yī)生也要詳細(xì)全面查體，積極查閱資料，警惕其他疾病可能;同時(shí)要加強(qiáng)各科室間的合作、交流，拓寬臨床思維，以減少誤診、漏診。

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